第七節膀胱腫瘤

第七節膀胱腫瘤膀胱腫瘤中約95％來源于膀胱上皮，少數來源于間葉組織，如纖維組織和肌組織等。膀胱的上皮性腫瘤中絕大多數為惡性，只有少數為良性，包括乳頭狀瘤、移行細胞癌、鱗狀細胞癌和腺癌。其中以移行細胞癌最常見。一、膀胱移行細胞乳頭狀瘤膀胱移行細胞乳頭狀瘤（transitionalcellpapilloma）可發生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱側壁和三角區最多見。臨床上主要表現為無痛性血尿。膀胱乳頭狀瘤切除后易復發，與低度惡性的乳頭狀癌難以區別。真正良性的乳頭狀瘤很少見，在膀胱乳頭狀腫瘤中僅約占1％～2％。病理變化乳頭狀瘤可為單發性或多發性，一般體積較小，約0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起。有時乳頭細長呈絨毛狀或分支狀，有蒂與膀胱粘膜相連。細長的乳頭漂浮于尿液內，易折斷脫落，引起血尿。鏡下可見膀胱粘膜移行上皮增生形成乳頭狀突起。乳頭表面被覆上皮與正常膀胱移行上皮非常相似（圖12-31）。細胞大小、排列都很整齊，似正常分化。乳頭軸心的間質纖細，由少量纖維結締組織構成，其中含有少數薄壁毛細血管，并有少量炎性細胞浸潤。

圖12-31膀胱移行細胞乳頭狀瘤瘤組織呈乳頭狀，表面被覆上皮與正常移行上皮相似，細胞大小和排列整齊膀胱乳頭狀瘤雖然分化程度高，但手術切除后容易復發，并且隨著復發次數增加，分化程度降低，容易發生癌變。因此有人主張把膀胱乳頭狀瘤看作低度惡性乳頭狀癌，而稱之為移行細胞乳頭狀癌Ⅰ級。二、膀胱癌膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見的。多發生于40～60歲之間，男性比女性多3倍。病理變化膀胱癌因多發生于膀胱側壁和三角區近輸尿管開口處，故易阻塞輸尿管口引起腎盂積水和腎盂腎炎。腫瘤可為單發性或多發性，大小不等，從數毫米至數厘米。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱粘膜相連，有時呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高的腫瘤多無蒂，基底寬，突出于粘膜表面，并向壁內作不同程度的浸潤。有些腫瘤不形成突起，表現為膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于粘膜內，但多數浸潤至粘膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現可有潰瘍形成、出血和伴發感染。根據組織學類型可將膀胱癌分為移行細胞癌、鱗狀細胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細胞癌為最常見，腺癌很少見。1．移行細胞癌（transitionalcellcarcinoma）約占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括從分化良好的乳頭狀非浸潤性癌到高度未分化的浸潤性癌。其中約70％為分化良好的乳頭狀癌，25％～30％為分化程度不同的浸潤性癌。根據癌細胞分化程度不同，將移行細胞癌分為三級。（1）移行細胞癌Ⅰ級：癌組織呈乳頭狀，乳頭表面被覆的移行上皮較厚，細胞層次較多，缺乏從底層到表層由柱狀細胞到扁平細胞逐漸分化的現象。細胞核大小不甚一致，有些較大染色較深。核分裂像可見，有的局部區域稍多，且不限于基底層（圖12-32）。有些癌細胞可浸潤固有膜。

圖12-32膀胱移行細胞癌Ⅰ級腫瘤乳頭狀，被覆上皮細胞層次增多，部分排列不整齊，核大小不甚一致×260（2）移行細胞癌Ⅱ級：腫瘤呈乳頭狀、菜花狀或扁平無蒂，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下，部分癌組織仍保持乳頭狀結構，但多不規則，并有許多實體癌巢。癌細胞大小不一，排列紊亂，極性消失，常有癌巨細胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像較多（圖12-33）。癌組織常浸潤至上皮下組織，甚至可達肌層。

圖12-33膀胱移行細胞癌Ⅱ級癌組織呈乳頭狀，細胞層次顯著增多，大小、形狀不一，排列紊亂，核分裂像較多×272（3）移行細胞癌Ⅲ級：部分為菜花狀，底寬無蒂，或為扁平的斑塊，表面常有壞死和潰瘍形成。癌細胞高度未化化；細胞大小、形態不一，排列紊亂（圖12-34）。很少或無乳頭狀結構，有的形成不規則的癌巢，有的分散。常有多數瘤巨細胞。核形狀不規則，染色深，核分裂像很多，并有多數不典型的病理性核分裂像。癌組織常浸潤到膀胱壁肌層深部，并可穿過膀胱壁浸潤到鄰近器官，如前列腺、精囊、子宮和腹膜后組織等。

圖12-34膀胱移行細胞癌Ⅲ級癌細胞分化不良，失去移行上皮的特征，癌細胞大小、形狀不規則，排列紊亂，核分裂像多見×164各級膀胱移行細胞癌以及乳頭狀瘤都有復發傾向，并且復發的腫瘤分化往往更不成熟。有些分化不好的移行細胞癌部分可有鱗狀化生，生長較快，預后較差。2．鱗狀細胞癌（squamouscellcarcinoma）較少見，約占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鱗狀化生的基礎上發生。許多病人有慢性炎癥合并粘膜白斑。鱗狀細胞癌有時可形成腫塊突出表面，多數為浸潤性，表面常有壞死和潰瘍形成。鏡下結構與一般鱗狀細胞癌相同。分化程度不一，有些分化好的，可見細胞間橋和角化，并可有多數癌珠形成；有些分化差，表現為未分化癌。這種單純的鱗狀細胞癌應與上述移行細胞癌伴有灶性鱗狀化生相區別，因為單純的鱗狀細胞癌預后較好。3．腺癌（adenocarcinoma）很少見，占膀胱癌的1～2％。膀胱腺癌可來自臍尿管殘余、尿道周圍和前列腺周圍的腺體、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生。有些腺癌可產生粘液。這種腫瘤可向粘膜表面突出，發生壞死和潰瘍，并可向深部浸潤膀胱壁，有些腫瘤表面可有大量粘液覆蓋。轉移膀胱癌主要通過淋巴道轉移到局部淋巴結，并常侵犯子宮旁、髂動脈旁和主動脈旁淋巴結。晚期可發生血路轉移，多發生于高度未分化癌，有些可發生廣泛轉移，常見于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。臨床病理聯系各種膀胱腫瘤最常見的癥狀為無痛性血尿。乳頭狀癌的乳頭斷裂、腫瘤表面壞死、潰瘍形成以及并發膀胱炎等皆可引起血尿。腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱粘膜及并發感染時可引起尿頻、尿急和疼痛，多見于Ⅱ級和Ⅲ級膀胱癌。

腫瘤如阻塞輸尿管開口可引起腎盂腎炎、腎盂積水，甚腎盂積膿。膀胱腫瘤的預后與腫瘤的分化程度和浸潤范圍有密切關系，分化程度越高預后越好。乳頭狀瘤預后很好，單純切除后，五年生存率可達90％以上。Ⅱ級和Ⅲ級的膀胱癌預后不好。膀胱頂部和前壁腫瘤預后比膀胱底部腫瘤預后差。晚期病人往往死于廣泛轉移和輸尿管阻塞引起的感染。泌尿系統的癌腫位于腹腔及盆腔，只有用特殊檢查方法才能查見，故早期診斷比較困難。做尿液或膀胱沖洗液的脫落細胞學檢查有其優越性，但由于腎內的癌細胞必須脫落到腎盂才能排出，而有些分化好的移行細胞癌的脫落細胞無法與正常移行上皮細胞鑒別，故尿液脫落細胞學檢查的陽性率和正確率不很高，主要對診斷腎盂、輸尿管和膀胱的分化不成熟的移行細胞癌和鱗狀細胞癌有所幫助。近來應用流式細胞儀分析腫瘤細胞DN