10.04呼吸功能的監控-2呼吸功能的監控10.04呼吸功能的監控-2大綱要求：1．掌握呼吸功能的一般監測、肺通氣功能的監測2．熟悉肺換氣功能的監測3．熟悉術前呼吸功能評估4．了解通氣機治療10.04呼吸功能的監控-2呼吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣排除二氧化碳的過程它包括三個基本環節：外呼吸氣體在血液中的運輸內呼吸10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-2Processofexternalrespiration10.04呼吸功能的監控-2呼吸功能監測的目的對病人的呼吸功能狀態作出評價。對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。掌握高危病人呼吸功能的動態變化，便于病情估計和調整治療方案。對呼吸治療的有效性作出合理的評價。10.04呼吸功能的監控-2第一節

呼吸功能的監測

10.04呼吸功能的監控-2一、呼吸功能的一般監測二、肺通氣功能的監測三、肺換氣功能的監測四、呼吸力學監測10.04呼吸功能的監控-2一、一般監測

（一）意識狀況（二）皮膚黏膜顏色（三）胸部聽診（四）胸部的叩診與觸診（五）呼吸運動10.04呼吸功能的監控-2（一）意識狀態輕中度：為興奮多語、定向力障礙重度：意識模糊、嗜睡甚至昏迷（二）皮膚黏膜顏色急性CO2蓄積則皮膚黏膜充血潮紅缺氧——紫紺，還原Hb增加10.04呼吸功能的監控-2（三）胸部聽診雙側呼吸音、干濕性羅音等呼吸音不對稱（四）胸部叩觸診有無氣胸、胸腔積液等10.04呼吸功能的監控-2（五）呼吸運動10.04呼吸功能的監控-2呼吸頻率（RR）：10～16次／分反映通氣功能及呼吸中樞的興奮性呼吸的幅度：呼吸時胸腹部的起伏大致反映通氣量（潮氣量）大小呼吸的節律：呼吸的規律性可發現異常呼吸類型，提示病變部位呼吸周期比率：吸呼比為1:1～1.5反映肺的通氣換氣功能

10.04呼吸功能的監控-2二、通氣功能的監測

通氣功能測定又稱動態肺容量測定。單位時間內隨呼吸運動進出肺的氣量和速度，主要反映氣道的狀態。10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-2（一）靜態肺容量10.04呼吸功能的監控-2潮氣量(

TidalVolume，TV，VT)IRVTVERVRVICFRCVCTLCRVVolumeofairinspiredandexpiredduringnormalquietbreathing10.04呼吸功能的監控-2補吸氣量(

InspiratoryReserveVolume，IRV)IRVTVERVThemaximumamountofairthatcanbeinhaledafteranormaltidalvolumeinspirationRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2補呼氣量(

ExpiratoryReserveVolume，ERV)IRVTVERVMaximumamountofairthatcanbeexhaledfromtherestingexpiratorylevelRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2殘氣量(ResidualVolume,RV)IRVTVERVVolumeofairremaininginthelungsattheendofmaximumexpirationRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2肺活量(VitalCapacity,VC)IRVTVERVVolumeofairthatcanbeexhaledfromthelungsafteramaximuminspirationFVC:whenVCexhaledforcefullySVC:whenVCisexhaledslowlyVC=IRV+TV+ERVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2深吸氣量(InspiratoryCapacity,IC)IRVTVERVMaximumamountofairthatcanbeinhaledfromtheendofatidalvolumeIC=IRV+TVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2功能殘氣量(FunctionalResidualCapacity,FRC)IRVTVERVVolumeofairremaininginthelungsattheendofaTVexpirationTheelasticforceofthechestwallisexactlybalancedbytheelasticforceofthelungsFRC=ERV+RVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2肺總量(TotalLung

Capacity,TLC)IRVTVERVVolumeofairinthelungsafteramaximuminspirationTLC=IRV+TV+ERV+RVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2（二）動態肺容量

1．分鐘通氣量（minuteventilation，VE）

在靜息狀態下每min吸入或呼出的氣體總量VE＝VT×RR

男性6.6L，女性5.0L肺泡通氣量（alveolarventilation，VA）

每分鐘吸入氣量中到肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA＝（VT－VD

）×RR4.2L／min反映肺真正的氣體交換量

10.04呼吸功能的監控-2臨床意義VE＞10L/min提示通氣過度

VE

＜3L/min則通氣不足

VE過小或VA：缺氧和CO2蓄積

VE過大：CO2排除過多、呼堿機械通氣時，VE增加20%10.04呼吸功能的監控-22．最大通氣量

（maximumvoluntaryventilation，MVV）

指盡力作深快呼吸時，每分鐘所能吸入或呼出的最大氣量。正常值：男性約104L女性約82L

IRVTVERVRVICFRCVCTLCRV10.04呼吸功能的監控-2一般以實測值占預計值的百分比作為判斷指標，低于80％為減少。MVV減低（1）支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（2）肺水腫、肺實變、肺纖維化（3）脊柱后側突、膈神經麻痹等胸廓和N－M疾病

10.04呼吸功能的監控-2

臨床上常以通氣儲量百分比（MVV%）表示通氣功能的儲備能力：

MVV%＝（MVV－VA）/MVV×100％MVV%＞93％者正常＜86％者提示通氣儲備不佳＜70％為通氣功能嚴重受損＜50%提示不能耐受肺切除10.04呼吸功能的監控-23.用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）

用力呼氣量

（forcedexpiratoryvolume,FEV）

FVC：最大吸氣后，盡快呼氣所能呼出的最大氣量。FEV：根據FVC計算出一定時間內所呼出的氣量及占FVC的百分比。10.04呼吸功能的監控-2正常者FVC在3秒內呼完在第l、2秒呼完：限制性通氣障礙呼氣延長：阻塞性通氣障礙

FEV1＝2.83LFEV1％＝83％

FEV2＝3.30LFEV2％＝96％

FEV3＝3.41LFEV3％＝99％

FEV1％

＜70％見于阻塞性肺病FEVl％

＞正常值提示限制性通氣功能障礙

FEV1/FVC％

=FEV1％10.04呼吸功能的監控-24.最大呼氣中段流量

（MMEF或FEF25%-75%）將用力呼氣中段曲線起、止點間分成四等分，計算中間兩等份的平均流量。男性3.36L/s，女性2.28L/s

臨床意義：是反映小氣道通暢程度的指標10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-25.最大呼氣流量-容積曲線

（MEFV曲線或F-V曲線）最大用力呼氣過程中，流速和容量變化用X-Y記錄儀進行描記而成的曲線。正常值實測值/預測值<80%為異常臨床意義主要用于對小氣道功能阻塞性病變的監測。10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-26.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）閉合氣量（CV）：從肺總量位一次呼氣過程中，低垂部位小氣道開始閉合時能呼出的氣量。閉合容量（CC）：……肺內留存的氣量。CC=CV+RV呼氣10.04呼吸功能的監控-26.閉合氣量（CV）和閉合容量（CC）正常CV/VC%為12.7±0.5正常CC/TLC%為37.8±1.0臨床意義：肺部病變或肺間質纖維化7.動態肺順應性的頻率依賴性（frequencydependenceofdynamiccompliance，FDC）10.04呼吸功能的監控-28．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)PaCO2正常值為35～45mmHg直接反映通氣狀況判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標10.04呼吸功能的監控-2PaCO2＞45mmHg①二氧化碳生成增加②中樞性或外周性呼吸抑制③二氧化碳氣腹④機械通氣時通氣量設置過低、死腔量過大或鈉石灰失效、呼出活瓣失靈PaCO2＜35mmHg過度通氣或低體溫，機體代謝率降低，二氧化碳生成減少10.04呼吸功能的監控-2CO2監測儀有不同的樣本分析方法旁流型(Sidestream):由置于氣管導管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機內進行分析主流型(Mainstream):紅外線傳感器貼緊在氣管導管周圍直接測定。呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）

CO2波形圖（capnography）10.04呼吸功能的監控-2

ABECD

PETCO2一般較PaCO2低1～3mmHgPETCO2≌PACO2≌PaCO2分析CO2波形圖：1）波形高度2）基線3）形態4）頻率5）節律CO2波形圖10.04呼吸功能的監控-2DCD

ABE10.04呼吸功能的監控-2無明顯心肺疾患時，PETCO2可反映肺通氣狀態和計算二氧化碳的產生量。PETCO2可及時發現呼吸機故障、指導呼吸機參數的調整和撤機。PETCO2可反映循環功能、肺血流情況、氣管導管的位置、人工氣道的狀態。10.04呼吸功能的監控-2反映循環功能休克、心跳驟停、肺梗塞或空氣栓塞、肺血流減少或停止，PETCO2分壓可迅速降至零，CO2波形消失。心肺復蘇時，PETCO2≥1.3~2.0kPa(10~15mmHg),表示肺內有血流通過,可判斷心臟按壓的效果。10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-2CO2重復吸入10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-29．死腔率（VD／VT）

VD／VT＝（PaCO2－PETCO2）／PaCO2正常值為0.25～0.3（VD：生理死腔量）VD／VT增大：①肺泡血流灌注下降；②慢性阻塞性肺病；③術中側臥位使通氣和血流分布不均。VD／VT增大直接影響通氣效率，如不增加通氣量將導致PaCO2升高。

10.04呼吸功能的監控-2三、換氣功能的監測（一）血氧的監測（二）氣體交換效率的監測（三）彌散功能測定10.04呼吸功能的監控-2三、肺換氣功能的監測（一）血氧的監測1．動脈血氧分壓（PaO2）動脈血氧飽和度（SaO2）

脈搏血氧飽和度（SpO2）2．混合靜脈血氧分壓（PvO2）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）10.04呼吸功能的監控-21．動脈血氧分壓（PaO2）

動脈血氧飽和度（SaO2）

脈搏血氧飽和度（SpO2）PaO2：80～100mmHg隨年齡的增加而呈進行性的下降PaO2

(mmHg)＝102-0.33×年齡SO2：血液標本中血紅蛋白實際結合的氧量與最大結合氧量的百分比。92％~99%

SaO2

SpO2

10.04呼吸功能的監控-2影響PaO2的因素（1）肺泡通氣量（2）VA／Q比值（3）吸入氧濃度（FiO2）（4）氣體彌散效率（5）心排出量（6）組織氧耗量10.04呼吸功能的監控-2動脈血氧飽和度（SaO2）10.04呼吸功能的監控-2脈搏血氧飽和度（SpO2）影響SpO2的正確性

低溫（＜35℃）低血壓（＜50mmHg）

應用血管收縮藥利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜的不同而設計的脈搏血氧飽和度儀測定。

SpO2測量值可受光電、指甲油、皮膚顏色及碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的干擾。

10.04呼吸功能的監控-22．混合靜脈血氧分壓（PvO2）

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）（1）經右心導管取肺動脈血直接測量（2）用光導纖維心導管監測系統持續監測PvO2正常值為37～42mmHgSvO2正常值65％～75％10.04呼吸功能的監控-2臨床意義PvO2、

SvO2反映組織氧供與氧耗平衡的情況。PvO2＜35mmHg即可認為存在組織缺氧。氧供減少或氧耗增加都將導致SvO2下降。SvO2＞65％為氧貯備適當SvO2

50％～60％為氧貯備有限SvO2

35％～50％為氧貯備不足10.04呼吸功能的監控-2PaO2PvO2PaO2-PvO2意義降低降低不變肺氧合功能障礙正常降低增高心功能不全，循環灌注不良降低降低增高肺氧合功能減低，同時有循環功能不全正常增高降低組織細胞攝氧能力下降或不能利用氧PaO2與PvO2的差值及臨床意義10.04呼吸功能的監控-2三、換氣功能的監測（二）氣體交換效率的監測1．肺泡氣-動脈血氧分壓差（P(A-a)DO2）2．氧合指數（PaO2／FiO2）

3．肺內分流率（Qs／Qt）10.04呼吸功能的監控-21．肺泡氣-動脈血氧分壓差（P(A-a)DO2）

P(A-a)DO2＝PAO2－PaO2PAO2＝（PB－47）×FiO2－PaCO2／RQ正常:吸空氣時P(A-a)DO2不超過10mmHgFiO2為1.0時P(A-a)DO2約為25～75mmHgP(A-a)DO2隨年齡增加而上升。10.04呼吸功能的監控-2臨床意義：反映肺內氣體交換效率的指標①P(A-a)DO2正常的低氧血癥通氣不足吸入氧濃度過低②P(A-a)DO2升高的低氧血癥通氣血流比失調肺內分流氣體彌散障礙10.04呼吸功能的監控-22．氧合指數（PaO2／FiO2）

通氣-灌注/呼吸衰竭指數血氣分析和監測FiO2計算正常值為400～500mmHg彌散功能正常時，隨FiO2增加PaO2也升高PaO2／FiO2降低提示肺彌散功能障礙或不同程度的肺內分流。＜300mmHg：呼吸功能障礙，ARDS的診斷標準。10.04呼吸功能的監控-23．肺內分流率（Qs／Qt）

指每分鐘從右心排出的血中未經肺內氧合直接進入左心的量（Qs）占心排出量（Qt）的比率。Qs／Qt＝（CcO2－CaO2）/（CcO2－CvO2）

CcO2為肺泡毛細血管末端氧含量；CaO2為動脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量正常值為3％～8％（5%）Qs／Qt＞10％說明有異常分流Qs／Qt＞30%吸入高O2低血氧癥也不易改善Qs/Qt減小——病情好轉10.04呼吸功能的監控-2三、換氣功能的監測（三）彌散功能測定——一氧化碳彌散量（DLCO）

以肺泡膜兩側某氣體分壓差為1mmHg時，在單位時間內（1min）所能通過的氣量（ml)。監測方法——單次呼吸法臨床意義肺間質疾病的診斷10.04呼吸功能的監控-2四、呼吸力學監測（一）氣道壓力（二）氣道阻力（airwayresistance,Raw)（三）肺順應性10.04呼吸功能的監控-2（一）氣道壓力（peakpresure,Ppk)

10.04呼吸功能的監控-210.04呼吸功能的監控-2（二）氣道阻力

（airwayresistance,Raw)氣道阻力（Raw）：氣流在氣道內流動時所遇到的阻力。單位時間內維持一定量氣體進入肺泡所需的壓力差表示：Raw=(Ppk+Pplak)/氣流流量

1~3cmH2O/(L·s)。升高常見原因：1）氣管內徑縮小2）氣管導管內徑過小或接頭過細過長10.04呼吸功能的監控-2（三）肺順應性順應性（C）：單位壓力變化下的容積改變，是表示胸廓和肺臟可擴張程度的指標。Cstat50~100ml/cmH2OCdyn40~80ml/cmH2O10.04呼吸功能的監控-2

第二節

術前呼吸功能評估

10.04呼吸功能的監控-2

目的識別具有高度危險發生圍術期并發癥患者估計、減少危險因素制定合理的圍術期治療方案10.04呼吸功能的監控-2一、手術患者呼吸功能評估（一）麻醉、手術對呼吸功能的影響使功能殘氣量↓氣體交換功能受損膈肌或胸廓活動受限通氣不足，通氣儲備↓上腹部和開胸手術10.04呼吸功能的監控-2一、手術患者呼吸功能評估（二）肺功能檢查的適應癥年齡大于65歲胸部及上腹部手術病態肥胖長期吸煙史