降低ICU非計劃拔管發生率ICU項目改善小組PDCA12021/6/27DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段22021/6/27DOCHECKACTIONPLAN概述0201

非計劃拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉運途中或醫療護理操作不當發生的拔管。衡量指標非計劃拔管發生率=監測期間各項留置管道拔管人次監測期間各項留置管道累計總人次100%32021/6/27PLAN第一部分主題選定現狀把握目標設定原因分析對策擬定42021/6/27主題選定非計劃拔管（UEX）是ICU專科重點護理質量安全指標，《二級綜合醫院評審標準細則（2012版）》5.4.4“有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等”；4.8.5.2“重癥醫學科有質量安全管理相關預案、制度與質量與安全指標……”如下所示：選題來源1、國家護理質控中心將插管患者非計劃拔管發生率作為護理敏感指標的結果指標之一；2、廣東省衛計委將UEX作為重點臨床護理質量指標；3、2017年上半年（3例）較去年同期（1例）相比非計劃拔管發生率上升200%，且有1例需要重新置管。選題原因52021/6/27現狀把握月份留置管道人次發生意外脫管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月5112017年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491總計28142017年1-7月非計劃拔管發生率=4281*100%=1.42%2017年非計劃拔管發生率調查表62021/6/27現狀把握調查對象：ICU2016年1月1日至2017年7月31日發生的7例非計劃拔管事件非計劃拔管項目匯總非計劃拔管管道類型不良例數占比累積百分比氣管插管457.14%57.14%腦室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%總計7100.00%100.00%72021/6/27現狀把握---改善前柏拉圖82021/6/27原因分析制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU鎮靜鎮痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫師部分約束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法對高危管道預見性評估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估護士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適感宣教不到位護理巡視不到位護理操作技術不當意識不清疼痛刺激或感覺不適患者不適患者拔管風險評估不足管道固定不當氣管插管非計劃拔管鎮靜鎮痛評估不足92021/6/27原因分析制表目的：要因分析；制表時間：2017-7-03；制表人：ICU鎮靜藥物使用不當，鎮靜效果差管道維護培訓引不到醫師對高危管道預見性評估缺乏明確指引人材料制度護士方法缺乏有成效的肢體約束護理操作技術不當意識不清疼痛刺激或感覺不適患者不適患者預見性評估不足管道固定方法不當腦室引流管非計劃拔管缺乏部分約束工具使用指引約束不當缺乏黏貼頭部引流管穩固的固定材料一次固定未落實好102021/6/27現狀把握非計劃拔管項目查檢表關鍵環節評估固定約束健康宣教其它例數周圍血管及皮膚（管道部位是否利于固定）拔管風險評估鎮靜、鎮痛評估患者舒適度固定部位固定用物高舉平臺法盡量避免牽拉、彎曲約束方法約束部位約束用具告知患者管道相關注意事項告知患者約束相關注意事項若有不適及時告知醫護人員其它改善前不良例數495322246261012調查對象：ICU2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者112021/6/27現狀把握非計劃拔管項目匯總查檢項目改善前不良例數占比累積百分比患者約束不當1428.57%28.57%固定方法不當1020.41%48.98%非計劃拔管風險評估不足918.37%67.35%鎮靜、鎮痛評估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不適36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%總計49100.00%100.00%（非計劃拔管真因驗證）122021/6/27現狀把握132021/6/27非計劃拔管真因制表目的：要因分析；制表時間：2017-8-16；制表人：ICU鎮靜鎮痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫師部分約束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法對高危管道預見性評估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評估護士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適約束不當護理巡視不到位護理操作技術不當意識不清疼痛刺激或感覺不適患者對宣教內容理解能力差患者拔管風險評估不足管道固定不當非計劃拔管鎮靜鎮痛評估不足透明敷料不透氣，致患者瘙癢無拔管風險評估工具142021/6/27P-目標設定（半年內目標）改善幅度（%）=（現況值-目標值）/現況值=（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%非計劃拔管發生率0%目標值（%）=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=1.42%-1.42%×71.43%×67.5%=0.74%夢想152021/6/27對策擬定真因WHAT目標WHY對策擬定HOW評分采納地點WHERE完成時間WHEN負責人WHO編號固定方法不當將管道固定方法簡單明了化制定各種管道固定的方法指引：將各類管道固定方法制成可視化樣板60√ICU病房2017年7月20日沈遂英對策一管道固定正確培訓管道固定方法包括：膠布剪裁方法、張貼技巧等51√ICU病房2017年8月1日--8月30日羅漪靜、沈遂英對策一切實落實正確的管道固定方法將管道固定納入質控重點范疇，每日進行檢查質控管道固定是否有效落實，未按照管道固定方法執行的記錄在《護理質量持續改進本》中，晨會或科室會議時匯總46√ICU病房2017年9月30日——10月31日孟黎對策一氣管插管固定良好使用氣管插管質控自檢量表質控氣管插管固定是否正確，組長重點質控54√ICU病房2017年8月30日彭曉婷、吳小影等對策一162021/6/27對策擬定真因WHAT目標WHY對策擬定HOW評分采納地點WHERE完成時間WHEN負責人WHO編號約束不當約束手套使用正確擬定保護性約束手套使用指引60√ICU病房2017年8月30日孟黎對策二肢體約束方法正確保護性肢體約束方法及相關知識培訓、微信自學、實踐教學54√ICU病房2017年8月25日-8月30日簡麗峰對策二約束工具選用不當教學如何選用約束工具32×鎮靜、鎮痛評估不足正確使用RASS評分量表，評估結果反應患者真實狀況組織學習危重患者風險評估量表如RASS鎮靜評分、氣管插管質控自檢量表）56√ICU病房2017年10月7日彭曉婷對策三試行開展重癥患者疼痛評估制定ICU疼痛評估量表并培訓50√ICU病房2017年10月1-3日簡麗峰對策三172021/6/27對策擬定真因WHAT目標WHY對策擬定HOW評分采納地點WHERE完成時間WHEN負責人WHO對策編號非計劃拔管風險評估不足有效識別非計劃拔管風險患者擬定非計劃拔管風險評估指引并組織培訓60√ICU病房2017年9月30日孟黎對策四182021/6/27DO第二部分對策實施192021/6/27

對策實施對策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前：無直觀的各類管道固定方法指引圖，部分低年資護士對管道固定方法不掌握，固定混亂，形似神不似。對策內容：1.制定各類管道固定方法可視化樣板2.培訓固定方法和敷料裁剪；3.每日組長重點質控并做好記錄，使用氣管插管質控自檢量表對氣管插管進行專項質控。對策實施：負責人：沈遂英、羅漪靜、孟黎、彭曉婷、吳小影實施時間：2017年8月15日—2017年10月30日實施地點：ICU病房固定不當由改善前“10例降低到5例對策處置：1.經由效果確認，該對策為有效對策2.可視化樣板常規放置在文物柜，便于護士查看3.組長每班使用“氣管插管質控自檢量表”對責任護士氣管插管固定情況進行重點質控，并簽名確認202021/6/27對策一：特別關注由于呼吸機管道支架外固定時未留足活動空間，從而由于患者頭部運動而導致管道牽拉而造成的管道脫出意外×√212021/6/27

對策實施對策二DOCHECKACTIONPLAN2改善前：無約束手套使用指引；患者約束有效性差，患者很容易掙脫約束帶或約束手套。對策內容：1.制定約束性手套使用指引；2.培訓護士學習非計劃拔管手冊中“保護性約束”指引；3.每日組長/護長質控患者約束情況是否有效尤其是約束手套的使用是否正確。對策實施：負責人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年8月20日—2017年10月30日實施地點：ICU病房約束不當由改善前“14例降低到6例對策處置：1.經由效果確認，該對策為有效對策2.約束性手套使用操作流程納入“非計劃拔管手冊”3.組長每天重點質控患者約束有效性222021/6/27對策二：232021/6/27

對策實施對策三DOCHECKACTIONPLAN3改善前：RASS鎮靜評分量表在評估時評估結果不科學，不能正確反映患者實際情況，對護士指導意義不大；無疼痛評估工具；對策內容：1.組織學習危重患者風險評估量表如RASS鎮靜評分、氣管插管質控自檢量表）；2.制定ICU疼痛評估量表并培訓對策實施：負責人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年8月20日—2017年10月30日實施地點：ICU病房鎮靜鎮痛評分不當由改善前“5例降低到1例對策處置：1.經由效果確認，該對策為有效對策2.啟用疼痛評估表對ICU患者進行疼痛評估，并歸檔病例3.組長每天檢查RASS鎮靜評分和疼痛評估表評估是否正確。242021/6/27對策三：各類培訓及會議討論場景252021/6/27

對策實施對策四DOCHECKACTIONPLAN4改善前：

非計劃拔管風險評估不足，不能有效識別非計劃拔管高危患者；對策內容：擬定非計劃拔管風險評估指引并組織培訓對策實施：負責人：孟黎、簡麗峰等實施時間：2017年9月30日—2017年10月31日實施地點：ICU病房非計劃拔管風險不足評估由改善前“9例降低到0例對策處置：1.經由效果確認，該對策為有效對策2.非計劃拔管風險評估表納入“非計劃拔管手冊”。3.組長每天質控非計劃拔管風險評估表使用262021/6/27對策實施強化細節管理規范各個環節加大監管力度促進溝通協作272021/6/27CHECK第三部分效果評價282021/6/27效果確認階段非計劃拔管發生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中：非計劃拔管發生率=1/109=0.92%292021/6/27效果確認（隨機調查40例留置管道患者）改善前改善中302021/6/27發現問題問題：部分管道置管長度難以定位，出現交接盲區問題：約束有效性1例尿管部分脫出，沒有及時發現，雖然部分已經脫出，但仍然在尿道內，所以仍然有尿液引出，且尿量無明顯變化，且由于病情因素患者溝通障礙，不能表達訴求，再加上管道固定上外觀上并無改變，以上均是未能及時發現的原因；

反思：尿管置管長度的觀察上難以執行，因尿管本身無刻度。

暫定對策：用筆在外露5CM處標識，每班查看，間接判