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鄉村學校從教教師榮譽證書登記表學校行政區劃工作單位姓名填報時間姓名性別民族（照片）曾用名出生日期籍貫政治面貌身學歷學位參加工作時間在鄉村學校任教年限從業狀態專業技術職務工作單位通信地址郵編聯系電話學習簡歷起止年月院校及系、專業證明人

工作經歷起止年月單位及職務證明人單位是否在鄉村曾獲縣級以上主要榮譽和獎勵何時何地何原因受過何種處分所在單位意見該同志相關情況已在我單位公示5個工作日，公示無異議。同意上報。（蓋章）年月日縣級教育、人力資源社會保障部門聯合審核意見該同志相關情況已在我縣（市、區）公示5個工作日，公示無異議。同意上報。（蓋章）年月日地（市）級教育、人力資源社會保障部門聯合審核意見（蓋章）年月日注：如所在單位或縣級公示有異議的，所在單位或縣級教育、人力資源社

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