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文檔簡介

婦幼保健院病歷記錄制度第一章總則為規范婦幼保健院病歷記錄的管理，確保病歷的完整性、準確性和安全性，依據國家衛生健康委員會相關規定及醫院管理規范，特制定本制度。病歷記錄是患者就醫過程的重要法律文件，反映了醫療服務的質量和效果，是醫院醫療管理和臨床決策的重要依據。第二章適用范圍本制度適用于婦幼保健院所有醫務人員在患者就醫過程中形成的病歷記錄，包括門診病歷、住院病歷、產科病歷、兒科病歷及其他相關醫療記錄。所有參與患者醫療和護理的人員均需遵循本制度。第三章病歷記錄的基本要求病歷記錄應遵循真實、準確、及時和完整的原則。醫務人員在進行病歷記錄時，需詳細記錄患者的基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案及醫囑等內容。所有記錄必須使用標準化的術語，避免模糊或歧義的表述。第四章病歷記錄的責任分工各科室應明確病歷記錄的責任人，通常由主治醫師負責病歷的主要記錄，護士負責護理記錄，其他相關醫務人員可根據具體情況補充記錄。記錄人需在病歷上簽名并注明日期，確保責任明確。第五章病歷記錄的操作流程病歷記錄的操作流程應如下：1.在患者就診時，主治醫師需詳細詢問患者病情，記錄主訴及相關病史信息。2.對于住院患者，醫務人員需在入院時完成入院記錄，包含患者的基本資料、主訴、現病史、體檢結果等。3.在患者住院期間，醫務人員需定期記錄病情變化、檢查結果及治療過程，確保信息更新及時。4.出院時，主治醫師需撰寫出院記錄，概述患者住院期間的診療經過、出院時健康狀況及后續治療建議。第六章病歷的保管與安全病歷的保管由醫院信息科負責，所有紙質病歷需存放在專用檔案室，電子病歷需保存在醫院的信息系統中。病歷檔案室應具備防火、防盜、防潮等安全設施，未經授權的人員不得隨意進入。病歷的借閱和調閱需經過專門審批，確保病歷信息的安全與隱私。第七章病歷的查閱與利用醫院內各科室需遵循病歷查閱的規定，醫務人員在查閱病歷時需記錄查閱原因和時間。外部人員查閱病歷需提供相關證明文件，經過醫院相關部門審核后方可進行，確保患者隱私權的維護。第八章病歷記錄的監督與評估醫院應定期開展病歷記錄的質量檢查工作，通過抽查、評估等方式，確保病歷記錄的規范執行。檢查結果應及時反饋給相關科室，發現問題需制定整改措施，確保病歷記錄的持續改進。第九章違規處理對于未按照本制度進行病歷記錄的醫務人員，醫院將依據相關規定給予相應的處罰，包括警告、罰款、降低職稱等。情節嚴重者，將考慮追究法律責任，確保病歷記錄的嚴肅性與權威性。附則本制度由醫院管理委員會負責解釋，自頒布之日起實施。各科室應根據本制度制定相應的實施細則，確保病歷記錄工作的有效落實。第十章相關條款本制度的修訂工作應根據國家法律法規、醫院政策及行業發展情況，定期進行評估與調整，確保制度的時效性與適用性。各科室應積極反饋實施過程中的問題和建議，推動制度的不斷完善。以上是婦幼保

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