胸腹主動脈瘤（TAAA）手術及其麻醉管理一、簡述：【定義】在膈肌裂孔處主動脈直徑擴張超過50%，并且向胸腔或腹腔不同程度的延伸【病理生理】1.退行性變（80%）：結締組織病，基因異常（馬凡綜合征）2.慢性夾層【發病率】每100,000人中有5.9~16.3例，在胸主動脈瘤中比例＜10%二、分型【Crawford分型】I型：夾層累及全部胸降主動脈及部分腹主動脈。II型：夾層累及全部胸降主動脈及全部腹主動脈。III型：夾層累及遠端胸降主動脈及全部腹主動脈。IV型：夾層累及隔肌以下全部腹主動脈。其中Ⅰ、Ⅱ型由于涉及多種器官和組織而有著最高的致死率及致殘率。三、術前評估1、【心臟】1.1圍術期心臟并發癥較高（10~15%）1.230%患者有冠心病1.3ECG、stressECHO、心導管常規使用1.4嚴重冠心病術前要做介入冠脈重建1.5圍術期繼續服用他汀類和β受體阻滯劑2、【呼吸】2.1呼吸系統并發癥在TAAA術后并發癥中占據主要地位2.2術前胸片、血氣分析2.3術前CT評估有無氣管壓迫扭曲及其程度，以選擇合適的雙腔管或支氣管阻塞器2.4有無器官軟化2.5嚴重肺疾病患者使用氣管擴張療法2.6戒煙須大于8周3、【腎臟】3.1腎功能不全仍然是TAAA修復術后常見并發癥3.2術前主要評估患者基礎腎功能、肌酐、血尿素氮及肌酐清除率3.3高危患者應注意調整患者藥物劑量，從而使對腎功能的影響最小4、【胃腸道】4.1瘤體累及到腸系膜上、下動脈可引起臟器缺血4.2胃排空延遲、腸梗阻、腹部膨隆和腹痛4.3若血氣分析提示代謝性酸中毒，提示腸、肝、腎或下肢缺血，進一步提示預后不良5、【血液】5.1術前評估PT/PTT，PLT計數及Hb水平5.2根據ACC/AHA指南管理抗凝藥物5.3擇期手術應在術前全面評估凝血功能：PT/PTT，INR，TEG及纖維蛋白水平，旨在術前糾正凝血和血小板減少的問題四、麻醉方案1、誘導和監護1.1標準監護+腦氧1.2咪達唑侖和/或芬太尼術前用藥1.3建議穿右側橈動脈1.4控制血流動力學（艾司洛爾，硝甘，阿片類）1.5依托咪酯，羅庫溴銨，芬太尼，吸入維持，若監測MEP則采用全靜脈維持2、氣道和靜脈通路2.1首選左側雙腔管2.2瘤體較大扭曲氣管可選右側雙腔管或Blocker2.3氣道建立好后再開放額外的靜脈2.4“double-stick”technique（同一靜脈兩根導管，推薦右側頸內靜脈）2.5放置肺動脈導管（CVP,混合靜脈血氧飽和度）2.6鑒于TEE的優勢，也可以使用2.7CSF引流（L2-3，可在麻醉后實施，向右側固定）3、輔助監測&輔助用藥3.1監測鼻咽溫度和膀胱溫度，目標溫度32~34℃3.2抗生素（頭孢吡肟，萬古霉素）3.3開始主動脈阻斷或左心轉流前使用肝素（1mg/kg）3.4抗纖溶：氨甲環酸或氨基己酸五、器官保護策略1、【肺】1.1外科創傷，分離膈肌，大的液體轉移，使用血制品以及損傷喉返神經或膈神經是術后肺部并發癥的主要原因1.2輕柔的肺部操作，組織處理以及識別喉返神經，膈神經2、【主動脈阻斷/開放】2.1腹腔上阻斷較腎下阻斷對血流動力學影響大2.2通過使用硝酸甘油，硝普鈉，鈣離子拮抗劑和左心轉流放血來控制高血壓2.3保持外周高的MAP(70-90mmHg)2.4開放前，Trendelenburg體位，容量，升壓藥物及糾正內環境3、【體外循環策略】-減少肢體末端缺血3.1被動主動脈分流，部分CPB和左心轉流3.2左心轉流可顯著降低截癱的發生率，尤其是對于II型胸腹主動脈瘤修補，左心轉流能夠給予外科更多的吻合時間4、【腎臟和內臟器官保護】4.1瘤體切開后，左心轉流選擇性灌注內臟血管和腸系膜上動脈4.2持續或單次使用碳酸氫鈉糾酸4.3冷晶體液（乳酸林格氏液復合甘露醇(12.5g/L)），甲強龍(125mg/L)冷卻至4℃，腎臟目標溫度為15℃4.4腎臟血管吻合開放后使用靛紅(40mg)和速尿(20mg)5、神經保護5.1術前CTA檢查確定根大動脈的解剖位置5.2盡管實施了CSF引流和壓力監測，胸段根動脈的重建，監測MEP以及低溫策略，術后截癱的發生率仍然很高，分別為II型:6.2%，I型:3.3%，III型:2.6%5.3脊髓灌注壓SCPP=MAP-CSFP5.4腦脊液壓力監測，在右心房水平調零，腦脊液壓力<15mmHg,10-15mL/h.若神經功能惡化可間斷增加至20mL/h，術后保留72h5.5MEP監測指導階段根動脈重建或增加遠端灌注壓6、出血，內環境和凝血病6.1大量失血,大量晶體膠體液的輸注導致凝血病6.2術前測定Hb,TEG的基礎值,Cell-saver快速回輸6.3非體外循環時血紅蛋白＜7.5g/dl，或體外循環時＜7.0g/dl為輸注紅細胞的指征；對血小板計數＜102×103/μL，和或血栓彈力圖中MA值＜48者及時輸注成分血小板；對INR＞1.6和或PTT＞57s者輸注新鮮冷凍血漿；對纖維蛋白原＜144mg/dl者輸注冷凝蛋白質。7、手術尾聲7.1盡快中和肝素7.2評估腎功能7.3更換雙腔管（氣道水腫等原因可在ICU更換）7.4評估內環境，實施較淺的鎮靜六、術后措施患者在轉入ICU48至72小時內須時刻提高警惕關注患者情況。心：MAP須維持在80~90mmHg，可使用β阻滯劑肺：換管，拔管前肺復張，必要時行氣管造口腎臟：尿量及生化指標監測，必要時行透析胃腸道：放置必要的營養輸注管道。若CTA證實腸系膜