（完整版）老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議解讀

“老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議”于2013年2月發(fā)表于中華老年醫(yī)學雜志，是專門針對老年頸動脈粥樣硬化性疾病（CAD）診治的建議，內容包括CAD發(fā)病特點、診斷、高危因素評估和處理、抗血栓治療、血管重建術的適應癥等。在此，就其主要內容進行介紹。

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CAD的定義、發(fā)病特點

CAD是指頸動脈由于動脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病。病變程度分４級：＜50％為輕度狹窄，50％～69％為中度狹窄，70％～99％為重度狹窄，100％為閉塞。CAD可由無創(chuàng)性影像學檢查或有創(chuàng)性數(shù)字減影血管造影（DSA）證實。CAD是腦卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％，其最常見的病因是動脈粥樣硬化。CAD患者心肌梗死、外周動脈疾病及死亡的風險均會增加。

2病理生理特點

CAD的病理表現(xiàn)與其他部位血管粥樣硬化相似。通常斑塊易形成于頸總動脈分叉處。斑塊的體積增大、斑塊破裂引發(fā)血栓形成或血栓脫落與TIA及腦卒中的發(fā)生密切相關。

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CAD的臨床表現(xiàn)

CAD臨床表現(xiàn)復雜多樣，如側支循環(huán)代償良好，可無癥狀；若側支循環(huán)不良，可引起TIA或缺血性腦卒中或眼部缺血綜合征發(fā)生。體檢可在頸部聞及血管雜音，但嚴重狹窄患者會檢測不到雜音。聽診的部位應在鎖骨上窩、下頜角水平胸鎖乳頭肌內緣。由于CAD常與其他的心血管疾病并存，體格檢查時應特別注意相關體征以免遺漏。

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CAD的輔助檢查

4.1實驗室檢查：包括血脂、血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化檢查，血、尿常規(guī)，心電圖等。主要目的是對患者動脈粥樣硬化的危險因素和預后進行評估，以及作為預防性治療的觀察指標。

4.2影像學檢查：

（1）超聲檢查：

包括頸動脈彩色多普勒血流成像（CDFI）及經顱多普勒超聲（TCD）。與血管造影相比，超聲檢查的敏感性和特異性可達到８５％～９０％。超聲檢查適用于下列人群：腦卒中高危人群；冠心病或周圍動脈粥樣硬化患者的腦卒中風險評估；頭暈或發(fā)作性黑朦患者；大腦半球性TIA患者；頸動脈有雜音的患者；CAD患者的隨訪；CAD患者血管重建術的評估。

頸動脈狹窄和閉塞的超聲診斷標準狹窄程度

PSV（cm／s）

EDV（cm／s）

PSVICA／PSVCCA無或＜50％

＜125＜40

＜２50％～69％

125～230

40～100

2～470％～99％≥230≥100

≥４閉塞

無血流信號

無血流信號

無血流信號注：PSV為峰值流速；EDV為舒張末期流速；PSVICA／PSVCCA（2）CT或MRI：

①頸動脈高分辨MRI：可用于評估頸動脈粥樣硬化斑塊的組成、易損性、管壁厚度、管腔狹窄程度及藥物療效等。

②頭顱CT或MRI可檢測散在的小梗死灶或大面積梗死，根據(jù)梗死部位可推測評估責任血管。

3）磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）：

①MRA可提供主動脈弓、頸動脈和顱內動脈的解剖影像，也可用于血管重建術的術前檢查。

②CTA也可提供主動脈弓至Willis環(huán)的解剖圖像，多層重建后可用來評價每條迂曲的血管。

（4）DSA：

是對CAD患者進行臨床和影像學評估的金標準，可進行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準確提示不同部位血管的狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠端腦實質供血情況；估計腦缺血程度、確診有無夾層動脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。但不能判斷斑塊成份，更不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。由于DSA有創(chuàng)、費用高及存在一定風險，不推薦用于CAD的篩查。

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CAD的診斷

臨床出現(xiàn)與CAD相關的TIA或缺血性卒中的癥狀或體征；結合影像學檢查的陽性結果即有助于確立診斷。但需要與大動脈炎、頸動脈肌纖維發(fā)育不良、頸動脈自發(fā)和繼發(fā)夾層、先天性頸動脈閉塞、煙霧病等相鑒別。

6高危因素評估

包括不可干預的危險因素：如性別、年齡、遺傳因素。可干預的危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、代謝綜合征、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等。

7冠心病評估

頸動脈狹窄＞50％被視為冠心病的等危癥，因此對于影像學檢查有明顯頸動脈狹窄的患者，應同時評估是否患有冠心病。

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CAD的治療

治療原則包括針對基礎病因的非藥物和藥物治療，以及針對局部病變的治療。

8.1非藥物治療：

包括戒煙、運動、低脂、低糖、低鹽飲食，補充纖維素和飲水。

8.2高危因素的控制：

（1）血壓的控制：

①無癥狀CAD合并高血壓的患者，推薦降壓治療的靶目標在140／90mmHg以下；

②重度狹窄或有相關缺血癥狀且合并高血壓的患者，初始降壓目標值應不低于150／90mmHg，降壓靶目標要以改善或不加重相關腦缺血癥狀為前提；

③CAD血管重建術圍術期：收縮壓＞180mmHg禁忌手術，建議術前將收縮壓控制在160mmHg以下，以減少顱內出血風險和過度灌注綜合征，術后7d內血壓較術前下降25％～30％為宜，但以不發(fā)生低血壓相關的腦缺血癥狀為前提；

④CAD患者發(fā)生急性腦卒中時的降壓原則參照急性腦卒中診治指南進行。

（2）血脂的控制：

①缺血性腦卒中的CAD患者目標LDL‐C為≤70mg／dl（1.8mmol／L）或較治療前下降50％；②其他CAD患者目標LDL‐C

≤100mg／dl（2.6mmol／L）。

調脂藥物首選他汀類藥物；如服用高劑量他汀類藥物患者LDL‐C

仍不達標，或不耐受他汀類藥物治療者，加用或換用膽酸結合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑，但合用期間建議應密切監(jiān)測肝功能與肌酸激酶。

（3）合并糖尿病患者的血糖控制：

①目標糖化血紅蛋白≤7.5％，建議積極飲食控制、運動、降糖藥物控制血糖；

②目標LDL‐C

接近或低于70mg／dl，

③無禁忌證的患者服用他汀類藥物調脂治療；

應但注意：在有效控制血糖過程中避免大幅度血糖波動，特別應盡量避免低血糖，尤其在圍術期。

（4）控制其他危險因素：

如高同型半胱氨酸血癥，建議適當補充葉酸。

8.3抗血栓治療

（1）抗血小板治療：

①診斷明確且無無禁忌證的CAD患者，建議服用阿司匹林75～150mg／d

或氯吡格雷75mg／d用于預防缺血性心腦血管事件。

②對于有頻發(fā)的腦缺血或TIA癥狀的CAD患者，建議服用阿司匹林75～300mg／d或氯吡格雷75mg／d。

③對于已經單用一種抗血小板藥物，但仍頻發(fā)作缺血性癥狀的CAD患者，建議短期阿司匹林75～150mg／d加氯吡格雷75mg／d雙聯(lián)抗血小板藥治療，病情穩(wěn)定后改為單藥。

④最近3個月內有腦梗死的患者，不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用。

抗血小板藥物的選擇應遵循個體化治療原則，除按上述建議外，還需要考慮患

者的危險因素、耐受性、藥物費用及其他臨床特征。

（2）抗凝治療：

①不論是否伴有癥狀均不建議抗凝治療。

②合并急性缺血性腦卒中者，建議按照腦卒中相關指南治療，早期不建議使用抗凝藥治療缺血性卒中。確需抗凝的患者建議有條件時行腦MRI成像檢查。

③若有抗凝治療適應證如：心房顫動、人工心臟瓣膜植入術后等，建議服用劑華法林，＜75歲患者INR2.0～3.0，≥75歲患者1.6～2.5，以預防血栓形成。

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CAD伴急性冠狀動脈綜合征或經皮冠狀動脈介入治療圍術期患者，建議按照相關指南在抗凝（普通肝素或低分子肝素）基礎上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并嚴密監(jiān)控出血不良反應。

⑤正在口服華法林的CAD患者，如有頻發(fā)腦缺血或TIA癥狀，建議加用一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷），并將INR調至1.5～2.0，嚴密監(jiān)控出血不良反應。

8.4

血管重建術：

血管重建術包括頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）。

有關CEA治療的3項（ECST、NASCET、ACAS）具有里程碑意義的隨機對照研究證實了CEA可有效降低癥狀性或無癥狀性的頸動脈重度狹窄患者的腦卒中風險。基于這些試驗，盡管對于無癥狀的高度狹窄患者CEA治療還存在爭議，但CEA已經成為標準的治療方法。

（1）

CEA適應證：

圍術期手術風險低的中重度狹窄（＞50％）的有癥狀患者或無癥狀的重度狹窄（≥70％）患者均推薦考慮行CEA治療。

（2）

CEA禁忌證：

①合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙難以承受手術和（或）麻醉；

②急性期腦卒中；

③重度腦卒中，伴有意識障礙；

④頸動脈閉塞＞24h，頸動脈顱內段閉塞；

⑤頸動脈輕度狹窄（＜50％）；

⑥不能控制的高血壓、糖尿病等。

需要注意如下問題：

①有癥狀指6個月內發(fā)生過頸動脈供血區(qū)的TIA或非致殘性腦卒中；

②圍術期內科高風險患者：如存在Ⅲ、Ⅳ級充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ級心絞痛；近期心肌梗死史（＜30d）；左主干和（或）≥2支血管冠心病；左心室射血分數(shù)≤30％；透析依賴性腎功能衰竭；氧或類固醇依賴性肺病；年齡≥80歲；

③解剖高風險者：如既往CEA后再發(fā)狹窄；同側頸部放療后遺留永久性損傷；既往根治性頸部手術史；頸動脈分叉位置高（C2以上）和（或）鎖骨水平以下的頸總動脈狹窄；對側喉返神經麻痹；氣管切開術后；對側頸動脈閉塞。

（3）CAS適應證：

①有癥狀、血管狹窄≥50％，內科治療無效且介入治療并發(fā)癥風險中低度的患者；

②有癥狀、血管狹窄≥50％，CEA圍術期內科風險較高患者；

③無癥狀、血管狹窄程度≥80％且因頸部解剖高風險不適宜行CEA的患

者；

④急性動脈溶栓后殘余狹窄者。

（4）

CAS禁忌證：

①神經系統(tǒng)中有嚴重神經功能障礙、顯著認知功能障礙、4周內大腦卒中；

②臨床因素中預期壽命＜5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶類禁忌、腎功能不全不能安全使用造影劑、造影劑過敏；

③解剖因素中無安全血管徑路、主動脈弓嚴重迂曲、頸總動脈或頸內動脈嚴重迂曲、需要治療的顱內動脈瘤或動靜脈畸形、病變部位嚴重鈣化或血

栓形成、完全閉塞。

（5）CAS支架術后再狹窄的防治建議：

①在CAS術中避免多次、高壓力的球囊擴張，尤其是對于