電除顫護理記錄撰寫指南在醫療護理實踐中，電除顫（也稱為電復律或電擊治療）是一種緊急而有效的治療手段，主要用于終止某些危及生命的心律失常，如心室顫動（VF）和無脈性室性心動過速（VT）。電除顫的成功不僅依賴于醫護人員的專業技能和設備的良好狀態，還離不開詳盡、準確的護理記錄。一份完整的電除顫護理記錄，不僅能夠為患者的后續治療提供重要參考，也是醫療質量監控、教學科研及法律糾紛處理的重要依據。以下是一份關于電除顫護理記錄的通用撰寫指南，旨在幫助醫護人員規范記錄流程，確保信息的全面性和準確性。一、記錄前準備1.核對患者信息基本信息：準確記錄患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷等基本信息。生命體征：記錄實施電除顫前的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征，評估患者的整體狀況。2.確認醫囑與知情同意醫囑確認：詳細記錄醫生下達電除顫醫囑的時間、內容及任何特殊指示。知情同意：確認患者或其法定代理人已充分了解電除顫的必要性和風險，并簽署知情同意書。3.準備設備與藥物設備檢查：記錄除顫器的型號、工作狀態檢查（如電池電量、電極板完好性）、預設能量值等。急救藥物：列出已準備的急救藥物及其劑量，如腎上腺素、阿托品等，以備不時之需。二、電除顫過程記錄1.環境與人員配置環境描述：記錄電除顫操作時的環境狀況，如光線、噪音水平、是否有其他干擾因素。人員分工：明確參與電除顫的醫護人員姓名、職務及各自負責的任務，如除顫操作、心肺復蘇、監測生命體征等。2.除顫前準備電極板放置：記錄電極板放置的位置（通常一塊置于胸骨右緣第二肋間，另一塊置于左腋前線第五肋間），并確認與患者皮膚緊密接觸，無導電障礙。能量選擇：根據患者病情和醫囑，記錄所選除顫能量值。成人首次除顫通常選用雙向波150-200J或單向波360J。3.除顫操作時間記錄：精確記錄首次嘗試除顫的時間點。操作描述：詳細記錄除顫過程中的操作細節，包括充電、放電指令的執行、觀察患者的反應等。安全確認：確認所有人員在放電前已遠離患者和電極板，確保安全。4.除顫后評估與后續處理生命體征監測：立即記錄除顫后的生命體征變化，包括心率、血壓、呼吸、意識狀態等。效果評估：評估除顫是否成功，如患者是否恢復自主心律，或是否需要繼續心肺復蘇。后續治療：記錄根據評估結果采取的后續治療措施，如藥物治療、再次除顫、轉入ICU等。三、并發癥與不良反應記錄即時觀察：記錄電除顫后患者是否出現任何即時并發癥，如皮膚灼傷、心肌損傷、心律失常加重等。后續跟蹤：對于出現的并發癥或不良反應，詳細記錄處理措施、治療效果及患者恢復情況。四、溝通與記錄1.與家屬溝通記錄與家屬溝通的時間、內容及家屬的反應，包括病情告知、治療進展、預后評估等。2.跨團隊協作記錄與其他科室（如心血管內科、急診科）協作的情況，包括會診請求、會診意見、執行的治療計劃等。五、總結與反思治療總結：對整個電除顫過程進行簡要總結，包括成功或失敗的原因分析。經驗教訓：提出在準備、操作、后續處理等方面的改進建議，以優化未來類似情況的處理流程。患者狀態：記錄患者當前的整體狀態，為后續治療提供參考。六、記錄要求客觀性：記錄應基于事實，避免主觀臆斷。準確性：時間、數值、描述等信息必須準確無誤。完整性：涵蓋電除顫前后的所有關鍵步驟和患者狀態變化。及時性：記錄應盡可能接近事件發生的時間，避免遺漏重要信息。可讀性：使用清晰、規范的語言，便于其他醫護人員理解和查閱。電除顫護理記錄是醫療護理工作中不可或缺的一部分，它不僅反映了醫護人員的專業素養和責任心，也是患者安全和治療質量的重要保障。通過遵循上述指南，醫護人員可以更加規范、高效地完成電除顫護理記錄的撰寫，為患