關于壓力性損傷的預防與護理摘要：壓力性損傷是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。本文主要針對壓力性損傷的預防與護理問題進行分析和討論，望與同行之間交流探討。關鍵詞：壓力性損傷；褥瘡；預防；護理；一、壓力性損傷的概述壓力性損傷發生在皮膚和或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生再骨隆突處或與醫療器械或其它設備有關的損傷。表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）持續存在的壓力或聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受微環境、營養、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。我們了解到，壓瘡成因是體表局部長期受壓導致潰爛。對于長期臥床狀態，體表每處受壓點都有壓瘡風險，只有減少“長期”受壓，保持“動態”來減輕，此癥預防大于治療。二、壓力性損傷臨床表現1、壓力性損傷分期—1期：局部皮膚完好，出現壓之不變白的紅斑，深色皮膚變化可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。關鍵點：指壓不變白，表皮完整2、壓力性損傷分期—2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性呈粉色或紅色、濕潤，也可表現為完整的或破損的漿液性水泡。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫療黏膠相關性皮膚損傷或者創傷傷口(皮膚撕脫傷燒傷，擦傷)。關鍵點：皮層缺失伴真皮層暴露3、壓力性損傷分期—3期：全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區域會發展成深部的傷口。可能會出現潛行或竇道。無筋膜肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：皮層全層缺失4、壓力性損傷分期—4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜肌肉肌腱韌帶軟骨或骨頭。可見腐肉和或焦痂。常常會出現邊緣內卷，竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：全層皮膚和組織缺失；深至筋膜、肌肉和骨頭5、不明確分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和或焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂(表現為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感)不應去除。關鍵點：掩蓋了全層組織和組織全損6、深部組織壓力性損傷：深部組織損完整或破損的局部皮膚岀現持續的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。三、壓力性損傷預防措施1、體位安置與變換臥床老人每2小時更換體位，坐位時每1小時更換體位。側臥位時盡量選擇30°側臥位。仰臥位時充分抬高足跟，踝部墊軟枕。老人輪椅坐位時，應自我減壓，每15～30分鐘減壓15～30秒，每1小時需減壓60秒。協助臥床老人進行體位變換和移動患者時，應抬起老人身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。2、皮膚清潔保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗浴、擦背，大小便失禁的老人要及時更換其尿墊，使用便盆時應協助老人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷。高危人群在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可以減小臥床老人皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發生。皮膚脆弱或干燥者，應用皮膚保護劑，保持皮膚適度濕潤，可有效預防壓瘡。對高危人群，每日檢查骨突處及受壓部位皮膚的顏色、質地（軟硬），觀察溫度，有無變紅。3、加強營養為了預防壓力性損傷，患者應該加強豐富的蛋白質攝入，盡量通過消化道提供足夠的營養，進食困難的患者可以通過鼻飼或者靜脈補充，維生素在損傷組織愈合中起著非常重要的作用。四、壓力性損傷治療與護理第一，1期治療原則是去除危險因素，減壓避免發展。加強防護措施，防止受壓部位再次受壓，使壓力性損傷不再繼續發展。在發紅和容易受到摩擦力的部位，貼上透明薄膜黏貼，以減輕摩擦力，也可使用水膠體敷料減輕壓力，1周更換1次。幫助患者翻身活動，改變受壓部位，對未出現破損皮膚可予適當按摩，以增強皮膚抵抗力，加強舒適感，也可應用濕熱敷、紅外線等方法改善局部血液循環。第二，2期的治療原則是保護皮膚，預防感染。對直徑<5mm且未破的小水皰要減少摩擦，促進水泡自行吸收。直徑>5mm的大水皰，按照無菌操作標準，消毒局部皮膚，用無菌注射器抽出皰內液體;然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體，消毒局部皮膚后用無菌輔料包扎傷口。根據傷口的滲液情況來確定敷料更換間隔和換藥次數。第三，3期的治療原則是清潔瘡面，預防感染，促進愈合。盡量保持瘡面清潔、干燥，按外科換藥法處理，瘡面新鮮后，將保濕敷料如透明膜、水膠體、新鮮的雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面，也可采用鵝頸燈照射瘡面，促進潰瘍面愈合。第四，4期治療原則是去除壞死組織，預防感染，促進愈合。促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合。若已形成焦痂，可使用水凝膠進行自溶清創，焦痂溶解后用外科清創的方法清除焦痂和壞死組織;傷口有黃色腐肉，且滲液較多時，使用藻酸鹽等高吸收的敷料;對潰瘍較深、引流不暢者，為抑制厭氧菌的生長，可用3%過氧化氫溶液沖洗傷口;感染的瘡面應每周作細菌培養及藥敏試驗，并根據試驗結果選擇藥物;對大面積深達骨骼、保守治療效果不佳的壓瘡，可用皮瓣移植修復術處理，以促進傷口愈合，減輕患者的痛苦。第五，不可分期的壓力性損傷掩蓋了全層皮膚和組織缺損，治療原則沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂，一旦出現紅、腫、浮動或滲出時必須清創。清創后才能確定3期或4期，并給予對應的處理。第六，深部組織壓力性損傷治療原則必須清創，按4期處理。

結束語壓力性損傷是臨床護理中常見的并發癥，會加重患者病情，影響患者的康復時間，不僅給患者帶來巨大身心痛苦，甚至還會危及患者生命健康。在臨床護理工作中采取切實有效的治療和護理措施，減少壓力性損傷的發生及危害是十分重要的。參考文獻[1]郝雅娟.壓瘡護理小組在高齡危重癥患者壓瘡預防及護理中的作用研究[J].醫藥前沿，2014，12（27）：245-246.

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