第八節肺結核病人的護理優選第八節肺結核病人的護理病例導入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結核。病例導入結合上述病例請思考：1、為什么診斷為浸潤性肺結核？還需要進一步做哪些檢查？2、結核菌有哪些特點？3、如何治療、護理、避免傳染？肺結核是結核分枝桿菌（簡稱結核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。概述臨床主要表現：低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統表現。▲WHO在1993年4月23日宣布“全球結核病緊急狀態宣言”,呼吁各國加強結核防治。▲中國被WHO列為高負擔，高危險性的22個國家之一。我國結核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。一、病因與發病機制

結核分支桿菌1.特點：（1）結核菌為需氧菌，生長速度慢（2）對外界理化因素的抵抗力強（2）菌體成分導致結核結節、免疫反應（3）有耐藥性2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型（一）病原菌1．呼吸道傳播主要感染途徑（1）飛沫傳播（2）塵埃傳播2．消化道感染次要感染途徑3．血行感染傳染源是痰中帶菌的肺結核病人（二）感染途徑1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結核菌后獲得的免疫力。（三）人體反應性2．變態反應結核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對結核菌及其代謝產物所發生的敏感反應，屬于第Ⅳ型（遲發型）變態反應。（1）初次感染淋巴結腫大、可向全身播散（2）再次感染常表現為局部組織反應劇烈不易引起淋巴結腫大不易發生全身播散原發性肺結核，多見于小兒，可引起血行播散。繼發性肺結核多發生在曾受過結核菌感染的成年人。什么是科赫（Koch）現象？3．初次感染與再次感染4．肺結核的發生發展:取決于結核菌的數量、毒力、免疫力及變態反應的強弱5．結核的基本病理改變滲出、增生、變質（干酪樣壞死）6．愈合方式（1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（2）痊愈（四）肺結核發病機制結核菌傳播到肺免疫力強痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結核菌數量大、毒力強肺結核結核病的分類1.原發型肺結核：又稱初染結核2.血行播散型肺結核3.繼發型肺結核4.結核性胸膜炎5.其他肺外結核6.菌陰肺結核二、護理評估（一）健康史1.有無與結核病人的密切接觸史。2.有無免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、營養不良及其他慢性疾病）3.是否在過于擁擠和污染的環境中工作和生活，以便確認有無環境因素助長患病的機率。4.有無卡介苗接種史；有無淋巴結炎、胸膜炎、咯血或肺結核病史；抗結核治療經過和療效，目前的用藥情況，能否按醫囑服藥。1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統癥狀（1）咳嗽咳痰（最常見）（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困難（一）癥狀2、結核菌有哪些特點？一、病因與發病機制診斷肺結核的重要方法。滲出、增生、變質（干酪樣壞死）（1）痰直接涂片找結核桿菌：④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、（1）結核菌為需氧菌，生長速度慢（2）胸部CT：可發現微小或隱蔽病變。肺結核最重要的傳播途徑是（）結核分支桿菌2、結核菌有哪些特點？▲若呈強陽性，常提示活動性結核病。（3）結核球：易與肺癌混淆②高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值1.病灶小：無異常體征2.病灶大：患側實變體征肺結核好發于上葉尖后段，故肩胛間區或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值（二）體征在這變態反應前期，結素試驗可為陰性。低熱、乏力、盜汗、食欲減退及消瘦等全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系統表現。擴血管：酚妥拉明、硝酸甘油判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑局部表現咳嗽、咳痰、咯血等。淋巴結腫大、可向全身播散胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。殺細胞內菌、酸性環境下鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值2、結核菌有哪些特點？2．結核菌素（簡稱結素）試驗鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（1）痰直接涂片找結核桿菌：盜汗、乏力、食欲減退、消瘦盜汗、乏力、食欲減退、消瘦（三）心理-社會狀況焦慮、孤獨感自卑、多慮悲觀緊張、恐懼診斷肺結核的重要方法。多發生在曾受過結核菌感染的成年人。取決于結核菌的數量、毒力、免疫力及變態初步診斷：浸潤性肺結核。（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（1）浸潤性肺結核：最常見5、菌陰肺結核：三次痰涂片及一次培養陰性的2、結核菌有哪些特點？鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結核病等）多發生在曾受過結核菌感染的成年人。殺細胞內菌、酸性環境下表現為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。原發型肺結核：又稱初染結核注意生命體征和意識狀態的變化四、輔助檢查1．痰結核分枝桿菌檢查（1）痰直接涂片找結核桿菌：是確診肺結核的主要方法和制定化療方案、判斷化療效果的主要依據（一）檢

查2．結核菌素（簡稱結素）試驗（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側中部皮內注射0.1ml（5IU）。（2）結果判斷：

判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑≤4mm陰性（—）

5－9mm弱陽性（+）

10-19mm陽性（++）

20+mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+++）結核菌素實驗

（3）意義：▲成人陽性并不表示一定患病。▲若呈強陽性，常提示活動性結核病。▲結核菌感染后需4－8周有變態反應充分建立；在這變態反應前期，結素試驗可為陰性。▲下列情況可出現結核菌素試驗陰性：①受結核菌感染小于四周②重癥結核病或嚴重營養不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結核病等）3．影像學檢查診斷肺結核的重要方法。（1）胸部X線：是診斷肺結核的重要方法（2）胸部CT：可發現微小或隱蔽病變。1998年中華結核病分會，結核病分型：

1：原發型肺結核

2：血行播散型肺結核

3：繼發型肺結核

4：結核性胸膜炎

5：肺外結核臨床分型1.原發性肺結核癥狀多輕微而短暫X線：原發綜合征肺部原發病灶、淋巴管炎局部淋巴結炎（三）臨床分型2.血行播散性肺結核1）急性血行播散型肺結核起病急，全身毒血癥狀重X線顯示雙肺均勻分布粟粒狀陰影，密度均勻，分布均勻。“三均勻”2）亞急性或慢性血行播散型肺結核少量多次血播。表現為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。“三不均勻”（1）浸潤性肺結核：最常見多在鎖骨上下，X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊（2）空洞性肺結核：痰中多帶菌3.繼發型肺結核（3）結核球：易與肺癌混淆（4）干酪樣肺炎：病情急，出現高熱、呼吸困難等嚴重毒性癥狀（5）纖維空洞性肺結核：重要傳染源3.繼發型肺結核4.結核性胸膜炎▲干性胸膜炎：胸痛明顯▲滲出性和膿胸：胸悶和氣促5、菌陰肺結核：三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核4.纖維支氣管鏡檢查對支氣管結核的診斷有重要價值。五、治療要點★是治療的關鍵1.化療原則

★

早期、規律、全程、適量、聯合（“早戀全是鬼”）2.常用抗結核藥物

▲全殺菌劑

▲半殺菌劑

▲抑菌劑（一）化學治療（簡稱化療）各有哪些？

常用抗結核藥物作用表藥名（縮寫）作用異煙肼（H/INH）殺細胞內、外菌利福平（R/RFP）殺細胞內、外菌鏈霉素(S/SM)殺細胞外菌吡嗪酰胺(Z,PZA)殺細胞內菌、酸性環境下乙胺丁醇(E,EMB)抑菌抗結核藥分別有什么副作用？止血及非止血藥物的應用收縮血管：垂體后葉素作用于凝血過程：巴曲亭（凝血酶）擴血管：酚妥拉明、硝酸甘油中藥：云南白藥、三七粉等鎮靜（亞冬眠療法）、止咳藥（二）手術治療化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶，結核性膿胸，大咯血保守治療無效者。（三）對癥治療發熱、咯血等的處理常見護理診斷/問題1.營養失調：低于機體需要量2.體溫過高3.知識缺乏4.有孤獨的危險護理措施（一）一般護理1.休息與活動結核毒性癥狀明顯、咯血或大量胸腔積液者，應臥床休息，保證充足的睡眠恢復期病人可適當增加戶外活動，如散步、打太極拳等2.飲食護理①向病人及家屬宣傳飲食營養的重要性②高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食③鼓勵多飲水，每日不少于1500-2000ml,④每周測量并記錄體重1次（二）病情觀察注意咳嗽、咳痰，有無高熱及熱型，觀察咯血量、顏色、性質及咯血的難易程度注意生命體征和意識狀態的變化發現呼吸衰竭、氣胸、窒息立即報告醫生并協助處理（三）對癥護理1.結核毒性癥狀伴有高熱等嚴重結核毒性癥狀，抗結核治療+糖皮質激素夜間盜汗，做好皮膚護理2.咯血（四）用藥護理強化和鞏固兩個階段（六）健康指導1.疾病預防指導（1）控制傳染源:是控制疾病傳播的首要措施。（2）切斷傳播途徑（3）保護易感人群2.疾病知識指導戒煙、酒，注意補充營養，合理安排休息，避免勞累、情緒波動和呼吸道感染3.用藥指導病例導入病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結核。課堂小結1、肺結核是結核菌引起的肺部慢性傳染性疾病。痰中排菌病人是肺結核病重要的傳