血液透析患者動靜脈內瘺失功的危險因素與防治護理維持性血液透析（MHD）是終末期腎病患者主要的治療手段。有效的血管通路是進行血液透析的先決條件。目前通過自體動靜脈內瘺方式建立血管通路的患者多達80%以上，但臨床上常常因各種原因導致內瘺閉塞而失去功能，致透析無法正常進行。研究顯示,自體AVF的兩年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[1]，臨床中有20%的血液透析患者是由于血管通路問題入院的。一旦動靜脈內瘺失功，不僅給患者造成生理上的痛苦、加重患者的心理負擔，更是對患者的心理造成巨大的影響，袁莉等研究表明失功組抑郁評分顯著大于通暢組，2組患者抑郁程度存在顯著差別(P=0．008)。因此及早識別內瘺失功的危險因素，做到有效預防與護理是每個透析護士的責任。本文就內瘺失功的危險因素及防治護理做如下綜述。1動靜脈內瘺失功的定義和診斷標準1.1動靜脈內瘺失功的定義[3]：動靜脈內瘺失功是指由瘺靜脈血栓形成、瘺管狹窄和閉塞等原因引起的內瘺血流量降低以致無法進行正常的血液透析。1.2動靜脈內瘺失功的標準[4]內瘺處搏動減弱或消失；聽診內瘺雜音消失；超聲檢查顯示血流中斷，有內瘺血栓形成；透析時血流量<150ml／min；超聲證實為吻合口或其附近頭靜脈、貴要靜脈狹窄。出現上述任一即判斷內瘺失功。2動靜脈內瘺失功的危險因素2.1AVF的動脈端鈣化近期有研究發現，血管鈣化可以顯著增加MHD患者AVF成形術后1年內AVF失功的概率，也是AVF失功的獨立危險因素，。Jankovic等對90例行AVF的MHD患者進行了5年隨訪，發現中到重度的血管鈣化與AVF失功具有密切關系。2.2鈣磷代謝紊亂異常升高的鈣磷可刺激平滑肌細胞增殖，加劇血管鈣化防御，引起動脈血管的硬化度升高，加速血管鈣化，一項長達5年的隨訪研究證實鈣磷代謝紊亂繼而發生的血管鈣化是AVF遠期失功的獨立危險因素。對內瘺失功后行球囊擴張術德患者，高鈣磷代謝可增加術后再次失功的概率[8]。2.3糖尿病腎病研究發現，糖尿病腎病是內瘺失功的獨立危險因素。羅杰，張云芳等對50例內瘺栓塞的患者與98例內瘺正常的患者進行回顧性研究分析發現，，栓塞組中糖尿病腎病者占28%，而對照組中占13.27%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），說明糖尿病腎病患者發生內瘺栓塞的風險更高，糖尿病腎病是內瘺栓塞的獨立危險因素。Siddiqui等進行文獻薈萃分析發現，糖尿病是影響內瘺成熟和內瘺栓塞的主要因素，主要歸因于：①糖尿病患者存在血管內皮細胞功能障礙，使血管擴張物質和血管收縮物質之間不平衡，導致一氧化氮減少，血小板聚集增加，抗凝功能下降。②細胞外基質沉積增加，參與了血栓形成。③糖尿病患者常有動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化會分裂血管內皮，使血小板聚集在內皮細胞并開始凝血。這些因素都在內瘺失功過程中發揮了作用。2.4低血壓有研究認為，低血壓是動靜脈內瘺血栓形成的主要原因，主要由于低血壓（尤其是收縮壓降低）可以導致患者內瘺處血流量不足，加上血管的反復抽動，使組織因子釋放增多，激活外源性凝血系統，引起血小板粘附與聚集，最終導致血栓形成2.5各種原因導致的內瘺狹窄因糖尿病、高血壓等疾病引起的尿毒癥患者血管自身條件差,存在血管硬化、外周血管病變、內皮細胞功能氧化損傷,很容易造成AVF狹窄[12]。手術操作中血管的選擇、手術切口位置、血管縫合技術、反復碰觸血管內膜引起內膜損傷等也會影響AVF的成熟而使管腔狹窄。年齡、性別、吸煙、血壓等也是AVF狹窄的因素,如女性較男性的血管直徑小,AVF不易成熟。過早使用AVF,血管重構不成熟,也易造成AVF狹窄。炎癥反應、氧化應激等可造成內膜增生，進一步導致血管通路功能不良。2.6使用及護理不當葉蔚蔚，雷文輝等研究顯示，穿刺失敗、包扎過緊、透析后壓迫止血時間大于30min，超濾率和收縮壓降低也是動靜脈內瘺血栓形成的獨立危險因子（P≦0.05）。多次穿刺導致的血管內皮損傷，可以使組織因子釋放增多，激活外源性凝血系統，血管內皮破裂導致膠原暴露，引起血小板黏附與聚集，一旦血小板栓子形成，就很容易形成血栓。包扎過緊、透析后壓迫止血時間>30min可使內瘺局部血流速度減慢或淤滯，導致壓迫部位組織缺氧、酸中毒及內皮細胞的損傷，促使血小板的粘附、聚集和血栓形成。3內瘺失功的治療3.1局部藥物溶栓治療在血栓形成發生發展病程中，新鮮血栓通常在形成2～3天后開始機化，至10～12天完成機化。對于動靜脈內瘺血栓形成后24h以內(尤其12h以內)的患者，可行局部藥物溶栓治療。有局部直接溶栓法及導管溶栓法。導管溶栓法溶栓因導管側孔增加了藥物與血栓之間的接觸面積，局部維持較高的藥物濃度，可提高溶栓效果，減少所需溶栓藥物的劑量、溶栓時間及出血等并發癥的發生。3.2皮球囊擴張成形術1989年Schwab率先提出使用PTA治療AVF狹窄，隨著介入技術的不斷提高，其在臨床得到廣泛應用。PTA治療與外科手術相比，具有創傷小、方便快捷、可重復性強、成功率高等優點.3.3外科手術治療對于血栓形成時間較長、機化明顯而溶栓效果較差或內瘺狹窄行PTA效果較差者，可用切開取栓或Forgarty導管取栓使內瘺再通。對于經溶栓、PTA及取栓均無法成功者，可考慮外科手術行瘺管重建，保證患者順利透析。4內瘺失功的預防及護理4.1術前干預，提高內瘺手術成功率羅秀梅等在常規術前準備的基礎上運用中藥浸泡加外敷干預2周，結果顯示，觀察組能明顯提高血管內徑，增加血流量，差異有統計學意義(P<0．05)。有報道認為，術前動脈血流量會影響內瘺預后，術前橈動脈血流量達到20ml／min，術后內瘺血流量即可超過200ml／mi。術前常規干預措施為：(1)抓握握力器訓練2周。(2)監測血壓，避免血壓異常。(3)糾正貧血和低蛋白血癥，減輕水腫，預防感染。4.2促進內瘺成熟動靜脈內瘺的成熟需要4-8周的成熟時間，如過早使用，靜脈的血管壁薄，穿刺易引起血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，影響內瘺的發育和成熟。嚴禁使用未成熟內瘺，以免導致內瘺失功，縮短內瘺使用時間。謝燕冰等[18]報道在建瘺手術后4d一5d，傷口愈合良好及無滲血、感染的情況下進行“健瘺操”可促進內瘺的成熟和延長使用時間。此外，可在術后采用紅外線照射建瘺側肢體等方法促使內瘺盡快成熟。朱高峰等研究報道采用生姜煎水濕熱敷可促進內瘺成熟。小結：自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，內瘺功能的好壞直接影響透析的效果，低血壓、糖尿病腎病、內瘺使用護理不當，壓迫時間大于30min等是主要的原因，其引起內瘺失功的主要機理是內瘺血栓的形成。因此護理人員應加強掌握嫻熟的穿刺技術，避免穿刺失敗造成血管損傷，同時加強透析中的監測，控制超濾量，積極預防透析中低血壓的發生，做好內瘺的常規護理與知識宣教，讓患者充分認識內瘺自我保護的重要性，做好內瘺功能的自我監測。積極控制血壓、血糖、血脂，積極排除內瘺閉塞或狹窄的原因，延長內瘺使用壽命。【參考文獻】[1]KazemzadehGH,ModagheghMHS,RavariHI,etal.PrimarypatencyrateofnativevAVfistula:longtermfollowup.IntIClinExpMed,2012,5(2):173-178.[2]袁莉，沈燕，丁文彬等.動靜脈內瘺失功對血液透析患者抑郁情況的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2016,20（23）：50-53[3]王玉柱，葉朝陽，金其莊．中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)[J]．中國血液凈化，2014，13(8)：549—558．[4]盧艷艷，林如雅，范倩倩等.血管通路壓力監測與分析在預測血液透析患者動靜脈內瘺狹窄中的應用研究[J].護理與康復，2017,16（2）：149-151.[5]ChoiSJ，YoonHE，KimYS，eta1．Pre—existingA