急性心肌梗死護理新進展急性心肌梗死(AcutemyocardilinfarctionAMI)在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久（1h以上）的急性缺血導致壞死，是冠心病的一種嚴重類型。冠心病的危險因素高脂血癥吸煙高血壓糖尿病早發冠心病的家族史肥胖缺乏運動工作過累、重體力勞動：01工作過累、重體力勞動等均可加重心臟負擔，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動脈發生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分擴張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發冠脈痙攣，使心肌缺血進一步加重，嚴重時可促發急性心肌梗死。02誘發因素精神緊張、情緒激動時：01精神緊張、情緒激動時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節目中看到有些人因情緒過分激動突發心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現實生活中也經常遇到在打牌或看球賽時，因心情過于緊張而誘發急性心肌梗死。02誘發因素飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質等均有誘發急性心肌梗死的危險，尤其多見于老年病人。進食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導致急性心肌梗死。02飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質：01誘發因素便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗死。1因排便用力屏氣而導致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應注意養成定時排便的習慣，必要時可采取一些潤腸通便的措施。2誘發因素誘發因素寒冷刺激，特別是迎冷風疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風疾走,易引起人們交感神經興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴重而持久的缺血可使心肌壞死。大出血、大手術、休克、嚴重心律失常：大出血、大手術、休克、嚴重心律失常等，均可能觸發粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導致持續的心肌缺血，促發心肌梗死。誘發因素急性心肌梗塞的臨床表現（1）先兆癥狀：50%以上的病人在起病前數日至數周有乏力、活動時心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免發生心肌梗死急性心肌梗塞的臨床表現（2）心梗時疼痛部位胸痛：多為安靜時發生的持續劇烈的悶痛，燒灼樣，撕裂樣疼痛，伴有大汗，恐懼及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗塞的臨床表現（3）心律失常：多發生在1~2周內，尤以24小時內多見。以室性心律失常最多，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。全身癥狀：發熱、頭暈、多汗、心動過速等。急性心肌梗塞的臨床表現（4）No.1低血壓和休克：多發生在起病后數小時至1周內。主要為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現為煩躁不安、面色蒼自、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍、甚至暈厥。No.2心力衰竭：主要為急性左心衰，為心肌梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協調所致。表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，右室梗患者一開始就出現頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現。心電圖改變ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據。（1）標準：2個以上相鄰導聯上新出現ST段抬高：V1~V3導聯≥0.3mv;其他導聯≥0.1mv（2）ST段抬高的形態：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現墓碑型和巨R波型ST段抬高。病理性Q波急性心肌梗死后6～14h，多數患者心電圖出現病理性Q波。病理性Q波的心電圖診斷標準為時限≥40ms，振幅≥同導聯的1/4R波。新出現的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據之一。心肌標記物及動態改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續時間cTnT或I3~12小時24小時5~12天CK-MB4小時16~24小時3~4天CPK6小時24小時3~4天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周診斷典型的臨床表現＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定增加心肌供氧，減少心肌耗氧，盡早再灌注心肌，防止梗死范圍擴大，縮小缺血范圍02保護和維持心臟功能，提高病人生活質量04分秒必爭，及時處理惡性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死01及時鎮痛和處理各種并發癥03穩定斑塊，防止再梗塞發生05急性心肌梗塞的治療原則0504020301最短時間內測量病人的生命體征，初步判斷有無心律失常、心衰或休克；描記18導聯心電圖立即建立靜脈通道（左上肢）、吸氧完善術前血液檢查（血常規、血型、凝血五項、電解質、腎功能、CTN-T、傳染病套餐）藥物準備立即口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀40mg絕對臥床休息，安全轉運至導管室院前急救---10min0504020301轉運前準備由心內科醫生和急診科醫生共同評估。病情，資質人員護送；對外聯系，電話通知導管室，轉運路線為急性心梗綠色通道；患者準備告知轉運風險，確認腕帶標識，妥善固定管道，取合適體位。物品準備急救設備包括氧氣、呼吸氣囊、微泵、除顫儀，其他包括病歷、心電圖、檢驗報告等。急救與護理0504020301術中配合平穩搬運患者于手術床上，連接心電監護，吸氧，皮膚準備；備齊臨時起搏器、除顫儀，搶救藥物（阿托品2mg，利多卡因100mg，生理鹽水18ml+多巴胺20mg）；正確傳遞術中所需器材，認真核對導管、導絲、球囊、支架等型號，核對無誤方可傳遞，保留標識粘貼病例備案；嚴密監測心電示波及冠脈內壓力的變化術中配合01臨時起搏器安置術配合02熟悉臨時起搏器性能，熟練調節參數；03嚴密觀察心電監護示波04妥善固定052警惕再灌注性心律失常5低血壓：多巴胺3心動過緩：阿托品6室顫：非同步電復律1術中配合4室速：利多卡因1術中配合2泵衰竭、心源性休克--IABP術護理3掌握IABP工作原理，增加舒張壓，降低收縮壓，減少心肌后負荷，降低心肌氧耗，增加冠脈供血；4正確連接反搏裝置，觀察反搏壓力、曲線、波形、心電圖和血壓的變化；5并發癥觀察：下肢血栓、球囊破裂、出血、感染術中配合血栓抽吸護理急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂出血，管腔內血栓形成，導致冠狀動脈閉塞，術中需使用抽吸導管在血栓負荷處進行抽吸，護士需嚴密觀察心電監護情況，注意心律失常。準確配制血小板膜蛋白（GP）抑制劑（替羅非班）冠脈內注射，注意出血；觀察血栓抽吸后造影冠脈血流情況（TIMI血流分級)1TIMI分級指標:20級:無血流灌注,閉塞血管遠端無血流5III級:冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除,類同正常冠狀動脈血流4II級:冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈,但顯影慢,造影劑消除也慢3I級:造影劑部分通過,冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈造影劑及肝素的應用術中及時更換造影劑并隨時提醒術者注意控制造影劑用量。PTCA術中患者必須處于全身肝素化，準確記錄每次給肝素的時間，并按時補充肝素，注意觀察有無出血傾向。術后護理休息術后三天患者應絕對臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩定，減少心肌耗氧量。三天后根據病人的病情適當增加活動量，防止下肢深靜脈栓塞，運動量以不引起心臟不適或氣短為指標。術后護理飲食與排泄護理:急性心肌梗死的病人要給予低熱量、低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，少食多餐，保證足夠的維生素。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負荷，誘發心律失常甚至室顫，導致死亡。術后護理疼痛的護理

AMI患者多發病突然，并伴有疼痛、壓榨感，護士要認真觀察疼痛的性質、持續時間。因劇烈疼痛、煩燥不安可增加心肌耗氧量和心臟負荷，誘發心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛時要盡快止痛，可給予嗎啡止痛。同時密切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對呼吸循環的抑制。術后護理病情觀察：嚴密監測生命體征、神志、尿量變化，由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量減少或血容量不足，再灌注損傷，血管擴張藥及合并出血均可發生血壓、心率、心律變化，因此應嚴密觀察心電監護的變化，注意患者全身情況。術后護理穿刺局部護理自橈動脈路徑手術者局部彈力繃帶加壓包扎24h，觀察末梢血運、皮溫情況，腫脹明顯者術后4h拆除一道彈力繃帶，腕關節制動24h，鼓勵患者活動遠端指間關節，同時注意沿導管走行方向局部是否出現腫脹。自股動脈路徑手術者局部彈力繃帶加壓包扎24h，沙袋壓迫6h，患肢伸直位，髖關節避免彎曲、外展，活動遠端關節。心理護理011進入CCU的病人有緊張、恐懼的心理，應將監護室內的環境、各種機器使用中出現的情況(如機器噪音、電板使用后皮膚搔癢等)詳細介紹給病人，使其盡快適應環境，穩定情緒，配合治療。022嚴禁醫護人員和家屬在病人面前議論與其病情有關的問題，嚴禁講刺激性語言，不可將過喜、過悲的事情告訴病人。03術后護理術后護理6.3.對盲目自信、過分樂觀的患者，應反復講明本病的有關常識，勸其在醫護人員的指導下合理安排生活;對有焦慮心理的病人，可采取放松療法，如聽輕音樂，使病人應付內心的焦慮情緒和外界環境的刺激。用藥護理1抗血小板治療：冠狀動脈內斑塊破裂誘發局部血栓形成，是導致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規治療。阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd血栓負荷重的患者使用替羅非班微泵泵人24-48h。術后護理7.2抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白最終形成血栓的關鍵環節，因此抑制凝血酶至關重要。主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療。01低分子肝素鈉或低分子肝素鈣5000u皮下注射q12h02溶栓后12h或PCI術后4h使用03注意觀察出血傾向。04口服抗凝劑治療：STEMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動圖提示心腔內有活動性血栓，口服華法林3—6個月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2—3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時。需注意出血的風險，嚴密監測INR，縮短監測間隔。3抗心肌缺血治療硝酸酯類擴張周圍血管降低心臟前、后負荷，擴張冠狀動脈改善血流，增加側支血管開放。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨醇酯。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監測血壓，如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過100ug／min為宜，過高劑量可增加低血壓的危險。7.4B受體阻滯劑：降低交感神經張力、減慢心率，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%。無該藥禁忌證時，應于發病后24h內常規口服應用。01應小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現傳導阻滯或心率<60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應慎用或禁用此藥。03美托洛爾25mg，美托洛爾緩釋片47.5mg。02015血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：02改善心肌重構、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發生，降低病死率（前6周）。03卡托普利；依那普利；厄貝沙坦；纈沙坦04發病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療，從小劑量開始，逐漸加量，注意監測血壓、尿量、血肌酐05咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB7.6他汀類藥物：調脂、穩定斑塊阿托伐他汀、辛伐他丁、洛伐他汀所有無禁忌證的STEMI患者入院后應盡早開始他汀類藥物治療，所有心肌梗死后患者都應該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2．60mmol／L以下