以ERAS為目標導向

圍術期麻醉管理ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康復外科指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用

AFast-trackrehabilitioninsurgery外科快速康復方法

BEnhancedRecoveryAfterSurgeryERASProgramme促進外科后康復程序CFast-tracksurgery快速康復外科ERAS是圍術期一系列有效措施的組合而產生的協同效果減少手術應激及并發癥加速病人術后康復促進病人早日出院ERAS核心減少手術應激及并發癥減少手術應激及并發癥節約醫療資源和成本提高患者滿意度

ERAS最早在結腸切除術中應用獲得成功，現已擴展到各類手術，薈萃分析顯示ERAS好處多多

BMJ,2001,322:473–476對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg,2011,146(5):571-577丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.減少創傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創理念ERAS指標評估中期是指從離開麻醉復蘇室到患者出院，以天計算，觀察患者是否能做到生活自理，按照恢復質量評分進行評估。指從進入手術室到出麻醉復蘇室，以小時計算，觀察內容包括生理和生化的測定數據，患者是否完全從麻醉中恢復，一直到患者是否能落地，評分按照Aldrete的麻醉后恢復評分標準后期是指從出院后到患者功能和活動完全恢復正常，以周或月計算，以6ｍin行走試驗進行評估早期中期晚期ERAS的內容術前

患者信息咨詢收集，重要臟器功能的改善和優化，戒煙和戒酒，不做腸道準備，給予碳水化合物負荷，降低胰島素抵抗和應激反應術中優化輸液并液體保溫，維持正常體溫，局部麻醉，短效阿片類藥物，微創手術，降低組織損傷，氧療，預防性抗生素應用，血栓預防術后多模式鎮痛，減少阿片類藥物用量，預防惡心和嘔吐，預防腸梗阻，早期腸內營養，早期拔出引流管、導尿管和其他各種導管如中心靜脈導管等，ERAS應用多學科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4婦科5術前宣教

ERAS術前準備1營養不良的篩查和治療

2禁食及口服碳水化合物

3預防性應用抗菌藥物

4預防性抗血栓治療

5丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，整形手術，器官移植術后目標血糖～對可能的并發癥應有所預料和警惕，建立“綠色通道”切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據Ann，FrAnesthReanim2014,33(7-8):480-483對ERAS患者通過電話或門診指導患者對切口及引流管的護理切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）主動升溫預加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮痛被動升溫棉被袖套采用肺保護性機械通氣策略麻醉前用藥：術前加強與患者交流，減輕患者緊張治療的優化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥ERAS術前準備ERAS術前準備個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素

SurgEndosc2012,26(2):442-450營養不良是術后并發癥的獨立預后因素,篩查與治療營養不良是術前評估的重要內容歐洲營養與代謝協會

6個月內體重下降10%～15%或更高；患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續>10d；體重指數<18.5kg/m2；清蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）

AsiaPacJClinNutr,2015，24(3)367-378術前咨詢和培訓術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育ERAS術前準備長時間禁食使患者處于代謝的應激狀態，可致胰島素抵抗，不利于降低術后并發癥發生率

建議無胃腸道動力障礙患者術前6h禁食固體飲食，術前2h禁食清流質若患者無糖尿病史，推薦手術2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率是住院時間延長的獨立預后因素抗菌藥物的選擇應同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據藥物半衰期和手術時間及時補充結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術后傷口感染的風險Anesthesiology2002;96:1004–17出院隨訪被動升溫棉被袖套口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜靜脈麻醉：維持BIS40～60是圍術期多模式鎮痛中的重要環節，可抑制外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮痛藥物需求焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮痛AnesthAnalg，2014，118(1)：85-113．ERAS術前準備ArchSurg,2011,146(5):571-577靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。ERAS是圍術期一系列有效措施的組合而產生的協同ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17ERAS術前準備切口性質是預防性應用抗菌藥物的重要依據

清潔手術（Ⅰ類切口）通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會多等手術涉及重要器官，如顱腦手術、心臟手術等異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關節置換等存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等清潔-污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）需要預防性使用抗菌藥物對于已存在感染（Ⅳ類切口)，術前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防應用范疇ERAS術前準備結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減少術后傷口感染的風險術前預防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關節或膝關節置換等患者獲益

AMJSURG,2005，189(4):395-404抗菌藥物的選擇應同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據藥物半衰期和手術時間及時補充若手術時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時，術中應及時補充單次劑量抗菌藥物ERAS術前準備惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發生率可達30%，致死性肺栓塞發生率近1%推薦中、高危患者（Caprini評分≥3分）手術前2～12h開始預防性抗血栓治療，并持續用藥至出院或術后14d靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時應聯合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等呼吸系統管理及并發癥防治

呼吸系統管理是ERAS的重要環節且貫穿圍手術期全程。有研究結果顯示，37.8%的外科手術患者合并肺部并發癥Ann，FrAnesthReanim2014,33(7-8):480-483對于高危患者積極進行干預有助于提高肺功能及對手術的耐受性，明顯降低術后肺部并發癥發生率，縮短住院時間。呼吸系統管理及并發癥防治術前肺功能評估

評估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數、肺功能檢查等

肺康復鍛煉術前在指導下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術期并發癥發生率制定呼吸鍛煉計劃，術后應鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。呼吸系統管理及并發癥防治藥物治療

主要包括抗菌藥物、糖皮質激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。

霧化吸入糖皮質激素可減輕氣道炎癥反應，對于圍手術期氣道應激調控具有重要作用對于存在氣道高反應性和肺功能下降的高危患者，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質激素治療。麻醉管理的優化麻醉前評估與處理心血管系統和呼吸系統功能評估外科術后急性腎功能不全的預后因素：

年齡>56歲，男性，急診手術，胸腔和腹腔內手術，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術前輕、中度腎功能不全等。麻醉管理的優化麻醉前評估與處理貧血：貧血是術后并發癥和死亡的獨立預后因素需進行良好的術前評估與處理治療的優化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥力爭達到最佳狀態。麻醉管理的優化麻醉前評估與處理麻醉前用藥：術前加強與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮痛藥物，老年患者應替換苯二氮類藥物

a受體激動劑、B受體阻滯劑和NSAIDs

麻醉管理的優化麻醉藥物盡可能使用短效藥物

吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨、順阿曲庫銨等避免使用長效肌松藥阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等麻醉管理的優化麻醉方式的選擇局部麻醉和區域麻醉(包括神經阻滯和椎管內麻醉)聯合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區域麻醉是ERAS

提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜阻滯、局部切口麻醉藥物浸潤等多種形式，同時綜合考慮患者的個體情況及具體手術方式。MinervaAnestesiol，2014，80(11)：1228-1233．麻醉管理的優化麻醉深度管理(建議行麻醉深度監測)

全身麻醉避免術中知曉，避免麻醉過深吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度～個MAC，BIS40～60靜脈麻醉：維持BIS40～60老年患者避免長時間BIS<45

麻醉管理的優化呼吸管理(建議行肌松監測)控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常避免長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入采用肺保護性機械通氣策略4個成串刺激比值時方可拔除氣管導管麻醉管理的優化術中保溫(建議常規行體溫監測)

目標維持患者術中核心體溫>36℃被動升溫棉被袖套主動升溫預加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施。麻醉管理的優化液體治療：目標導向液體治療

目的是通過優化循環容量以改善組織灌注基礎量為1～2ml/kg/h補充平衡晶體液，術中失血按1∶1復雜性手術目標導向液體治療目標導向液體治療：建立血流動力學監測（SV、CO、收縮SPV、PPV等）后，以1～2ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎血管活性藥物術中首選平衡鹽晶體溶液。麻醉管理的優化血糖控制(防止高血糖避免低血糖)術中胰島素控制血糖接近正常～10mmol/L低血糖血糖≤

認知功能障礙；長時≤腦死亡，全麻鎮靜患者風險更高ICU≥3d危重患者，目標血糖≤整形手術，器官移植術后目標血糖～其余目標血糖≤12.0mmol/L腦血管疾病難以≤以下的血糖水平，可放寬至≤12.0mmol/L麻醉管理的優化預防下肢深靜脈血栓形成術前抗凝預防術中使用下肢加壓裝置麻醉管理的優化術后惡心嘔吐(PONV)危險因素女性

PONV或暈動癥病史非吸煙者術后阿片類藥物使用

吸入麻醉藥使用成年人<50歲

腹腔鏡手術方式

PONV術后發生率25％～35％WorldJSurg，2013，37(2)：259—284．降低PONV基礎風險的推薦策略局部麻醉避免全麻靜脈麻醉藥首選丙泊酚避免使用吸入麻醉藥適當水化限制使用阿片類藥物AnesthAnalg，2014，118(1)：85-113．麻醉管理的優化麻醉管理的優化預防性鎮痛是圍術期多模式鎮痛中的重要環節，可抑制外周和中樞敏化，降低術后疼痛強度，減少鎮痛藥物需求疼痛管理多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，