經尿道前列腺電切綜合征————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 病例討論：經尿道前列腺電切綜合征汕頭大學醫學院第一附屬醫院程明華病例經尿道前列腺電切術中發生煩躁、表情淡漠、呼吸困難及低血壓患者，男，65歲，ASAII級，因進行性排尿困難1年余入院。術前診斷為前列腺III度肥大并尿潴留，擬行經尿道前列腺電切手術。既往無高血壓、心臟病等病史。術前檢查血漿電解質及肝腎功能均未見異常。常規連續硬脊膜外麻醉，選用局麻藥為3%鹽酸氯普魯卡因，麻醉效果滿意，麻醉平面在T10以下，術中未予靜脈輔助麻醉藥物。術中常規監測ECG、BP/DP（MAP）、R、SpO2。以4%甘露醇為沖洗液行TURP手術，手術歷時135min，切除前列腺組織約80克，術中有靜脈竇破裂，失血約1000ml。手術開始約100min左右，患者出現躁動不安、呼吸急促、心動過速、寒顫、肢冷，繼而顯示表情淡漠、血壓下降、心率減慢、SpO2降低至90%以下，患者球結膜明顯水腫，聽診雙肺可聞及輕微羅音，急查血電解質示血Na+為112mmol/L。立即給予補鈉、擴容、脫水、利尿、吸氧等綜合治療，并在行手術創面電凝止血后盡快結束手術。⒈何謂經尿道前列腺電切綜合征？該患者應診斷為經尿道前列腺電切綜合征。經尿道前列腺電切術（transurethralresectionofprostate,TURP）是用高頻電經尿道將肥大的前列腺切除的一種手術，具有侵襲性小，出血少及恢復快的優點，已逐步取代經腹切除的傳統術式。TURP可能引起電切綜合癥（transurethralresectionsyndrome,TURS）。為了暴露手術野必須用不含電解質的透明液體作膀胱灌注并持續沖洗，因此液體易經手術創面及切斷的前列腺靜脈或靜脈竇進入血液循環而致血容量急劇增加，使血管內負荷加大。又由于所用沖洗液是一種無離子溶液而導致稀釋性離子紊亂，尤其是低鈉血癥和水中毒等，臨床上主要表現為循環系統和神經系統的功能異常，出現煩躁、表情淡漠、惡心嘔吐、呼吸困難、高血壓、低血壓、少尿、心律紊亂、視力模糊、神志迷亂、驚厥和昏迷，嚴重者可引起死亡，這就是所謂TURS。TURS的發病率可達2.5%～20%，死亡率0.6%～5%。⒉引起TURS的原因有哪些？目前認為TURS是多種因素綜合作用的結果，其中包括大量非電解質沖洗液的吸收、手術打擊、高齡體弱及術前合并有心、肺、腎疾病，某些毒性物質的伴隨吸收等原因。產生TURS最根本的原因是機體對沖洗液的吸收，現已明確TURS臨床癥狀的發生及程度與沖洗液的吸收量呈正相關關系。沖洗液進入體內的途徑有二條：一是經血管內途徑吸收，即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱周圍疏松結締組織而被吸收，或直接進入腹腔而被吸收，或經已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素主要包括沖洗液的灌注壓力、手術時間、切除組織的量，被切開靜脈的數量和大小、解剖變異及手術技術等。膀胱內壓對沖洗液的吸收影響很大，決定膀胱內壓的主要因素是膀胱內容量而非沖洗液的懸掛高度。沖洗液經血管外吸收的閾值遠遠低于其經血管內吸收的閾值，一旦出現前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產生沖洗液大量吸收。而創面開放靜脈的數量與沖洗液吸收直接相關，因此，術中應觀察患者出血情況，術者應盡量減少創面出血而防止沖洗液吸收。當沖洗液的吸收量較大時，細胞外液的急劇增加可產生水中毒和電解質紊亂，特別是低鈉血癥。嚴重的低鈉血癥不僅可引起水電解質及酸堿平衡紊亂,而且還影響神經沖動的傳導、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發原有心臟病發作而且還可以引起嚴重的肺水腫、腦水腫,甚至出現高顱壓而危及患者的生命。⒊TURS的病理生理變化有哪些？⑴血液動力學異常：TURS初期機體會產生一個短暫的動脈高壓期，接著出現動脈壓的降低，繼而進入長時間的動脈低壓期。TURP術中發生TURS病人的病理生理變化進行動態分析發現，發生沖洗液大量吸收的患者在最初30min內由于沖洗液大量快速地吸收入血導致血容量升高，中心靜脈壓（CVP）升高，電解質由組織間液進入血漿，此期被稱為阻礙期。接著水分很快地由血漿進入組織間液，此時僅伴隨少量的電解質轉移，被稱為泄漏期。進入泄漏期后，因為循環血容量中的水分快速進入組織間隙而使循環血容量迅速減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產生相應的臨床表現。⑵甘氨酸的影響：當采用1.5%的甘氨酸溶液作為TURP的膀胱沖洗液時，甘氨酸的吸收對TURS的發生和癥狀有很大的影響。主要表現為：①直接副作用。此與甘氨酸的吸收直接相關，包括視網膜電位改變，視力模糊和促使腦垂體釋放ADH。這些現象的出現往往不伴有其他的TURS癥狀。②非直接副作用。往往在沖洗液吸收30分鐘后出現，包括不適、惡心、嘔吐等。③高氨腦病。甘氨酸在體內主要經如下途徑代謝：A.在肝、腎組織中轉代謝后生成氨和二氧化碳；B.進入三羧酸循環，產生非必需氨基酸，如絲氨酸等；C.生成草酸鹽經尿排出。發生TURS時吸收入血的甘氨酸主要經過途徑一的代謝產氨作用而導致高氨血癥，致使腦合成異常的神經介質，阻礙正常的神經介質如去甲腎上腺素與多巴胺的合成，從而造成中樞神經系統的功能紊亂，導致高氨腦病。⑶體液稀釋效應：①稀釋性低蛋白血癥。血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降，根據Starling原理，這會促使水分從血管流入組織間隙，引起相應器官的水腫。TURS病人發生上述癥狀時，其血漿蛋白水平一般僅為術前的50%～60%。②稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質中對沖洗液吸收最敏感的指標。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L以下，臨床上表現為惡心、嘔吐、肌無力、反應遲鈍等癥狀，嚴重時可發生昏迷。⑷血鈉變化：傳統觀點認為低鈉血癥是血鈉稀釋的結果，故利尿應成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示，除血液稀釋的因素外，還有以下原因也可產生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產生的滲透性利尿可以引起排鈉增加而造成鈉丟失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房促尿鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而使鈉丟失；經尿排鈉致鈉的絕對丟失，這種丟失與吸收量成正比；術中失血也可導致失鈉。⑸血鉀變化：可發生血鉀一過性上升10%～40%，嚴重者可以導致心衰。目前應用甘露醇沖洗液發生上述現象的機會少于應用甘氨酸沖洗液，其機理尚不清楚。⑹血漿滲透壓變化：通常血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，但對接受TURP手術的病人，即使輕～中度地吸收了低滲（1.2%～1.5%）的甘氨酸沖洗液，其血漿滲透壓也往往保持不變。有血漿滲透壓降低的病人很容易產生肺水腫和腦水腫。⑺腎臟功能受損：沖洗液吸收后可產生一個突然的滲透性利尿過程，繼而尿的分泌和排泄恢復正常或略有減少。對僅有少量的沖洗液吸收（＜1L）的患者，沖洗液可以通過上述滲透性利尿作用而在短時間內被完全排泄，并不產生典型的TURS的癥狀。當沖洗液吸收過多時（＞2L），將會因TURP術中產生的ADH的抗利尿作用而導致水、鈉潴留，最后損害腎臟功能。⒋TURS時沖洗液大量吸收造成高血容量，為何會發生低血壓？與TURP病人低血壓相關的變量有：沖洗液吸收量、出血量、血鈉下降值、體溫下降值、切除前列腺重量、手術時間、獲得性血管容量和心血管病病史。沖洗液吸收量≥1000ml和體溫下降≥2.0℃TURP時由于手術創面處于相對高的灌注壓力下，沖洗液會不可避免地通過開放的血管和淋巴管進入體內。少量沖洗液進入后對人體影響不大，過量沖洗液吸收可以造成血流動力學紊亂，出現低血壓或TURS。過量沖洗液吸收致低血壓的可能機理為：①血鈉稀釋性下降影響心臟傳導功能；②血漿滲透壓降低引起血管內液體向組織間隙泄漏增加，造成有效血管容量減少。過量沖洗液吸收對心血管系統的影響已受到國內外學者的廣泛重視，但是，TURP病人圍手術期低溫常被忽視。TURP手術常在21℃左右室溫下進行，采用的沖洗液多為室溫，大量的21⒌TURS的臨床表現有哪些？TURS的臨床癥狀主要表現在循環系統、神經系統的功能異常，其發生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關。此外，還與患者的代償能力、反應狀態以及沖洗液的溶質有關。⑴循環系統：①血壓變化。TURS早期可因為沖洗液在短期內快速、大量地吸收入血而使循環容量增高，臨床表現為高血壓，收縮壓可在原有基礎上升高20～60mmHg。一般高血壓發生在阻礙期末，高血容量最為明顯的時候，持續時間一般為30分鐘。隨著病情的進展，病人進入泄漏期往往發生在TURP術末，低血容量最為明顯之時。此時收縮壓往往只有50～70mmHg，常伴有心動過緩。此時病人對治療反應較差，一些嚴重的病人可能會誘發心功能不全。②心率及心電圖異常。TURS早期出現心率加快，往后可以出現心動過緩，心率較正常水平下降10～15次/分。心電圖表現為竇性心動過緩,p波低平或消失，QRS波增寬，ST段下移，T波倒置，部分患者可出現室性心動過速。若心率過慢并伴低血壓時常可導致心衰。③胸痛。有些病人在沖洗液開始吸收并且動脈壓升高20～25mmHg后出現胸痛的癥狀。此種胸痛大多持續10min左右或當動脈壓降低后自行緩解，其機理尚不清楚。④呼吸道癥狀。呼吸困難是TURS的常見癥狀，可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致。繼續發展后可導致發紺和肺間質水腫。全肺水腫一般發生在阻礙期末，低血壓開始出現時。中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀，但只有當肺水腫或腦病損害時,血pH值才會降到危險值。⑤少尿、無尿。少尿、無尿易發生于血鈉明顯降低的病人，且病人術后常規進行膀胱沖洗，癥狀常被忽視。⑵神經系統：①皮膚感覺異常。部分應用甘氨酸作沖洗液的病人會在沖洗液大量吸收后產生皮膚燒灼、搔癢感，持續約2～3分鐘。其原因可能是由甘氨酸對周圍神經的刺激作用所引起的。②一過性黑視。部分應用甘氨酸作沖洗液的病人會在手術結束前出現視物模糊，嚴重者可在出現視物模糊5～10分鐘后發生一過性全盲。其機理在于甘氨酸是中樞神經系統和視網膜神經遞質的阻滯劑，大量的甘氨酸吸收干擾了中樞神經系統和視網膜神經細胞的正常功能。有研究認為血中高甘氨酸水平可導致異常的腦電活動，從而改變視聽閾值。③頭部不適。主要表現為急驟發生頭痛、惡心嘔吐、無意識行動和行為混亂。當血鈉低于120mmol/L時，中樞神經系統受損進一步加重，可以出現肌肉震顫、肢體運動不協調、意識障礙和昏迷，最后出現肺水腫、腦水腫。就血管外吸收而言，其癥狀及血生化改變與血管內吸收相似。但其起始較晚且過程延長，且伴有下腹不適、脹痛等癥狀。⒍如何早期診斷TURS？對TURS的診斷治療不及時往往可以導致嚴重的后果，甚至引起死亡。故凡是在手術中出現不可解釋的生命體征異常、神志或尿量變化均應高度懷疑TURS。若出現TURS的典型臨床表現以及血生化改變即可做出診斷。監測沖洗液的吸收量也是幫助做出正確診斷以及判斷病情和指導治療的重要方法。血清鈉是TURS最直接和敏感的指標,血清鈉在手術60min開始下降,100min顯著下降。血清鈉下降與沖洗液吸收呈正相關,機體每吸收1000ml沖洗液,血清鈉平均下降5～8mmol/Ｌ。有學者認為患者若無臨床癥狀,但血清鈉水平下降到125mmol/Ｌ或更低,則可診斷為TURS。⒍怎樣對TURS進行綜合治療？對TURS應盡早做出診斷，及早診斷對治療效果和預后幫助極大。早期出現的輕、中度的高血壓往往不需要治療。胸痛通常在出現后5～15分鐘內自行緩解，否則可予吸氧或舌下含硝酸甘油等治療。發紺可以通過吸氧、維持電解質平衡來治療。低血壓必須及早治療以免發展成為不可逆的休克和腎功能衰竭。低血壓治療應保持動脈收縮壓不低于100mmHg，而不是要立即恢復到術前水平。如血清鈉降低>8mmol/L，應盡早結束手術，如血清鈉降低至125mmol/L，應立即終止TUVP，或改開腹，防止低鈉血癥進一步發展，確保患者的生命安全。輕度的低鈉血癥可以通過利尿來治療。對血鈉低于120mmol/L的中、重度低鈉血癥的治療目前還存在爭論。部分學者反對使用高滲鹽水，他們認為這可能引起血管容量負荷過重和引起肺水腫。另有主張應用高滲鹽水，認為應用高滲鹽水不僅不會導致CVP上升和肺水腫，相反可以迅速糾正由于稀釋性低鈉血癥所引起的低血壓、心律失常和腦水腫等表現，加速康復，降低死亡率。當血鈉濃度＜90mmol/L時，目前所有的方法其療效均不佳，病人常死于心衰。對無尿的患者，在已給予全身支持治療并且收縮壓恢復到正常范圍時可以采用利尿措施。目前多數學者認為應用高滲甘露醇較袢利尿劑為佳。因為甘露醇在產生利尿作用時，通過腎臟排鈉的作用較袢利尿劑為少，故不會因為在利尿過程中大量排鈉而加重低鈉血癥。應該認識到無尿持續時間過長可以導致腎臟功能永久性損害，故應及時處理。另外,TURP術中可出現心肌損害,心肌酶升高,并認為與術中電灼前列腺組織有關;術中發生肺栓塞及急性溶血性腎功能衰竭也有報道;術中還可能出現菌血癥、敗血癥。因此,對于特殊的TURP術中術后并發癥應綜合考慮和治療。⒎怎樣才能減少TURS的發生？⑴減少沖洗液的吸收：①嚴格手術指征，前列腺重量小于30g為宜；②提高手術技巧，認清解剖標志,避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔；③縮短手術時間:手術時間以1h左右為宜；④降低沖洗壓力，沖洗壓力控制在3.92kPa～5.89kPa,在保證術野清晰的情況下盡量減少沖注液的靜脈逆流。⑤避免全身麻醉:可盡量早發現TURS的癥狀及穿孔后的體征。⑥當術中出現不可控制的高血壓時應及時中止手術。⑵選擇適當的沖洗液：理想的沖洗液應具備下列條件：無毒，無菌；能維持機體滲透壓，不溶血；低導電性；透明度高，結晶性低；價格便宜，易于制備；有利尿作用。目前臨床常用的沖洗液有:①葡萄糖液。常用低滲液(4%溶液)或等滲溶液(5%溶液),優點是不溶血、不導電,價廉。缺點為透明性較差,影響觀察,粘度大使手套、器具發粘影響操作,使術后血糖升高。②甘氨酸液。甘氨酸液為非必需氨基酸,易通過血腦屏障,等滲液為2.1%溶液。為減少甘氨酸吸收并發癥,常用1.1%或1.5%溶液,優點為偶導電性,缺點有可能抑制中樞神經系統引起高氨