病案首頁編碼規(guī)范制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院病案首頁編碼工作，確保病案首頁編碼的準(zhǔn)確性和全都性，提高醫(yī)院信息管理的效率和質(zhì)量。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部相關(guān)部門，包含病案室、醫(yī)務(wù)部、信息科等。3.定義病案首頁編碼：指依據(jù)醫(yī)療文檔中記錄的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病、手術(shù)等信息，對患者病案首頁進(jìn)行編碼的工作。病案室：指醫(yī)院負(fù)責(zé)病案管理和歸檔的部門。醫(yī)務(wù)部：指醫(yī)院負(fù)責(zé)規(guī)范、引導(dǎo)、管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療信息管理的部門。信息科：指醫(yī)院負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理的部門。4.編碼委員會的職責(zé)和構(gòu)成4.1編碼委員會是由醫(yī)務(wù)部組織成立的特地負(fù)責(zé)病案首頁編碼工作的機(jī)構(gòu)。4.2編碼委員會的重要職責(zé)包含：—訂立和修訂編碼標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程；—審核醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病、手術(shù)等編碼的準(zhǔn)確性和全都性；—幫助病案室和信息科解決編碼中遇到的問題；—進(jìn)行編碼培訓(xùn)和知識更新。4.3編碼委員會由醫(yī)務(wù)部指定專職醫(yī)務(wù)人員、信息科人員和病案室人員構(gòu)成，其中醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人為委員會主任。5.病案首頁編碼流程5.1病案首頁編碼流程包含以下環(huán)節(jié)：—醫(yī)生書寫病歷；—護(hù)士整理病歷并核對；—病案室編碼員對病歷進(jìn)行編碼；—病案室質(zhì)控人員審核編碼的準(zhǔn)確性和全都性；—信息科對編碼結(jié)果進(jìn)行錄入和存儲。5.2在病案首頁編碼過程中，病案室編碼員應(yīng)參考以下文件：—國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新版本的《疾病分類與代碼》；—醫(yī)院訂立的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)等。6.病案首頁編碼規(guī)范6.1疾病編碼規(guī)范—依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新版本的《疾病分類與代碼》，對疾病進(jìn)行編碼；—必需使用正確的疾病分類和代碼，不得隨便添加、修改或刪除編碼；—如遇罕見病例或特殊情況，病案室編碼員可參考國際疾病分類（ICD）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼。6.2手術(shù)編碼規(guī)范—依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新版本的《手術(shù)操作分類與代碼》，對手術(shù)進(jìn)行編碼；—必需使用正確的手術(shù)操作分類和代碼，不得隨便添加、修改或刪除編碼；—如遇特殊手術(shù)或新技術(shù)，病案室編碼員應(yīng)與醫(yī)務(wù)部協(xié)商，確保編碼的準(zhǔn)確性。6.3醫(yī)學(xué)術(shù)語編碼規(guī)范—醫(yī)學(xué)術(shù)語的編碼應(yīng)遵從國際標(biāo)準(zhǔn)，如國際醫(yī)學(xué)術(shù)語分類（ICD）；—編碼時應(yīng)結(jié)合病歷中的具體描述，確保編碼的準(zhǔn)確性和全都性。6.4編碼錯誤處理—病案室質(zhì)控人員應(yīng)定期對病案首頁編碼進(jìn)行質(zhì)控；—發(fā)現(xiàn)編碼錯誤時，病案室質(zhì)控人員應(yīng)立刻通知病案室編碼員進(jìn)行修改，并記錄錯誤內(nèi)容和修改結(jié)果；—對于重復(fù)顯現(xiàn)的編碼錯誤，編碼委員會應(yīng)組織培訓(xùn)和知識更新，提高編碼員的專業(yè)水平。7.編碼培訓(xùn)和知識更新7.1醫(yī)院應(yīng)定期組織病案室編碼員進(jìn)行編碼培訓(xùn)，包含疾病、手術(shù)、醫(yī)學(xué)術(shù)語等方面的知識。7.2醫(yī)院應(yīng)定期組織編碼委員會成員進(jìn)行知識更新，了解最新的編碼標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程。8.監(jiān)督和檢查8.1醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對病案首頁編碼的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保編碼工作的準(zhǔn)確性和全都性。8.2監(jiān)督和檢查內(nèi)容包含但不限于：—疾病、手術(shù)、醫(yī)學(xué)術(shù)語等編碼的準(zhǔn)確性和全都性；—編碼流程的規(guī)范性和操作性。9.懲罰措施9.1對于嚴(yán)重違反病案首頁編碼規(guī)范制度的人員，醫(yī)務(wù)部可依照相關(guān)規(guī)定予以懲罰，包含但不限于警告、記過、降職、解聘等懲罰措施。9.2對于多次或惡意違反病案首頁編碼規(guī)范制度的人員，醫(yī)務(wù)部可報請紀(jì)委或有關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)行處理。10.其他10.1本規(guī)章制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋和修訂。10.2本規(guī)章制度自頒布之日起生效，廢止之前訂立的相關(guān)規(guī)定和文件。10.3如對本規(guī)章制度有任何疑問