內科病歷書寫

病歷書寫應適應新形勢醫療事故處理條例執業醫師法關于民事訴訟證據的若干規定——舉證倒置01中國大陸復印病歷中的客觀資料02中國臺灣復印病歷中的客觀資料03法國復印04美國查閱、復印05荷蘭查閱、復印06瑞典查閱、復印07意大利查閱、復印08比利時查閱、復印患者對病歷資料的知情01定義：病歷是臨床醫生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規定的格式而寫成的；02是關于病人發病情況，病情發展變化，轉歸和診療情況的系統記錄。概述可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、學術水平的內容。涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據；可作為健康保健檔案和醫療保險依據；病歷為醫療、教學與科研提供重要的基本資料；病歷的重要性：概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）概述內容要客觀、真實：01格式要規范：傳統病歷與表格式病歷02描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。03填寫內容要全面、及時：04版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。05病歷書寫的基本要求姓名性別01民族職業03入院時間記錄日期05年齡婚姻02籍貫住址04病史敘述者可靠程度06一般資料完整病歷的格式（一）

（24小時內完成，一般由實習醫師書寫）01主訴02現病史03既往史04系統查詢05個人史06婚姻史07月經史、生育史08家族史完整病歷的格式（二）完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）摘要初步診斷:1．

2．醫師簽名：

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續的時間（起病到就診的時間）。內容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

主訴要簡明扼要，不＞20字1有明確的意向性：可指向何系統的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天2不用診斷用語，不能用病名代癥狀3能反應疾病起病方式如：持續時間為1h——急性持續時間為20年——慢性4要用醫學術語，不照搬患者的言詞5要求：主訴（二）特殊情況：病情不連續性：20年前發現心臟雜音，近2周出現氣促、浮腫（發現心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）白血病復發2周，要求化療入院患者如無癥狀，可用：體檢發現右上肺腫塊3天。體檢發現血壓高1年。主訴（三）現病史（一）是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發生、發展、衍變及診療的經過。起病情況：起病日期、緩急01可能的原因及誘因02主要癥狀的系統描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇的因素。03現病史（二）現病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續時間：膽絞痛：每次發作持續數小時闌尾炎：右下腹持續性疼痛、陣發性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解病情發展與演變現病史（四）4、病情發展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發性氣胸的可能。

②心絞痛患者，本次發作加劇，持續時間長，要考慮心梗的可能。現病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現（如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。

病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。診療經過：咯血、發熱等不能放在此處描述病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。現病史（六）既往健康情況:體健、多病、虛弱01預防接種史03輸血史05急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。02外傷手術史04藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等06既往史01頭顱五官02呼吸系統03心血管系統04消化系統05泌尿生殖系統06內分泌系統與代謝07造血系統08肌肉與骨關節系統09神經系統10精神狀態系統查詢個人史、婚姻史、月經生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經、生育史：

經期（天）初潮年齡未次月經日期（或絕經年齡）；周期（天）經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。家庭中有無遺傳性疾病：血友病（女性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。直系親屬死亡的原因0102家族史體格檢查生命體征：TPRBP一般狀態：發育、營養、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結節等淋巴結:頭顱、五官：頭顱：大小、形態、壓痛、包塊、頭發。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專科情況：三大常規等重要的陽性及陰性檢查結果1特殊檢查2實驗室檢查結果01將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據。02其他醫師通過摘要能了解基本的病情摘要患者的一般資料：姓名、性別、年齡01主訴02主要的現病史、既往史、個人史、家族史03體格檢查：主要的陽性和陰性體征04實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）05初步診斷06摘要的內容1病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病2病理形態診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大3病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）6合并癥5伴發癥：腸蛔蟲4并發癥：房顫臨床診斷的內容與格式有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。01如：發熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。02臨床綜合診斷衛生部發布關于印發《病歷書寫基本規范》的通知各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。衛醫政發〔2010〕11號為規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《規范》）。《規范》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。二〇一〇年一月二十二日第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條（住院病歷）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3214病歷書寫基本規范

第一章基本要求病歷書寫基本規范第一章基本要求

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊（合法執業）的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。04第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字（近親屬）；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。05病歷書寫基本規范01第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。