妊娠期糖尿病的圍產期管理

根據2022中華醫學會妊娠期高血糖診治指南，妊娠期高血糖包括：1.

孕前糖尿病合并妊娠（pregestational

diabetesmellitus,PGDM）根據其糖尿病類型分為I型糖尿病合并妊娠或2型糖尿病合并妊娠。2.

糖尿病前期

：包括了空腹血糖受損，和糖耐量受損3.

妊娠期糖尿病（gestational

diabetesmellitus,GDM）：包括A1型和A2型，其中經過營養管理和運動指導可以將血糖控制理想者為A1型，需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想者定義為A2型。妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖代謝異常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發現的糖尿病患者。妊娠期最常見的并發癥：18~20%內

容一、

篩查和診斷二、

門診管理及治療三、

住院部的管理及治療四、產后隨訪五、糖尿病酮癥六、低血糖的預防和處理篩查和診斷CONTENTS孕前階段首次產檢檢查測FPG妊娠期已診斷糖尿病其他孕婦以下任意一點血糖異常：75g

OGTT2h血糖

≥11.1

mmol/l典型糖尿病癥狀且隨機血糖

≥11.1mmol/l隨機血糖≥11.1

mmol/l結合2014及2022標準75g

OGTT試驗年妊娠期糖尿病診治指南，篩查流程孕24-28周產檢28周產檢后4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L↑2h血糖≥8.5mmol/L正常PGDM診斷成立GDM診斷成立WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標準和分類妊娠期間發現的高血糖妊娠糖尿病妊娠期間的糖尿病妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：?FPG：5.1-6.9

mmol/l

(92

-125

mg/dl)?75g

OGTT妊娠期任意時間，滿足以下一點即可：?FPG

≥

7.0mmol/l

(126

mg/

dl)?75g

OGTT

2h血糖

≥

11.1mmol/l

(200mg/dl)?有糖尿病癥狀且隨機血糖

≥11.1mmol/l

(200mg/

dl)?

1h血糖

≥

10.0mmol/l

(180mg/dl?

2h血糖：8.5-11.0

mmol/l

(153-199

mg/dl)GDM高危因素1、異常分娩史：不明原因死胎(產)、巨大、畸形2、肥胖或有肥胖、高血壓、糖尿病家族史，PCOS3、高齡妊娠：小于25歲

25～35歲

35～40歲

>40歲GDM危險:

增加2.9倍

增加5.2倍

8.2倍4、本此妊娠胎兒巨大、羊水過多5、兩次空腹尿糖陽性，排除孕期生理性尿糖者ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastersubtitlestyle改良White分類Ａ級：(空腹血糖

或

餐后2h血糖

胰島素)Ａ1：控制飲食

＜5.3mmol/L

＜6.7mmol/L

不需Ａ2：控制飲食

＞5.3mmol/L

＞6.7mmol/L

需要發病年齡

病程Ｂ級：

＞20歲

＜10年Ｃ級：

10－19歲

10－19年血管病變無無Ｄ級：

＜10歲＞20年

良性視網膜病變伴高血壓、下肢血管硬化Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ、Ｒ、ＲＦ、Ｔ級：分別合并盆腔動脈硬化、腎臟、心臟病等門診管理及治療?1

早期診斷（孕前或孕期）?2

納入產科日間門診管理：?a

營養代謝監測（營養師或專科護士負責制）?b

健康宣教（認識妊娠期血糖穩定調控的重要性以及血糖的控制范圍）?c

認識食物交換份（手掌法、食物交換份法和稱重法）?d

學會自我檢測血糖，填寫妊娠期糖尿病日記本?e

制定孕期運動方案（開具運動處方）1、入院前管理飲食療法---體重管理為體現孕前BMI

相對應的體重管理孕前BMI總增加體重妊娠中晚期增加體重平均值（kg/

平均值(lbs/周）0.

51區間（kg）區間(lbs)周)低體重BMI<18.5kg/m2正常體重12.5-1811.5-167-11.

55-928-4025-3515-2511-201（1-1.

3）（0.

44-0.

58）0.

421（0.

8-1）BMI<24.9kg/m2（0.

35-0.

50）0.

28超重BMI<29.8kg/m2肥胖0.6（0.5-0.7）0.5（0.4-0.6）（0.

23-0.

33）0.

22BMI≧30kg/m2（0.

17-0.

27）注：對于妊娠早期平均增重0.5-2kg(1.1-4.4lbs)孕婦每日能量攝入推薦項目BMI能量系(Kcal/Kg理想體重)平均能量(Kcal／d)孕期體重增長

妊娠中晚期推薦推薦(Kg)

每周體重增長(Kg/W)低體重≤

1833～382000～230012.5-180.51（0.14～0.58）正常體重18-

30～35251800～21001500～180011.5-167-11.50.42（0.35～0.50）0.28（0.23～0.33）超重≥25-3025～30食物交換份熱量

交換

谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類ml

油脂類千卡

份量

份量

份1斤

1量份

量

份量

份1600

184兩

84兩

4400

2.5400

2.5500

3500

32湯匙

21800

202000

222200

242400

265兩

10

1斤

14兩

42湯匙

22.5湯匙2.53湯匙

33湯匙

35兩

10

1.5斤

1.5

5兩

55.5兩

11

2斤

26兩

12

2斤

25兩

55.5兩

5.5

500

32022版新指南對孕期血糖控制提出個體化的嚴格目標孕期運動鍛煉建議?

妊娠期宜采用低至中等強度的有氧運動為主，應避免高強度運動，即使以前有運動習慣，妊娠期的運動強度不應超過妊娠前。?

散步、游泳、瑜伽、健身操、爬樓梯、上肢運動等都是妊娠期推薦的運動。?

美國婦產科協會建議沒有內科或產科并發癥的妊娠女性，通常建議進行中等強度的PA

(如，快走)30分鐘，每周2.5小時。?

建議孕婦7,000-10,000

步/天。?

注意過度運動低血糖。妊娠期胰島素應用指征?

1.經過醫學營養治療以及運動指導仍不能達到血糖的理想控制水平?

2.經過嚴格的飲食運動控制達到目標血糖但孕婦及胎兒體重不增或下降。?

3.糖尿病酮癥胰島素使用原則?

胰島素用量需要小劑量開始?

若無糖尿病急性并發癥：胰島素初始劑量，多數患者可以以0.3-0.8U/kg/d開始調節?

根據血糖水平，每2-3天調整一次，每次增減劑量為2-4單位為宜。?

非特殊情況，調整的劑量不要過大：距離目標血糖越近，調整幅度越小。理想的胰島素治療方案早餐午餐晚餐內源性胰島素分泌理想的基礎胰島素理想的餐時胰島素453015胰島素治療：最大限度地模擬正常胰島素分泌模式06.0018.0024.0006.0012.00時間

(小時)可用于妊娠的胰島素種類及特點胰島素類型人胰島素RNPH起效時間30~60min2~4h高峰時間2~3h持續時間3~6h適應人群可用4~10h2~12h2~3h10~16h14~24h10~24h3~5h可用30R30min可用50R30min可用2~15min1~3h已被FDA、EMEA、SFDA批準速效胰島素類似物——門冬胰島素門診胎兒監護1.

胎兒生長發育的監測

宮高、腹圍的監測

超聲檢查：①

胎兒生長②

羊水量2.

排除胎兒畸形：–

20－22周→排除胎兒畸形，孕26～28周進行胎兒超聲心動檢查了解心臟情況

母血AFP→篩查胎兒神經管畸形，孕16-18周胎兒宮內情況監護1、胎心監護（NST）?

White

A2

孕32-36周NST

1次/周?孕周≥36周

NST

2次/周?

White

A1

孕36周開始做NST2、超聲監護

孕28周后每4-6周檢測1次?

報道：NST/OCT正常的GDM，24小時內胎兒死亡?→預測價值較差3、防止原因不明的胎死宮內的關鍵：正確控制孕婦血糖、防止胎兒酸中毒?住院部管理及治療GDM入院指征?

GDM

A2級，入院初始胰島素治療。?

GDM

B級，入院調整胰島素治療，或血糖調控不滿意。?

產科其他高危因素。?

達到產科終止妊娠時機：1.無任何并發癥的GDM

A1級，可在39+周收入院，嚴密觀察下期待至預產期仍未臨產者可引產。2.應用胰島素控制的PGDM以及GDM

A2級者，血糖控制良好無并發癥38周后。3.糖尿病伴微血管病變者或既往有不良孕產史者，36-38周間。產科終止妊娠時機的選擇糖尿病程度血糖入院分娩White

A1級控制良好39周≤40周控制良好38周39周White

A2級孕前糖尿病伴微血管病變促胎肺成熟后終止36-39周死胎、死產史并發癥、胎兒窘迫確定胎兒成熟提前終止妊娠入院后處理?

入院第一天：全面評估胎兒及母親情況，進一步明確診斷，24小時內確定治療方案?

母親評估：?

心功能：心電圖

超聲心動圖

BNP等?

腎功能：生化

B超檢查

24小時蛋白尿?

血管病變：眼底檢查?

代謝功能：甲狀腺功能

自身免疫組合

血尿酮體檢查?

多學科合作：內分泌、營養、眼科會診?

胎兒胎盤功能：

B超

胎監分娩方式1.

糖尿病本身并非剖宮產指征2.

血糖控制滿意可等待自然臨產3.

選擇性剖宮產手術指征：

糖尿病伴微血管病變、合并子癇前期等

胎兒：FGR、胎兒窘迫、胎位異常

既往死胎、死產史

孕期血糖控制不好,胎兒偏大（腹圍）者4.

避免產程過長、注意檢測血糖GDM產程中和圍手術期處理?

1.擇期剖宮產：手術前一天不停用長效胰島素，停用手術當日所有胰島素。?

2.手術安排在早晨或上午靜滴10%葡萄糖500ml，縮短空腹時間。?

3.臨產后停用所有胰島素，監測產程中的血糖2h一次，維持血糖在4.4-9mmol/L，必要時再用胰島素。產后處理GDMPGDM孕前血糖達非妊娠成人A2需應用胰島素A1無需應用胰島素糖尿病診斷標準恢復正常飲食未恢復正常飲食無需應用胰島素小劑量者+葡萄糖

胰島素靜滴產后血糖達非妊娠成人糖尿病診斷標準恢復正常飲食皮下注射胰島素避免高糖、高脂飲食通常減少劑量或停用產后隨訪產后胰島素使用?

GDM

A1級順產后病人不需補液及使用胰島素，監測產后空腹血糖以及三餐后血糖，1-2天后決定是否停測。?

GDM

A2級胰島素量減少至產前1/3-1/2量，產后早進食。?

剖宮產術后每兩個小時監測血糖，禁食期間使用葡萄糖加胰島素靜滴，12小時內補充10%葡萄糖100-150克。母乳喂養問題

母乳喂養對新生兒和母親均有益處1.延長母乳喂養時間：對母兒均有好處-

降低兒童糖尿病、肥胖概率(母乳喂養>2個月)-

降低產后血糖：哺乳增加15%-25%能量消耗2.推遲輔食添加--降低嬰兒日后患糖尿病風險

研究顯示,GDM母親特別是需要胰島素控制血糖的患者哺乳率、哺乳量和哺乳持續時間均明顯低于正常孕產婦

WHO推薦，鼓勵GDM母親母乳喂養嬰兒至少6個月產后糖代謝轉歸和隨訪

約3/4的GDM孕婦產后

6-8周糖代謝可恢復正常

Coustant-

0-2年--DM和糖耐量異常的發生率為6%-

3-4年--發生率為13%-

5-6年--為15%-

10年內--30%發生DM

Tan

等研究發現，妊娠糖尿病病史的婦女，最終發展成糖尿病的風險高達50%GDM孕婦產后近期處理—早期

產后早期篩查（產后

1-3

d）1.

血糖篩查：空腹及餐后2h血糖檢測2.

根據血糖水平指導早期干預

健康教育1.

告知發生糖尿病、MS及心血管疾病風險2.

健康的飲食及生活方式；鍛煉→降低BMI3.

母乳喂養4.

合理的避孕方式5.

確定產后6-12周行OGTTGDM產后遠期處理1.

產后6-12周血糖篩查：

OGTT篩查正常者：①

有高危因素的婦女：1次OGTT/1年，兩次OGTT篩查之間可檢測空腹血糖②

無高危因素的婦女：

1次OGTT

/3年

OGTT為IGT：則每3個月隨訪1次，內分泌科

OGTT異常者：轉內分泌科處理2.

測膽固醇及脂蛋白、血壓、體重指數（BMI）3.

健康教育：每次隨訪時行飲食、運動等指導妊娠合并糖尿病酮癥類型血糖血酮體尿糖尿酮體PH饑餓性酮癥

（-）（+）（-）（+）N糖尿病酮癥

（+）（+）（+）（+）N糖尿病酮癥

（酸中毒（DKA）++++）（++++）（+++）（+++）

＜7.35多數>l6.7mmoI/L多數

>5mmoI/L糖尿病酮癥酸中毒的診斷?

滿足三個條件：?

高血糖：

>13.9mmol/L易發，但妊娠期可以在血糖小于11.1時也出現。?

酮體生成

：尿酮體陽性，血酮體升高?

酸中毒：血PH值<7.3；CO2CP<13.8mmol/L糖尿病酮癥酸中毒治療1.容量復蘇?

搶救DKA首要的、關鍵的措施。?

先快后慢，先鹽后糖。每日補液約3000-5000ml。?

治療開始的頭2小時應快速補充液體1000ml，然后逐漸減慢補液速度，一般200-250ml／h。?

補充的液體選擇：血糖>13.9mmol／L-----0.9％

氯化鈉和林格氏液血糖<13.9mmol／L-----

5％GS、5％GNS?

補液期間可進食者，應鼓勵飲水?

記錄24小時出入量?

防止心衰和肺水腫?

血糖降至11.1mmol／L，尿酮體轉陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注2.控糖：惡性高血糖胰島素的使用?

①血糖大于13.9mmol/L?

②

生理鹽水加胰島素靜脈泵入，初始劑量0.1u/kg.h，根據血糖監測調控維持劑量（目標血糖6-9mmol/L）。?

③30分鐘測血糖的監測延遲效應，避免出現低血糖。（越接近目標血糖調整速度越慢）?

④當血糖控制在13.9以內后加葡萄糖靜滴。?

⑤血糖降至小于11.1mmol／L，尿酮體轉陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注，停滴前1小時，皮下注射RI

6-8u（最好鏈接在餐前）治療效果評估?

急性發病期間監測：?

(1)能較快達到消酮祛酸，一般以24h內復查血酮陰性及復查血氣分析正常為宜。?

(2)血糖控制于8～10mmol／L。?

(3)患者臨床癥狀明顯改善。DKA病情穩定期間監測?

(1)孕婦體重增長及胎兒生長情況：孕中期及孕晚期，孕婦體重每周以線性速度增長350

-400g為宜，孕期體重增加范圍以8.0～12.5kg為宜

。?

(2)血糖控制以能達到空腹<5.1mmol／L、餐后1h<7.8mmol／L、餐后2h<6.7mmol／L為宜。?

(3)孕婦自測尿糖尿酮以尿糖(一)～(±)，尿酮(一)為宜。?

以上評估經治療后1～2周進行，若能達到上述標準為治療有效