個案護理查房左海艷

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病情摘要

護理診斷護理措施護理評價疾病鏈接45參考資料6病歷介紹1042+床李春奉，男，70歲，住院號：45994，患者于20天前無明顯誘因下出現頭痛頭暈，近期加重，伴納差。CT及MRI檢查顯示“右側枕頂葉占位性病變，膠質瘤？多發性腔梗”，于-12-08收治入院，入院時，患者神志清楚，步入病房，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應敏感，測體溫：37℃，血壓：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予積極完善術前準備，于12-1011：00在全麻下行右枕頂部開顱腫瘤切除術+去骨瓣術，于15：30手術完畢返回病室，患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應敏感，測體溫：℃，血壓：150/100mmHg，心率：78次/分，

病情摘要病歷介紹呼吸：19次/分，脈氧：99％，頭部引流管一根接負壓吸引球在位暢，外露62cm，引出暗紅色液體10ml，保留導尿在位暢，右腹股溝深靜脈置管在位暢，外露，遵醫囑予脫水、消炎、止血等治療，心電監護，氧氣吸入。12-1117：00患者訴下腹疼痛，予匯報醫生，鼓勵床上主動活動，開塞露通便一次。12-1202:00頭痛難忍，匯報醫生后，遵醫囑予脫水劑應用，12-13拔除頭部引流管，予半流質飲食，術后第六天醫囑停心電監護、氧氣吸入，拔除導尿管，小便可自解。現術后第10天，神志清楚，生命體征平穩，頭部敷料清潔，包扎在位，深靜脈置管在位暢，四肢肌力正常，全身皮膚完好。

病情摘要護理體檢患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應敏感，右枕頂部手術切口創面未拆線，無滲液滲血，右腹股溝深靜脈置管在位暢，外露，四肢肌力正常，全身皮膚完好，腹部叩診呈鼓音，無壓痛和反跳痛,測體溫：℃，血壓134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。

病情摘要實驗室檢查12-09肌酐：↑

胱抑素C：↑葡萄糖：

↑

脂蛋白ɑ↑

鈉：↓

淋巴細胞百分比17.2%

↓

12-16血紅蛋白↓

紅細胞×1012/L↓

中性粒細胞88.6%↑葡萄糖：↑

白蛋白：↓淋巴細胞百分比5.7%

↓

超敏C-反應蛋白↑（0~5）病情摘要術前：1.

疼痛

與腦腫瘤生長、顱內壓增高有關

2.焦慮、恐懼

與反復疼痛、死亡威脅有關

3.知識缺乏

與缺乏疾病相關知識有關

與年老體弱、腫瘤壓迫視神經有關護理診斷術前護理：1.針對患者及家屬對疾病本身手術風險及手術預后情況的擔憂，向患者介紹疾病的一般知識和手術方法，做好心理護理，消除患者及家屬的思想顧慮。2.在完善各項術前檢查，做好術前準備（抽血、備皮、術前針）的基礎上，重點做好術前適應性訓練：教會患者腰背肌鍛煉方法，指導患者進行深呼吸訓練以增加肺通氣量，有效咳嗽防止術后因臥床發生墜積性肺炎，指導患者進行床上大小便，防止術后因體位改變而發生尿潴留及排便困難。護理措施術前護理：3.頭痛的護理：嚴密觀察病人頭痛時的表現，如生命體征、意識、瞳孔的變化，指導病人抬高床頭150～300，并遵醫囑用藥，以緩解頭痛，一旦病人發生意識、瞳孔的改變，立即考慮腦疝發生，應及時通知醫師并配合搶救。4.飲食護理:膠質瘤術前盡可能補充各種營養物質，術前12小時禁食、水。護理措施術前護理：5.安全護理：由于腫瘤壓迫神經，致使病人視力下降。評估病人視力障礙程度及嗅覺感知程度，向病人解釋原因，主動給予生活護理，予床欄保護，懸掛警示標識，囑病人外出時需要有家屬陪伴，加強安全知識宣教，防止意外發生。護理措施術后：1.疼痛

與手術、顱內壓增高有關2.有受傷的危險與疼痛不適、留置各種管道有關3.有感染的危險

與術后臥床、留置各種管道有關4.焦慮、恐懼

與疼痛、擔心手術愈后有關5.清理呼吸道低效與咳嗽無力有關6.營養失調低于機體需要量

與術后高代謝﹑出汗多、應用脫水劑有關護理診斷指導老師做了哪些指導？1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。肢體可移動位置但不能抬起12-16拔除導尿管，患者小便可自解，未發生尿路感染1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。Glasgow昏迷評定量表?12-1117：00患者訴下腹疼痛，予匯報醫生，鼓勵床上主動活動，開塞露通便一次。1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。少食動物脂肪、腌制品。第四步：遵醫囑予以抗癲癇藥物對癥治療。保持個人衛生，每日開窗通風，保持室內空氣清新。自理缺陷與開顱手術、年老體弱有關李霞（大外科護士長）：本次查房值得肯定的是左海艷在疾病知識了解很透徹，相關的護理措施也比較有針對性，個體化，內容充實，但也有以下幾點不足：（1）心理指導醫護人員和家屬應密切配合，調整患者消極悲觀的心理，掌握和運用正確的護理方法，加強肢體的主動和被動功能鍛煉恢復功能，實現生活自理。排版的條理性不夠清晰，病史介紹可以分術前/術后。術后：7.舒適的改變

與疼痛、活動受限有關8.知識缺乏與缺乏疾病術后相關知識有關9.自理缺陷

與開顱手術、年老體弱有關10.潛在并發癥

顱內壓增高、顱內積液和假性囊腫、腦脊液漏、腦疝等護理診斷術后護理：1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。2.病情觀察：遵醫囑予心電監護，q1h觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，評估顱高壓三聯征（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），發現異常情況，立即匯報醫生處理。3.治療：遵醫囑氧氣吸入，應用脫水劑（甘露醇、甘油果糖），應用鎮靜劑（苯巴比妥肌肉注射q8h）防止術后癲癇發作。并予護胃、消炎、營養腦神經等對癥治療。護理措施術后護理：4.引流管護理：保持引流管通暢，防止扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、量和性狀；觀察是否有顱內壓增高的臨床表現(cusing反應)血壓升高、心率慢、呼吸慢；術后第三天拔除頭部引流管后，觀察患者是否有頭痛現象，切口處敷料包扎在位，無滲液滲血。5.飲食護理：給予半流質，高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素，低糖易消化的食物，如:米粥、雞蛋、爛面條、魚湯、骨頭湯、菌菇類等，少食豆制品等易致腹脹的食物評估宿便，促進排便(腹部按摩、開塞露通便)，多食蔬菜、水果、湯中帶麻油。少食多餐，避免刺激性強的食物。護理措施術后護理：6.做好基礎護理，預防并發癥(1)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。(2)做好導尿管的護理，會陰護理，每天予以會陰溫水清洗及碘伏消毒護理，防止泌尿系感染。(3)保持床單元干凈、整潔，皮膚清潔干燥，協助患者定時翻身、拍背，促進排痰，每日評估患者活動能力，循序漸進鼓勵患者床上活動，下床活動。(4)觀察患者右腹股溝深靜脈置管情況（是否在位通暢），保持敷料貼膜清潔，每周一更換貼膜，如有卷曲、折疊、污染及時更換，班班交接，并做好記錄，根據情況及時拔除。(5)患者出汗多，注意監測體溫變化，予及時擦干汗液，適時增減蓋被，防止高熱或著涼。護理措施術后護理：7.安全護理:對患者應實施保護性安全措施，對可能出現的意外如墜床，燙傷，窒息，非計劃性拔管等意外，應做好必要的防范措施。床頭掛防跌到、防墜床的警示牌，床欄保護，必要的約束帶約束，向患者做好相關安全知識宣教，每班評估患者的活動能力，做好起床三部曲。8.疼痛護理：予抬高床頭30°，避免用力大便。遵醫囑使用止痛藥物（脫水劑、消炎痛栓），康復期可聽一些柔緩的音樂，與家人交流等轉移注意力，腹部疼痛，可適當腹部按摩。護理措施術后護理：9.藥物護理：遵醫囑予以口服抗癲癇類藥物（丙戊酸鈉）。10.心理護理：向患者及家屬再次講解疾病的相關知識，術后注意事項，術后康復鍛煉方式，做好膠質瘤相關知識宣教，可介紹疾病相關的成功案例，增強患者及家屬治療信心，樹立戰勝疾病的自信。護理措施健康宣教：1.樹立恢復期的信心，對疾病要有正確的認識。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強全身支持療法。多進高蛋白食物，保證良好的營養。保證患者有足夠的睡眠、休息及營養,不可進食人參等活血、旺血的食物,可多食菌類食物,增強免疫力。2.按時服藥，切忌自行停藥，尤其是抗癲癇藥物。定時門診隨訪，了解病情的轉歸。3.去顱骨骨瓣患者，術后要注意局部保護，外出要戴帽，盡量少去公共場所，以防發生意外，出院后半年可來院做骨瓣修補術。頭部切口愈合良好后可做頭部清洗，一般在術后4周左右。護理措施健康宣教：4.為防腫瘤復發，一般低級別膠質瘤沒半年復查頭顱增強核磁檢查，高級別膠質瘤需3月復查頭顱增強核磁，以便及時了解病情變化。5.如患者術后出現頭痛、嘔吐、肢體偏癱、失語等,可能是腫瘤復發或殘留的腫瘤繼續生長,應及時到醫院進行檢查治療。護理措施12-09患者及家屬能了解入院及安全相關知識12-10患者術后可協助床上翻身，了解管路知識12-11患者可進食半流質飲食，腹脹腹痛情況緩解，可床上主動活動，大便可自解12-12患者頭痛，脫水劑應用后，患者頭痛癥狀緩解，頭部引流管拔除，未發生自行拔管意外12-16拔除導尿管，患者小便可自解，未發生尿路感染12-19可下床扶走，可知曉相關安全知識

護理評價文獻資料參考劉玉光主編的《神經外科速查醫師口袋書》徐德保主編的《神經外科護理查房手冊》三基書、院感、維普文獻網孔德媛.腦膠質瘤術后康復護理的體會〔J〕.中國社區醫生，，32（4）：156-158概念

腦膠質瘤是由神經外胚葉衍化而來的膠質細胞發生的腫瘤,是顱內腫瘤中最常見的一種疾病，在膠質瘤中以星形細胞瘤最常見。星形細胞腫瘤是指以星形膠質細胞所組成的腫瘤，是最常見的神經上皮性腫瘤。膠質瘤絕大多數是惡性腫瘤。疾病鏈接臨床表現1.顱內壓增高和其他一般癥狀（如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、癲癇發作和精神癥狀等）2.腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產生的局部癥狀（神經功能缺失如失語，感覺障礙，視野損害等）疾病鏈接

3.不同部位膠質瘤的特殊表現：

隨意運動,語言表達及精神活動障礙,如性格改變、淡漠,言語及活動減少,意力不集中,記憶力減退,對事物不關心，不知整潔等

中樞性感覺障礙

疾病鏈接額葉頂葉臨床表現癲癇,視幻覺,視野缺損,左側半球者出現感覺性失語視覺障礙

內臟方面的神經系統癥狀島葉枕葉顳葉神經膠質細胞瘤包括：星形細胞瘤：Ⅰ、Ⅱ級（低分級星形細胞瘤），Ⅲ級（間變性星形細胞瘤），Ⅳ級（膠質母細胞瘤）01少突膠質細胞瘤02室管膜瘤03髓母細胞瘤04多形性膠質母細胞瘤05分類及級別疾病鏈接治療措施疾病鏈接診斷性檢查疾病鏈接可見肌肉輕微收縮但無肢體活動內臟方面的神經系統癥狀(1)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。立即給患者墊牙墊，防止患者舌咬傷，如患者為動態發作，陪伴著應抱住患者緩慢就地放倒，以防患者自傷及碰傷，不要緊握患者的肢體及按壓胸部，防止人為外傷和骨折。星形細胞腫瘤是指以星形膠質細胞所組成的腫瘤，是最常見的神經上皮性腫瘤。通過這次查房，你自己有那些收獲總結?12-16拔除導尿管，患者小便可自解，未發生尿路感染保持皮膚、口腔、會陰部清潔；當患者出現異樣或突然意識喪失時，首先要迅速判斷是否是癲癇發作，與此同時給予急救。星形細胞腫瘤是指以星形膠質細胞所組成的腫瘤，是最常見的神經上皮性腫瘤。呼吸：19次/分，脈氧：99％，頭部引流管一根接負壓吸引球在位暢，外露62cm，引出暗紅色液體10ml，保留導尿在位暢，右腹股溝深靜脈置管在位暢，外露，遵醫囑予脫水、消炎、止血等治療，心電監護，氧氣吸入。丁建紅（指導老師）：介紹病史時缺少“視物模糊”，術前與術后是否應該有個視力對比，護理評價方面對護理問題的針對性不強。護理風險評估不夠全面。多進高蛋白食物，保證良好的營養。頭部切口愈合良好后可做頭部清洗，一般在術后4周左右。護理相關知識疾病鏈接1.Glasgow昏迷評定量表?睜眼反應分數言語反應分數運動反應分數自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5痛時睜眼2吐詞不清3刺痛時回縮4不能睜眼1有音無語2刺痛時屈曲3不能發音1刺痛時過伸2刺痛無動作1排版的條理性不夠清晰，病史介紹可以分術前/術后。有感染的危險與術后臥床、留置各種管道有關丁建紅（指導老師）：介紹病史時缺少“視物模糊”，術前與術后是否應該有個視力對比，護理評價方面對護理問題的針對性不強。第二步：保持呼吸道通暢。(2)做好導尿管的護理，會陰護理，每天予以會陰溫水清洗及碘伏消毒護理，防止泌尿系感染。內臟方面的神經系統癥狀患者入院時是沒有心電監護，病史介紹里的“心率”一詞是否不夠準確，住院期間是否有發熱？。(1)抗癲癇藥物，不能停服、漏服，若漏服應及時補服，但對于短效的卡馬西平最好不要同時服用兩次的劑量。1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。可見肌肉輕微收縮但無肢體活動經有關1．體位：全麻術后平臥6小時，生命體征平穩后，床頭抬高30°，取健側臥位，促進顱內靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。顱內壓增高和其他一般癥狀（如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、癲癇發作和精神癥狀等）12-16拔除導尿管，患者小便可自解，未發生尿路感染(4)抗癲癇藥物可加速維生素D的代謝，長期服用可引起軟骨病、甲狀腺功能低下，使兒童發育遲緩，因此長期服用抗癲癇藥物應在醫師的指導下補充維生素D和甲狀腺激素。護理相關知識疾病鏈接分級描述0級完全癱瘓、肌力完全喪失、無肌肉收縮1級可見肌肉輕微收縮但無肢體活動2級肢體可移動位置但不能抬起3級肢體能抬離但不能對抗阻力4級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱5級肌力正常2.肌力分級？護理相關知識疾病鏈接3.如果病人有癲癇發作如何處理？當患者癲癇發作時切記不要離開患者，應采取保護性護理措施邊大聲呼救他人趕來共同急救，并同時采取以下安全護理“四步曲”。第一步：正確判斷。當患者出現異樣或突然意識喪失時，首先要迅速判斷是否是癲癇發作，與此同時給予急救。第二步：保持呼吸道通暢。解開患者的衣扣、領帶、褲帶，使其頭偏向一側，下頜向前，取下患者的活動性義齒，清理患者呼吸道分泌物。第三步：安全保護。立即給患者墊牙墊，防止患者舌咬傷，如患者為動態發作，陪伴著應抱住患者緩慢就地放倒，以防患者自傷及碰傷，不要緊握患者的肢體及按壓胸部，防止人為外傷和骨折。第四步：遵醫囑予以抗癲癇藥物對癥治療。

本品能增加GABA的合成和減少GABA的降解，從而升高抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的濃度，降低神經元的興奮。適用于全身性、部分性癲癇或其它癲癇的治療。有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用。有血液病，肝病史，腎功能損害，器質性腦病時慎用。4.丙戊酸鈉的藥物知識？護理相關知識疾病鏈接5.服用抗癲癇藥物注意事項？(1)抗癲癇藥物，不能停服、漏服，若漏服應及時補服，但對于短效的卡馬西平最好不要同時服用兩次的劑量。(2)緩釋片不可研碎服，如丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）等。(3)掌握飲食與服藥時間，丙戊酸鈉緩釋片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英鈉、卡馬西平與食物同服可加速吸收。(4)抗癲癇藥物可加速維生素D的代謝，長期服用可引起軟骨病、甲狀腺功能低下，使兒童發育遲緩，因此長期服用抗癲癇藥物應在醫師的指導下補充維生素D和甲狀腺激素。(5)服用期間要觀察藥物不良反應，了解患者服藥后有無惡心、皮疹、牙齦出血等不適。(6)服藥期間每月監測血常規和肝腎功能。（1）心理指導醫護人員和家屬應密切配合，調整患者消極悲觀的心理，掌握和運用正確的護理方法，加強肢體的主動和被動功能鍛煉恢復功能，實現生活自理。疼痛與手術、顱內壓增高有關潛在并發癥顱內壓增高、顱內積液和假性囊腫、腦脊液漏、腦疝等淡漠,言語及活動減少,意力不集中,記憶力減退,對事Glasgow昏迷評定量表?排版的條理性不夠清晰，病史介紹可以分術前/術后。腦膠質瘤術后康復護理的體會〔J〕.(3)保持床單元干凈、整潔，皮膚清潔干燥，協助患者定時翻身、拍背，促進排痰，每日評估患者活動能力，循序漸進鼓勵患者床上活動，下床活動。焦慮、恐懼與疼痛、擔心手術愈后有關文獻資料參考自理缺陷與開顱手術、年老體弱有關(1)抗癲癇藥物，不能停服、漏服，若漏服應及時補服，但對于短效的卡馬西平最好不要同時服用兩次的劑量。如何防止臥床病人發生下肢深靜脈血栓？手術部位發紅、積液、滲液等，術后3個月復查，并化療一療程，化療前后檢查血常規，以了解化療藥物對骨髓造血功能-抑制程度。頭部切口愈合良好后可做頭部清洗，一般在術后4周左右。護理相關知識疾病鏈接6.如何防止臥床病人發生下肢深靜脈血栓？（1）有計劃使用靜脈，盡量避免在下肢，尤其是左側下肢輸注高滲液體或在同一部位反復穿刺。（2）嚴密觀察肢體皮膚的溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況，如局部皮膚發紺、腫脹等提示有血栓形成，應及時報告醫生處理。（3）鼓勵患者早期下床活動，臥床患者定時給予肢體按摩和被動運動。（4）給予臥床患者穿彈力襪，促進靜脈血回流，注意彈力襪的大小要合適。（5）必要時遵醫囑使用抗凝劑。護理相關知識疾病鏈接7.針對膠質瘤患者，我們可以做哪些出院指導？（1）心理指導

醫護人員和家屬應密切配合，調整患者消極悲觀的心理，掌握和運用正確的護理方法，加強肢體的主動和被動功能鍛煉恢復功能，實現生活自理。（2）飲食

進食高熱量、高蛋白（魚、肉、蛋、豆漿、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、麥糊、芹菜等）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）、低脂肪、低膽固醇飲食。少食動物脂肪、腌制品。限制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。（3）遵醫囑按時、按量服藥

不可突然停藥、改藥及增減藥量（尤其是抗癲癇、脫水及激素類藥物治療），以免加重病情。（4）活動與休息

適當休息1-3個月后恢復一般體力活動，堅持體能鍛煉（如散步、打太極等），勞逸結合，避免過度勞累。肢體活動障礙者，注意肢體功能鍛煉。保持個人衛生，每日開窗通風，保持室內空氣清新。疾病鏈接護理相關知識疾病鏈接（5）特殊護理指導a.癲癇：宜進食清淡飲食，避免過飽：不宜單獨外出、登高、游泳：隨身帶有疾病卡（注明姓名、診斷）：發作時就地平臥，頭偏向一側，解開衣領及褲帶，上下齒間放置手帕類物品，不強行按壓肢體，不喂水和食物：堅持服用抗癲癇藥物兩年以上。b.意識障礙：預防壓瘡（定時翻身按摩，在骨窿突處墊軟枕，有條件可臥氣墊床）；保持皮膚、口腔、會陰部清潔；留置胃管者，鼻飼流質，每日6-7次，加強營養支持，活動肢體大小關節，每日2-3次，每次30min。（6）及時就診指征

原有癥狀加重：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐：抽搐；不明原因持續高熱；肢體乏力、麻木；手術部位發紅、積液、滲液等，術后3個月復查，并化療一療程，化療前后檢查血常規，以了解化療藥物對骨髓造血功能-抑制程度。疾病鏈接感謝聆聽！懇請指導！科室點評顧美芹護士長：剛才左海艷已經把該病人的病情及護理問題和措施簡單介紹了一下，也和大家一起學習了腦膠質瘤相關知識，對于這個查房大家有什么補充的？我先來談一下。顧美芹（護士長）：膠質瘤生長快，隨時都有腦疝可能，術前護理問題里