結節性多動脈炎（PAN）結節性多動脈炎是一種全身性壞死性血管炎，主要侵犯中等大小肌性動脈，偶爾影響小肌性動脈導致繼發性組織缺血。腎臟、皮膚、關節、肌肉、外周神經和消化道是最常見的受累器官，任何臟器都可能累及。然而，肺部較少受累。患者可出現典型的全身癥狀（如發熱、乏力）。診斷依靠活檢或血管造影術。治療包括糖皮質激素和免疫抑制劑，通常是有效的。結節性多動脈炎（PAN）較少見（2～33例/百萬人）。該病主要見于中年人，發病率隨著年齡的增加而增加，發病高峰在50歲左右。PAN的病因大多數病例是特發性的。約有20％的患者有乙肝或丙肝病毒的感染。結節性多動脈炎的病因不明，但可能與免疫機制有關。臨床與病理表現的多樣性，提示存在著多種發病機制。藥物可能也是病因之一。通常沒有確定的致病抗原存在。在某些淋巴瘤、白血病、類風濕性關節炎或干燥綜合征的患者中可以發展為類似結節性多動脈炎的系統性血管炎（有時成為繼發性PAN）。PAN的病理生理學肌性動脈節段性、透壁壞死性炎癥為本病特征性改變，病變多發生于血管分叉部位。不像其他血管炎疾病，PAN不累及毛細血管后小靜脈或靜脈。在不同發展階段及愈合期的病變可同時出現。早期病變有多形核白細胞，偶爾也有嗜酸性li細胞；后期還可以見到淋巴細胞和漿細胞。一般不發生肉芽腫性炎癥。內膜增生伴有繼發性血栓形成和血管閉塞可導致器官和組織梗死。肌性血管壁變薄可引起小動脈瘤和動脈破裂。愈合時可致外膜形成結節狀纖維化。腎臟、皮膚、外周神經、關節、肌肉和消化道是最常見的受累器官。較少受影響的是肝臟和心臟。腎臟缺血和梗死亦可見，但是腎小球腎炎并不是PAN的特征。紫癜（通常由于小血管炎）不是PAN的特征。PAN的癥狀和體征結節性多動脈炎的臨床表現同許多疾病相似。病程可呈急性遷延性；或為亞急性，于數月后死亡；亦可為隱匿性，表現為慢性消耗性疾病。PAN的癥狀主要決定于動脈炎發病部位及其嚴重程度，以及繼發性缺血的范圍。臨床表現主要集中在一個器官或一個系統中。最多見的早期癥狀有發熱、乏力、盜汗、納差、體重減輕和全身無力。局部缺血性肌炎引起的肌痛和關節痛亦常見。受累肌肉表現為壓痛，可有無力。關節炎也可發生。癥狀和體征各異，取決于受累的主要器官或器官系統：周圍神經系統：患者常常表現為非對稱性周圍神經病，比如多發性單神經病（多發性單神經炎），腓神經、正中神經或尺神經受累出現運動和感覺神經癥狀。此外，當神經分支累及時，患者可出現遠端對稱性多神經病。中樞神經系統：中樞神經系統受累可引起頭痛和癲癇發作。某些患者可出現缺血性腦卒中和腦出血，有時是因為高血壓所致。腎臟：如果腎臟的小和中等大小的動脈受累，患者可有高血壓、少尿、尿毒癥和非特異性尿沉渣如血尿、蛋白尿，但無細胞管型。高血壓可迅速惡化。腎動脈動脈瘤破裂可引起腎周圍出血。在嚴重的病例，可見多發性腎梗死伴腰痛、肉眼血尿的出現。腎臟缺血和梗死可導致腎衰。胃腸道：肝臟或膀胱血管炎引起右上腹疼痛。亦可出現膽囊穿孔所致的急性腹痛。中等大小的腸系膜動脈血管炎可導致腹痛、嘔吐（伴或不伴血性腹瀉）、吸收不良、腸穿孔和急性腹痛。動脈瘤可在肝臟或腹腔動脈形成。心臟：某些患者有冠心病，通常是無癥狀，但是可引起心絞痛。缺血性或高血壓性心肌病可導致心衰。皮膚：網狀青斑、皮膚潰瘍、痛性紅斑結節、大皰或小囊泡出疹，手指或腳趾梗死和壞疽，或同時出現以上皮膚表現。PAN患者出現的結節類似紅斑結節，但是與紅斑結節不同，PAN的結節可發生潰瘍，并且PAN在活檢中表現為中等大小的動脈血管壁壞死性血管炎，通常位于深部皮膚和皮下脂肪層。生殖器：睪丸炎出現睪丸疼痛和壓痛。PAN的診斷臨床表現活檢如果無可供活檢的受累組織，則選擇動脈造影因為表現的特異性，PAN可能難以診斷。診斷應考慮到患者的多種癥狀，例如不明原因的發熱、關節痛、皮下結節、皮膚潰瘍、腹部或四肢疼痛、新發足下垂或腕下垂及迅速進展的高血壓。綜合臨床與實驗室檢查結果，在排除其他原因后，通常可提示診斷。結節性多動脈炎的診斷需要靠活檢見到壞死性動脈炎的病理改變，或對中等大小血管做血管造影時顯示的典型動脈瘤而明確。磁共振血管造影可以顯示微血管瘤，但是有些異常改變可能太小而無法檢測到。因此，磁共振血管造影并不是患者的首選檢查。由于病變的局灶性，未受累及的組織進行活檢是無用的，故應針對有臨床表現部位活檢。出現病變的皮下組織，腓腸神經或肌肉取材做活檢，比選腎臟和肝臟要好；腎臟和肝臟活檢可能以取材錯誤而出現假陰性，并導致未發現的微動脈瘤出血。與肉芽腫性多血管炎（GPA）不同，活檢不太可能呈現明顯的實質炎癥。缺乏臨床癥狀或表現輕微時，肌電圖與神經傳導測定可有助于選擇肌肉或神經的活檢取材部位。如果皮膚損害都存在，則應做包括深部真皮和皮下脂肪組織的外科皮膚活檢。（取自表皮和真皮淺層的皮膚穿刺活檢可能遺漏PAN的病變皮膚。）應提倡做睪丸活檢，因為鏡下損害在此處多見，但如無睪丸的癥狀或有其他可疑部位可做活檢時應避免對睪丸活檢。同時，男性患者可能不愿行睪丸活檢。實驗室檢查是非特異性的。最常見的異常改變為白細胞升高至20,000～40,000/mcL(20～40×109/L)、蛋白尿和鏡下血尿。此外，患者常有血小板增多、ESR顯著加快、失血或腎衰導致的貧血、低蛋白血癥與血清免疫球蛋白升高。天冬氨酸氨基轉移酶和丙氨酸氨基轉移酶通常輕度升高。應進行乙肝和丙肝檢查。由于腎小球腎炎不是PAN的特征，因此在尿分析中RBC管型并不明顯。其他檢查（如抗中性粒細胞胞漿抗體[ANCA]、類風濕因子、抗環瓜氨酸多肽[抗CCP]抗體、抗核抗體[ANA]、補體C3和C4水平、冷球蛋白水平、核抗原以及核抗原可提取物抗體比如抗Smith、抗Ro/SSA、抗La/SSB和抗RNP）的檢測對于鑒別其他結締組織疾病是有必要的，例如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡或干燥綜合征。PAN的預后本病如不治療，5年生存率<15%。如及時治療，5年生存率>80%，但對于伴有乙肝的患者生存率可能更低。如果疾病在診斷后的18個月內達到疾病緩解則預后較好。與其他血管炎性疾病相比，復發比較少見以下幾個癥狀與預后差有關：腎功能不全胃腸道受累神經系統累及PAN的處理根據疾病嚴重程度，單用糖皮質激素或與環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤合用指示治療乙肝根據結節性多動脈炎的嚴重程度而選擇治療方案。出現全身癥狀但無嚴重的神經、腎臟、胃腸道、心臟表現的患者，糖皮質激素可有效，至少初治有效。對于有嚴重的神經、腎臟、胃腸道、心臟癥狀的患者，環磷酰胺加糖皮質激素可以改善療效。對于中等程度疾病，可用激素合并甲氨蝶呤或硫唑嘌呤。應該積極治療高血壓。乙肝相關的結節性多動脈炎治療目的在于快速抑制炎癥和清抗病毒治療糖皮質激素短期療程可用數周。定期進行血漿置換直至乙肝e抗原（HBeAg）轉化為乙肝e抗體（抗HBe）或至臨床痊愈。盡管這個方法還未證實與單用免疫抑制劑治療比較，是否可以改善生存率，但是可以減低乙肝長期并發癥的發生率，并減輕長期用激素和免疫抑制劑的不良反應。用激素治療，有時加用細胞毒性免疫抑制劑（主要是環磷酰胺）常常在短期內有效，但是不能預防復發和并發癥（如慢性肝炎、肝硬化），因為乙肝病毒長期持續存在；對乙肝患者的免疫抑制治療可促進病毒復制，導致活動性病毒性肝炎和肝衰竭。如有必要，合并PAN的肝炎患者應同時治療肝炎和血管炎。《默沙東手冊》:全球數百位醫學