深度解讀ESH高血壓管理指南領悟精髓擇善而從中國醫學論壇報

2013-07-03

6月15日，在意大利米蘭召開的歐洲高血壓學會（ESH）第23屆科學年會上，ESH與歐洲心臟病學會(ESC）一路發布了《》。這無疑成為本次會議的最大亮點之一。中國醫學科學院阜外心血管病醫院張宇清教授對該指南的更新要點進行了深度解析，使咱們能全方位的了解指南精髓內容。一、新版指南更新特點宗旨不變，注重教育性與前2版指南一致的是，新版指南仍然強調其是一部教育性的指南，并非簡單指導醫生如何做具體的檢查和開具處方。因此，新版指南篇幅必然比較長，非高血壓專業的醫生閱讀起來可能會感到內容冗長、可讀性不強，但深切閱讀即可發現，新版指南將高血壓領域最近幾年來相關進展進行了超級細致的論述，可謂一部經典的臨床高血壓實用教科書。證據分級細化，專家共識為精髓與前版指南類似的是，新版指南由ESH和ESC別離選派專家參加指南撰寫，并指定了共42名專家作為指南審閱人。與前2版指南相較，新版指南中的診斷和醫治建議第一次按照推薦類別和證據水平對證據進行了分級。這一直是ESC指南的標準模式，而與既往ESH所制定指南的風格不同。這種方式比較適用于涉及診治范圍比較窄、證據相對比較集中的疾病，而對于高血壓這樣涉及廣大不同人群及歸并眾多臨床疾病和并發癥的疾病而言，真正證據水平較高的建議并非占多數，因此在很多方面也需要采用專家共識。咱們應在概念上有大體的認知，即應熟悉到證據缺乏（evidencelack）不等于反面證據（evidenceagainst），因此，由專家智慧凝結出的共識在高血壓指導原則方面仍是不可或缺的，而這種智慧的凝結也需要此后研究的證據加以驗證。因此，新版指南不僅是為現有問題提出建議，也為未來研究指出了重點方向，這正是這部指南的精髓所在。基于最新證據，更新重點突出與相較，新版指南在篇幅上略有縮減。新版指南重點增加了流行病學、高血壓管理策略等章節，偏重于血壓測量和難治性高血壓方面的更新較多，論述的內容更為豐碩，對血壓的起始醫治水平和血壓目標值進行了重點修正。在新版指南的證據中，發表于2007年后的參考文獻約占三分之二，這充分表現出指南的制定反映了最新的研究進展。二、流行病學新版指南中增加了最近幾年來關于歐洲高血壓及相關疾病流行病學趨勢的數據，特別強調在西歐致死性腦卒中的發生率已顯著降低，而東歐某些國家的致死性腦卒中還有所增多。同時指出，冠心病預防更應強調按照整體心血管風險進行綜合干與，主要原因在于大多數高血壓患者常歸并多重心血管危險因素。以上內容組成了新版指南中診斷評估、醫治干與建議的大體理論和實踐基礎。3、診斷概念不變，診室外血壓受關注新版指南一方面仍堅持診室血壓與心、腦、腎、血管并發癥的發生呈獨立持續性相關，另一方面也強調診室外血壓測量（家庭自測血壓和動態血壓）一樣與上述并發癥間存在這樣的關聯性。按照診室血壓和診室外血壓方式概念的成人血壓水平和高血壓診斷標準與2007年版指南相同，未做更改。這充分反映出通過連年臨床干與及流行病學研究，高血壓的概念不太可能再有顛覆性的改變。風險分層趨于細化和合理化新版指南重點參考了歐洲的系統性冠心病風險評估（SCORE）模型對整體風險評估更新，這與2012年ESC在《》中提出的風險評估方式結果較吻合。這次修定更細化了其中內容，對慢性腎臟病不同階段和歸并或不歸并其他危險因素的糖尿病患者進行了區分，再也不將代謝綜合征列入危險分層（表1）。就此，專家委員會指出，代謝綜合征的概念和診斷標準有多個，目前表格中列出的3個危險因素與90%以上的代謝綜合征重疊，因此風險分層表中未再列入代謝綜合征。整體看來，這樣的細化分層加倍合理，細致分類也很有必要，但對一般臨床醫生，掌握起來可能會加倍困難。診室血壓的診斷地位仍不可替代新版指南強調，診室血壓測量仍是高血壓篩查、診斷及管理的“金標準”，但其局限性促使診室外血壓測量愈來愈多地被用于高血壓診治。診室外血壓測量包括動態血壓監測和家庭血壓測量，二者各有不足、彼此補充，但并非彼此替代，參考動態血壓的診療進程常有更多高血壓專科醫生參與。這兩種方式均有助于檢出白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，且初步隊列研究顯示，這兩種異樣的血壓類型可能與臨床不良預后相關，前者危害稍弱。另外，新版指南也提出，由于含汞血壓測量裝置逐漸被淘汰，包括電子血壓計在內的非含汞血壓計將在醫院中更多利用，有條件的話可嘗試在診室設立自動血壓計，由患者自行測血壓，這樣可減少白大衣效應。同時測血壓時應記錄心率。多項研究顯示，對臨床具有明確應用價值的動態血壓參數僅包括白天、夜間及全天平均血壓值，而最近幾年來涌現的一些動態血壓衍生指標，如血壓變異的參數、血壓晨峰和血壓負荷等，仍處于臨床研究階段，尚不具有臨床普遍應用的條件。與不同的是，新版指南并非要求所有高血壓患者經動態血壓監測確診。最近幾年來，歐洲國家、日本等學者組織了多項關于動態血壓和家庭血壓測量的研究，其結果顯示血壓水平與預后明確相關，但由于一些衍生指標可重復性差、尚缺乏針對診室外血壓干與并以預后指標為研究目標的大規模臨床實驗，診室外血壓尚無法取代診室血壓在高血壓診治中的地位。年輕患者靶器官損害評估待重視新版指南仍著重強調對原發性高血壓的診斷，對繼發性高血壓則主如果提出大體診斷和篩查方式，并未著墨很多。其主要原因在于，大部份繼發性高血壓常需高度專業化處置，并非本指南的重點。新版指南在診斷評估部份特別強調了無癥狀性靶器官損害（包括心臟、血管、腎臟、眼和腦等）檢測的重要性。目前多數研究僅重視老年或有并發癥的患者，對年輕高血壓患者相對輕忽，但后者中并發癥發生較少而無癥狀性靶器官損害的發生較多，對其輕忽或有效干與不足常意味著可逆的靶器官損害會最終發展為不可逆的并發癥，使患者進入高危狀態。須指出，對遺傳因素與高血壓這連續年來的重要研究熱點，新版指南僅幾筆帶過。主要原因是，近些年來遺傳學研究僅在一些少見疾病方面有進展，對高血壓這樣一個多因素所致疾病而言，遺傳因素所起的作用超級有限，即便采用一些新的方式，也有一些新的發現，但還須對眾多關聯性研究結果進行深切的機制探索，離有效指導臨床實踐還有相當的距離4、醫治醫治機會及目標或存人群不同該內容是新版指南更新的重中之重。新版指南建議的降壓目標值趨于一致，無論對高危仍是低危患者，收縮壓目標值均為＜140mmHg，且正常高值血壓（130～139/85～89mmHg）人群無需降壓藥物醫治（表2）。整體而言，基于循證原則，對2～3級和1級高危高血壓患者，多項臨床研究證明降壓醫治可改善預后，但對1級的低～中危高血壓患者、年輕的單純收縮期高血壓患者和老年1級高血壓患者，并無臨床研究證明降壓醫治有利。新版指南中特別引用了在中國進行的FEVER研究，雖然其多數患者為1級高血壓，但都歸并危險因素及臨床并發癥，并非低～中危患者，因此也未能解決低～中危患者降壓問題。另外，關于高血壓歸并糖尿病患者的降壓醫治，新版指南指出，按照目前證據，并無臨床研究證明降壓目標低于130/80mmHg有利。對其他歸并心、腦、腎臟并發癥的患者，支持血壓降低至130/80mmHg的證據也并非強。因此，對于上述高危患者，新版指南建議血壓的控制目標值應為140/90mmHg，糖尿病患者血壓應控制在140/85mmHg以下。同時強調，對無歸并癥的血壓正常高值人群，目前無臨床研究支持給予降壓藥物醫治。筆者以為，新版指南關于高危患者降壓目標的更新有其合理性，基于現有研究確實無明確證據顯示對歐美人群踴躍降壓（＜130/80mmHg）可獲益。這對指導歐洲醫師進行高血壓防治無疑提供了充分的依據。但是，這些建議對我國高血壓防治的指導意義仍須深切分析和取舍。一方面，我國流行病學研究顯示，腦卒中發生率遠高于心肌梗死的局面仍無明顯改變；另一方面，我國近期完成的一些高血壓臨床研究顯示，即即是在血壓有效控制的情況下，我國高血壓患者主要并發癥仍為腦卒中，遠多于心肌梗死。固然，咱們更應強調降壓醫治個體化，老年和冠心病患者的血壓不宜降得太低，但從人群干與角度看，仍應強調對可耐受的高血壓歸并糖尿病患者，較低的血壓控制目標（＜130/80mmHg）利于減少整體心血管風險。目前關于降壓目標是不是存在J型曲線的討論很多，新版指南也強調對此應重視。但此問題并未根本解決，關于降壓理想目標的前瞻性研究有限，已完成的僅HOT、ACCORD研究，其他均為回顧性分析，因此無法得出確切答案，尤其是研究結果在不同人群的可應用性。因此在歐洲、中國和美國正在進行的ESH-CHL-SHOT研究（注：卒中后血壓優化管理研究）和SPRINT研究都用意回答高危人群的理想血壓控制目標問題，中國進行的CHINOM研究也意在探索在血壓正常高值人群中是不是需行降壓藥物干與。藥物醫治更新不大，新藥研究待沖破關于證據品級的劃分，在新版指南中，如按照常規證據水平，關于改善生活方式的醫治并無觀察預后指標的隨機臨床實驗，因此所有證據品級都是B級，但如果是將血壓控制作為終點，所有關于非藥物干與策略的證據都是A級。關于初始藥物的選擇和維持醫治，新版指南較前并無很大不同。但由于2011年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南提出了對噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑的質疑，新版指南特別就這兩類藥物進行了詳細論述，并指出，利尿劑（包括噻嗪類、氯噻酮和吲噠帕胺）、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物都可作為初始和維持醫治用藥。聯合醫治的六邊形推薦方式也無大轉變，只是并未將鈣拮抗劑與β受體阻滯劑的聯合醫治作為優化推薦，基于FEVER等研究結果，仍將鈣拮抗劑與利尿劑聯合作為優化推薦。新版指南強調了單片復方制劑的優勢，其中也有三種藥物聯合醫治，但對多效復方制劑的推薦仍持慎重態度。整體看來，新版指南關于藥物醫治的推薦并無很大更新，仍主要按照藥物的適應證和禁忌證進行選擇。由于多數高血壓患者需要聯合用藥，因此強調某種藥物較其他藥物具有特別優勢的意義并非大。另外，藥物醫治方案沒有重大沖破也反映了一個重要問題，就是最近幾年來關于藥物醫治的研究比較少，針對僅有的新藥腎素抑制劑的臨床實驗也未能取得令人滿意的結果。高血壓領域新藥物中開發成熟的并非多，同時也缺乏預后終點研究的結果，這也是目前亟待沖破的領域。難治性高血壓器械醫治尚須審慎針對難治性高血壓，最近幾年來出現了一些新的醫治方式。短時間臨床研究顯示，利用頸動脈竇刺激器和去腎交感神經術（RDN）醫治可以有效降低血壓，尤其是國內外已開展了關于RDN的多項研究，但按照這些研究目前仍無法明確長期醫治是不是可改善患者發生心血管事件和死亡的風險。因此，新版指南雖然在難治性高血壓的論述方面更詳盡，但對于這些器械醫治仍持超級審慎的態度，對RDN的評價僅是“有希望（promising）”，而且建議參考歐洲高血壓學會（ESH）已經發布的立場聲明內容。按照既往及本次ESH年會所投稿件情況，目前包括中國在內的許多國家都開展了RDN研究工作，但因開展時間不長，目前能夠隨訪的病例數量有限，隨訪時間也較短。同時，基于這是一項有創的干與方式，因此審慎、規范和在有效監督下進行長期的臨床隨訪研究是目前比較切實可行的做法，也是呵護這項“有希望”的技術能夠盡可能造福更多高血壓和相關疾病患者的一種有效辦法。五、疾病管理高血壓管理是新版指南在修訂中特別增加的一部份內容，也是一個重要的亮點，涉及高血壓的學科建設——優秀高血壓中心的模式。由于對高血壓的管理涉及到多方面，許多患者在社區醫院、私人診所就醫，而這些場所并非都具有良好的檢查手腕和專科醫生配備，因此，一些患者需要轉診至高血壓專科醫生及有條件的醫院。出于對高血壓患者整體管理和研究的需要，增強診治研究團隊的建設成為最近幾年來ESH工作的一個方向。目前，歐洲國家和世界其他一些國家已經有100多家ESH授予的優秀高血壓中心，這些中心的重要職責就是兼顧高血壓防治和研究，同時其成立也是出于疾病管理的需要。目前，高血壓防治重心已由疾病終末期管理向靶器官損害階段前移。同時，許多靶器官損害和繼發性高血壓的診治愈來愈需要專業化的操作，團隊合作在高血壓防治方面的重要性已突顯出來。最近幾年來，筆者曾多次撰文強調，咱們應著眼于高血壓防治前移這種趨勢，增強我國高血壓團隊的建設和學科發展，以高血壓作為切入點，進行全面的心血管危險因素干與；同時，也應增強研究工作，進一步提升我國學者在高血壓領域的防治和研究水平，為改善國內外