分析性流行病學分析回顧性隊列研究目錄Contents病例對照研究在完成描述性流行病學分析后，存在以下情況的，應當繼續進行分析性流行病學研究。描述性流行病學分析未得到食品衛生學調查和實驗室檢驗結果支持的；描述性流行病學分析無法判斷可疑餐次和可疑食品的；事故尚未得到有效控制或可能有再次發生風險的；調查組認為有繼續調查必要的。分析性流行病學驗證假設回顧性隊列研究病例-對照研究考慮因果關聯性01回顧性隊列研究回顧性隊列研究設計計算暴露組與未暴露組的罹患率，比較二者差異是否存在統計學意義01回顧性隊列研究什么時候適合回顧性隊列研究回顧性隊列研究通常使用于小范圍、確定人群中疾病暴發的調查以所有暴露人群作為研究對象01回顧性隊列研究調查方法根據初步判斷的結果，設計可疑餐次或可疑食品的調查問卷，采用一致的調查方式對所有研究對象進行個案調查，收集發病情況、進食可疑食品或可疑餐次中所有食品的信息以及各種食品的進食量。01隊列研究:從暴露組和未暴率組出發，比較兩組發病率，計算RR值（相對危險度）回顧性隊列研究發病未發病總數暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d01回顧性隊列研究計算暴露組罹患率：a/(a+b)計算未暴露組罹患率：c/(c+d)比較兩個罹患率，RR值判斷RR值與1是否有統計學差異發病未發病總數暴露8020100未暴露1040509060150RR=4（95%CI=2.8-7）01回顧性隊列研究RR值的95%可信區間是否包括1包含1，說明暴露與發病無統計學關聯不包含1，說明暴露與發病有統計學關聯

RR=4.0（95%CI:2.8-7）卡方檢驗，計算卡方值和相應的p值p<0.05，說明OR值與1有統計學差異P>0.05，說明OR值與1無統計學差異RR值是否有統計學意義的判斷02病例對照研究病例對照研究設計計算病例組暴露與未暴露組之比與對照組暴露與未暴露組之比02病例對照研究什么時候適合病例對照研究開放人群中確定人群，但數量較大時病例罕見，罹患率低02病例對照研究（1）調查對象選取病例組和對照組作為研究對象。病例組應盡可能選擇確診病例或可能病例。病例人數較少（<50例）時可選擇全部病例，人數較多時，可隨機抽取50~100例。對照組應來自病例所在人群，通常選擇同餐者、同班級、同家庭等未發病的健康人群作對照，人數應不少于病例組人數。病例組和對照組的人數比例最多不超過1:4。02病例對照研究（2）調查方法根據初步判斷的結果，設計可疑餐次或可疑食品的調查問卷。（3）計算OR值按餐次或食品品種，計算病例組進食和未進食之比與對照組進食和未進食之比的比值（OR）及95%可信區間（CI）,如OR>1且95%CI不包含1時，可認為該餐次或食品與發病的關聯性具有統計學意義。02病例對照研究病例的選擇原則：有代表性，能代表該病的病人全體例：某大學發生食物中毒，300名病例，可以隨機選擇100名調查選擇特異性強的病例（確診病例或可能病例）

-減少錯誤分類

對于持續時間較長的暴發，盡量選擇新病例：回憶清晰，信息準確02病例對照研究對照的選擇原則：選擇對照的目的是用來估計源人群對研究因素的暴露情況對照來自并代表病例所在的源人群有暴露的可能性，而且暴露機會與病例均等除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似有發病的可能：比如未患過所研究的疾病02病例對照研究社區為基礎的人群鄰居朋友、同事和同學家庭成員醫院或門診其他疾病的患者幾種常用的對照來源回顧性隊列研究VS病例對照研究由因及果由果及因回顧性隊列研究病例對照回顧性隊列研究VS病例對照研究回顧性隊列研究病例對照研究適用情況小范圍、有限人群人群數量大時可隨機抽取一樣本開放人群：如大社區固定人群數量大時罹患率低分組方式暴露組與非暴露組病例組與對照組分析指標RR值OR值分析內容單因素、多因素、劑量反應單因素、多因素、劑量反應思考題就餐地點就餐未就餐罹患率（%）RRM-H95%CI病例總人數病例總人數就餐未就餐學生1食堂851321887學生2食堂105293167校周邊餐飲街83595184某大學腹瀉暴發可疑就餐地點分析結果請填寫上表，并解釋你的結果個案調查及描述性流行病學分析個案調查目錄Contents描述性流行病學01個案調查調查方式自填調查面訪調查電話調查調查要求使用統一問卷采取相同調查方式保證調查問卷的質量個案流行病學調查的方式01個案調查調查表的錄入、數據清洗ID姓名年齡性別發病日期和時間主要臨床特征實驗室檢測腹瀉嘔吐發熱厭食標本結果1MT34女10/05/22:00+-++未檢2TG45女11/05/08:00+-UK+未檢3SH23男11/05/05:00+-++糞便沙門氏菌4RF33女10/05/18:00血便+++糞便待定5PL23男11/05/12:00+--+糞便待定02描述性流行病學描述性分析資料整理收集臨床特征三間分布結果分析02描述性流行病學臨床特征癥狀/體征人數（n=125）比例（%）腹瀉10382腹痛6552發熱5141頭痛4838頭昏2923嘔吐2520惡心2117抽搐43.2

某起食品安全事故的臨床特征分析02描述性流行病學三間分布描述時間分布病例發病時間繪制流行曲線地區分布病例的居住/工作地址繪制圖散點圖面積地圖人群分布暴發涉及的不同人群的罹患率02描述性流行病學時間分布直方圖是流行曲線常用形式以發病時間作為橫軸（X軸）、發病人數作為縱軸（Y軸);橫軸的時間可選擇天、小時或分鐘，間隔要等距，一般選擇小于1/4疾病平均潛伏期；如潛伏期未知，可試用多種時間間隔繪制，選擇其中最適當的流行曲線；02描述性流行病學同一起暴發，X軸時間間隔不同表達的模式明顯不同時間分布02描述性流行病學時間分布02描述性流行病學食源性疾病暴發事件常見的暴露模式同源點源持續源間歇源增殖模式混合模式時間分布02描述性流行病學食源性疾病暴發事件常見的暴露模式——點源暴露時間分布02描述性流行病學食源性疾病暴發事件常見的暴露模式——點源暴露病原已知，可根據疾病的潛伏期推測可能暴露時間時間分布02描述性流行病學病原未知，可采用WHO推薦方法估計可能暴露時間。食源性疾病暴發事件常見的暴露模式——點源暴露時間分布02描述性流行病學幾種典型的流行曲線時間分布02描述性流行病學地圖是最好的描述和解釋疾病地點分布特征的方式常用：標點地圖和面積地圖繪制要求需要刻度（比例尺）標記方向地區分布02描述性流行病學標點地圖某村抗凝血類殺鼠劑中毒的6戶家庭分布圖地區分布02描述性流行病學面積地圖2011年德國腸出血性大腸桿菌O104:H4暴發中溶血性尿毒綜合征（HUS）病例的地區分布圖地區分布02描述性流行病學某起食品安全事故病例的年齡分布人群分布02描述性流行病學描述性流行病學結果分析小結個案調查三間分布描述性流行病學結果分析思考題嘗試自己動手繪制流行曲線核實診斷、制定病例定義及病例搜索核實診斷目錄Contents病例定義病例搜索01核實診斷調查組到達現場應核實發病情況、訪談患者、采集患者標本和食物樣品等核實發病情況開展病例訪談采集樣本02病例定義病例定義要簡潔，具有可操作性一個統一的標準是確定被調查對象是否納入病例的依據是統計發病人數的流行病學工具不同于臨床診斷標準02病例定義的構成流行病學標準時間：指示病例發病前1-2個疾病最長潛伏期地點：根據病例出現的地區范圍人群：病例所在地區的人群范圍臨床診斷標準臨床癥狀和體征臨床輔助檢查結果特異性藥物治療效果致病因子檢測結果什么標本？什么方法？02病例定義的級別疑似病例可能病例確診病例02病例定義某中學沙門氏菌引起的胃腸炎暴發病例定義時間：10月16-20日地點：A中學人群：所有學生、教職員02病例定義已經明確的危險因素，可納入病例定義參加某起聚餐的村民出現嘔吐或腹瀉（≥3次/24小時）癥狀之一；1月5日參加廣西德保縣某村宴席的村民凡出現肌痛、畏寒、發熱、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀之一者。02病例定義需驗證的危險因素不要納入病例定義2010年“南京小龍蝦事件”調查回答的問題之一—進食小龍蝦與發病之間是否具有因果關聯性。病例定義—2010年5月以來，某市醫療機構住院患者—出現肌酸激酶、肌紅蛋白升高或診斷為“橫紋肌溶解綜合征”—有小龍蝦進食史者02病例定義病例定義中包含危險因素對調查的影響漏掉其他危險因素無法驗證進食小龍蝦與發病的關聯性進食過小龍蝦病例n=20對照n=25是2025否0003病例搜索僅報告少數病例通過病例搜索以確定—事件波及范圍—持續事件—嚴重程度—可能的原因病例搜索的重要性03病例搜索根據現場情況選擇適宜的病例搜索方法已知暴露人群病例均參加一次聚餐對聚餐人員全部調查局限某特定人群學校、工廠查閱缺課、校醫就診登記問卷全部調查社區病例某縣傷寒暴發醫療機構：查閱記錄訪談醫生詢問病例病例跨地區分布商業化食品（三鹿奶粉事故）媒體公告病原體獨特亞型、生化或PFGE小結核實診斷的步驟制定病例定義的要求根據不同場景采用病例搜索的方法思考題2012年5月12日凌晨3時，G省疾控中心接到X市疾控中心報告：該市一所大學自5月8日起，有100多名學生出現腹瀉癥狀。該學校學生與教職員工共2400多人。病例臨床表現主要包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐和發熱等，糞便性狀為黃色水樣便。血象檢查：WBC升高，中性粒細胞升高。M大學位于該市西面山坡頂部，坐西向東，占地面積53公頃，教師86人，學生2376人，有一個醫務室，醫師2人，護士1人。疾控機構調查人員到達現場，對疫情進行核實后，制定了病例定義：2012年5月8日以來，所有學生、餐飲從業人員和教職工中，出現腹瀉、腹痛，并伴惡心、嘔吐、發燒等，腹瀉次數大于3次。制定的病例定義是否恰當？當地疾控機構對醫院進行了主動搜索，并對醫院報告的大多數病例進行個案調查，經流調排查，確認M大學截止2012年5月15日下午5時，共發現腹瀉病例127例，罹患率為5.1%（127/2486），無死亡。病例搜索的方法是否合適？食品衛生學調查調查目的目錄Contents調查方法與內容案例分析01調查目的不同于日常監督檢查為驗證現場流行病學調查結果為查明事故原因、采取預防控制措施提供依據。應在發現可疑食品線索后盡早開展01區別現場流行病學調查初步認識暴發原因流行病學調查與衛生學調查衛生學調查能最后揭示暴發原因和確定原因食物、肇事場所、污染環境01調查目的衛生學調查：重構過去的事件02調查方法和內容調查中應回答的問題？存在什么問題？問題為什么會發生？現在應該做什么？02調查方法和內容訪談相關人員查閱相關記錄現場勘查樣本采集02調查方法和內容訪談相關人員訪談對象可疑食品生產經營單位負責人、加工訪談內容可疑食品的原料及配方、生產工藝，加工過程的操作情況及是否出現停水、停電、設備故障等異常情況，從業人員中是否有發熱、腹瀉、皮膚病或化膿性傷口等。02調查方法和內容查閱相關記錄食品進貨記錄可疑餐次的食譜或可疑食品的配方生產加工工藝流程圖生產車間平面布局圖生產加工過程關鍵環節時間溫度等記錄設備維修、清潔、消毒記錄食品加工人員的出勤記錄可疑食品銷售和分配記錄02調查方法和內容現場勘查原材料加工過程加工用水配方從業人員健康狀況成品儲存原材料02調查方法和內容樣本采集根據病例的臨床特征、可疑致病因子或可疑食品等線索，應盡早采集相關原料、半成品、成品及環境樣品。對懷疑存在生物性污染的，還應采集相關人員的生物標本。如未能采集到相關樣本，說明原因。02調查方法和內容常見采樣物品類別物品食品等樣品采樣器皿一次性塑料袋、帶蓋的無菌廣口瓶（100-1000ml）、采水樣的瓶、箔紙密蓋的金屬罐。生物樣本采樣器皿無菌糞便盒、血液采集管（抗凝、不抗凝）、1-2ml血清螺旋管、10-30ml無菌螺旋管、Cary—Blair運送培養基(適用于腸道樣本的保存運送)、Stuart運送培養基(適合于呼吸道樣本的保存運送)、2ml病毒保存液。采樣用滅菌和包裹的器械勺、匙、壓舌板、刀具、鑷子、鉗子、抹刀、鉆頭、金屬管（直徑1.25～2，長度30～60cm）、吸液管、剪刀、Moore拭子（供下水道、排水溝、管道等處采樣用，由120單位x棉紗條中間用雙股長線或金屬線系緊制成）、紗布消毒劑75%乙醇、酒精燈制冷劑袋裝制冷劑、可盛裝水或凍結物的厚實塑料袋或瓶子、裝冰用的厚實塑料袋防腐劑10%福爾馬林或10%聚乙烯醇食品溫度計探針式溫度計（-20～110℃），長13～20cm球式溫度計（-20～110℃）其他常用物品防水記號筆、膠帶、棉球、滅菌蛋白胨或緩沖液（5ml置于帶螺蓋的試管中）、電鉆（用于冷凍食物采樣）蒸餾水、隔熱箱或聚苯乙烯盒、標本運輸箱02調查方法和內容常見的樣品采集類型樣本來源可采集的標本和樣品類型從業人員糞便、肛拭子、咽拭子、皮膚化膿性病灶標本；可疑食品可疑食品剩余部分及同批次產品、半成品、原料；加工單位剩余的同批次食品，使用相同加工工具、同期制作的其他食品；使用相同原料制作的其他食品；食品制作環境加工設備、工用具、容器、餐飲具上的殘留物或物體表面涂抹樣品或沖洗液樣品；食品加工用水；其他由毒蕈、河豚等有毒動植物造成的中毒，要搜索廢棄食品進行形態鑒別；02調查方法和內容基于致病因子類別的重點調查初步推斷致病因子類型后，應針對生產加工環節有重點地開展食品衛生學調查環節致病因子致病微生物有毒化學物動植物毒素真菌毒素其他原料++++++++配方+++生產加工人員+++工用具、設備+++加工過程++++++成品保存條件++++03案例分析炒菜主要為兩口直徑約80厘米的大鐵鍋

?3月3日午餐使用一口鍋，為餐前加工炒制

?3月3日午餐油豆角加工量大

?油豆角受熱不均

03案例分析?食品的營養及包裝情況：是否存在氧氣

?食品儲存溫度、pH、水分活性

–室溫下時間長時間存放

?加工工藝是否適宜病原體增殖

–未加防腐劑

–腌制食品的食鹽濃度不夠高

–冷卻時間過長

–發酵過程不充分或過慢

增殖因素

03案例分析某公司職工食物中毒——雞腿加工過程03案例分析某村沙門污染菌豬頭肉粉條導致暴發03案例分析工藝改變

–加工溫度由原來的≥100℃改為70℃

?標簽說明注明需冷藏保存

–批發和零售環節沒有冷藏保存

?污染原因？

小結食品衛生學調查的目的掌握調查方法和常見的采樣類型思考題從上述涼拌菜制作過程的調查中，分析涼拌菜在哪個環節被污染？食源性疾病暴發事件處置流程——概述相關概念目錄Contents幾個關系法律依據事件處置01相關概念1.食源性疾病《食品安全法》(2015):指食品中致病因素進入人體引起的感染性、中毒性等疾病，包括食物中毒。

WHO：通過攝食方式進入人體內的各種致病因子引起的、通常具有感染或中毒性質的一類疾病。

2.食品安全事故《食品安全法》(2015):指食源性疾病、食品污染等源于食品，對人體健康有危害或者可能有危害的事故。

3.食物中毒《食品安全法》(2009,已廢止):指食用了被有毒有害物質污染的食品或者食用了含有毒有害物質的食品后出現的急性、亞急性疾病。《食物中毒事故處理辦法》(2000,已廢止):指食用了被生物性、化學性有毒有害物質污染的食品或者食用了含有毒有害物質的食品后出現的急性、亞急性食源性疾患。01相關概念4.食源性聚集性病例《食源性疾病監測報告工作規范（試行）》(2019):具有類似臨床表現，在時間或地點分布上具有關聯，且有可疑共同食品暴露史，發病可能與食品有關的食源性疾病病例。5.食源性疾病暴發《食源性疾病監測報告工作規范（試行）》(2019):出現2例及以上具有類似臨床表現的病例，經流行病學調查確認有共同食品暴露史，且發病與食品有關的食源性疾病事件。6.食源性疾病監測指有計劃地、連續地、系統地收集、分析和解釋食源性疾病在人群中發生及影響因素的相關信息，并及時將監測信息發送、反饋給相關機構和人員，用于疾病預防控制策略和措施的制定、調整和評價。02幾個關系02分級03法律依據《食品安全法》突出預防全程監管加大處罰社會共治03法律依據第一百零三條……事故單位和接收病人進行治療的單位應當及時向事故發生地縣級人民政府食品安全監督管理、衛生行政部門報告。

第一百零四條醫療機構發現其接收的病人屬于食源性疾病病人或者疑似病人的，應當按照規定及時將相關信息向所在地縣級人民政府衛生行政部門報告。縣級人民政府衛生行政部門認為與食品安全有關的，應當及時通報同級食品安全監督管理部門。第一百零五條……發生食品安全事故，縣級以上疾病預防控制機構應當對事故現場進行衛生處理，并對與事故有關的因素開展流行病學調查，有關部門應當予以協助。縣級以上疾病預防控制機構應當向同級食品安全監督管理、衛生行政部門提交流行病學調查報告。第五十七條…食品安全監督管理部門應當對事故單位封存的食品及原料、工具、設備、設施等予以保護，需要封存而事故單位尚未封存的應當直接封存或者責令事故單位立即封存，并通知疾病預防控制機構對與事故有關的因素開展流行病學調查。《食品安全法》《食品安全法實施條例》04事件處置現場流行病學就是流行病學在下列情況下的應用?突發：要解決的問題具有突發性，出乎預料?應急：必須盡快對問題做出正確反應?現場：必須親赴現場解決問題?限制：調查深度可能受限（必須及時地采取措施）現場流行病學04事件處置控制暴發的蔓延，防止將來出現類似的暴發

查明受污染的食物識別與宿主、病原體、環境相關的特異性的危險因素調查病原體污染、生長、存活、繁殖等影響因素開展風險評估強化食品安全策略食源性疾病暴發事件調查目的04事件處置現場流行病調查食品/環境衛生學調查標本的采集與檢驗食源性疾病暴發事件調查的主要內容04事件處置調查準備：人員（調查員、專家組），物資（調查物資）現場流行病學調查：核實診斷、制定病例定義、描述三間分布特征、形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設、分析流行病學驗證假設食品衛生學調查：現場訪談相關人員、查閱相關記錄、現場勘查、樣品采集、食品衛生學調查實驗室檢驗：采集樣品的運輸與保存、提出檢驗項目、樣品檢測資料分析與調查結論：做出調查結論的依據、調查結論中因果推論應當考慮的因素、撰寫調查報告、工作總結和評估、案卷歸檔調查步驟小結食源性疾病概念及關系食源性疾病流行病學調查的法律知識食源性疾病暴發調查目的食源性疾病暴發調查內容食源性疾病暴發調查步驟思考題2012年5月12日凌晨3時，G省疾控中心接到X市疾控中心報告：該市一所大學自5月8日起，有100多名學生出現腹瀉癥狀。該學校學生與教職員工共2400多人。病例臨床表現主要包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐和發熱等，糞便性狀為黃色水樣便。血象檢查：WBC升高，中性粒細胞升高。該事件發生后，引起當地政府的關注，當天疾控機構派出專家趕赴現場調查核實疫情，并提出處理意見，現場指導和進行疫情的進一步調查處理工作。結合案例回顧暴發調查的步驟資料分析及調查結論致病因子檢驗結果的解釋學習內容資料分析和調查結論工作總結和評估調查報告撰寫9301致病因子檢驗結果的解釋致病因子檢驗結果實驗室的條件與技術能力樣品采集、保存、運送條件其他因素結合致病因子檢驗結果與事故病因的關系進行綜合分析01檢出致病因子陽性或者多個致病因子陽性時，需判斷檢出的致病因子與本次事件的關系。可疑食品、環境樣品與病人生物標本中檢驗到相同的致病因子，是確認事故食品或污染原因較為可靠的實驗室證據。致病因子檢驗結果的解釋01未檢出致病因子陽性結果，亦可能為假陰性，需排除以下原因：（1）沒能采集到含有致病因子的樣本或采集到的樣本量不足，無法完成有關檢驗；（2）采樣時病人已用藥治療，原有環境已被處理；（3）因樣本包裝和保存條件不當導致致病微生物失活、化學毒物分解等；（4）實驗室檢驗過程存在干擾因素；（5）現有的技術、設備和方法不能檢出；（6）存在尚未被認知的新致病因子等。不同樣本或多個實驗室檢驗結果不完全一致時，應分析樣本種類、來源、采樣條件、樣本保存條件、不同實驗室采用檢驗方法、試劑等的差異。致病因子檢驗結果的解釋02資料分析和調查結論調查結論定性：是否為食源性疾病暴發事件事件范圍發病人數致病因子污染食品及污染原因不能做出調查結論的事項應當說明原因02資料分析和調查結論調查結論依據現場流行病學調查食品衛生學調查實驗室檢驗補充調查結果02資料分析和調查結論推論原則現場流行病學調查結果、食品衛生學調查結果和實驗室檢驗結果相互支持的，調查組可以做出調查結論現場流行病學調查結果得到食品衛生學調查或實驗室檢驗結果之一支持的，如結果具有合理性且能夠解釋大部分病例的，調查組可以做出調查結論現場流行病學調查結果未得到食品衛生學調查和實驗室檢驗結果支持，但現場流行病學調查結果可以判定致病因子范圍、致病餐次或致病食品，經調查機構專家組3名以上具有高級職稱的