冠心病的診治

XX醫院心內科XX因心臟病不幸逝世的明星

冠心病是人類的“第一殺手”

我國每年有260萬人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命

什么是冠心病？

由于冠狀動脈粥樣硬化，導致冠狀動脈狹窄，心臟供血不足，心肌缺血、缺氧而引發一系列心臟疾病。心臟、冠狀動脈冠心病類型

冠心病的主要癥狀

心絞痛急性短暫心肌缺氧、缺血所引起一系列臨床綜合癥胸痛：常為壓迫性、胸悶或燒灼感，疼痛可延伸至肩頸部、上腹部；

冠心病的主要癥狀

心肌梗死胸骨后持續性疼痛氣促，出汗頭暈、惡心、嘔吐心律失常、心悸

冠心病的主要癥狀

猝死猝死是指未能預期到的突然死亡急性冠脈綜合征的定義是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點，引起急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征（ACS）。臨床上根據心電圖和心肌標志物變化變化將其分為三種類型：

不穩定型心絞痛（UA）

Non-QMI(非ST段抬高MI）

QMI(ST段抬高MI)

ACS臨床分型

ACS

NSTEACSSTEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍

STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）

≧0.1ug/L<0.1ug/L

NSTEMIUA

冠心病的發病原因主要原因：高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡等。其他原因：肥胖、職業、活動少、性格微量元素缺乏等。

導致冠心病的罪犯——血小板

冠心病的治療冠心病的治療輕微的冠脈病變一般可以不做PCI治療，通常以藥物治療為主狹窄較重的冠脈病變需要做PCI治療

冠心病的治療有些更復雜更特殊的病變需要進行外科手術，如心臟外科搭橋術急性心肌梗死急性心肌梗死診斷常規診斷方法臨床診斷危險因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查急性心肌梗死治療一般處理：吸氧；持續心電、血壓監測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；保持大便通暢，飲食少量多餐，清淡為主；雙抗治療

抗血小板治療：1、應當迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續用藥（50-325mg，常用量100mg1/日）2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應當使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；3、適當的抗凝治療(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。抗脂(調/降脂)1.

調/降脂作用(以他訂類為代表)

(1)全面調/降脂

(2)調/降脂外的作用

①改善內皮功能；

②減少炎癥反應(CRP↓SAA↓-血清淀粉樣蛋白↓)；

③穩定斑塊；④抑制脂質氧化； ⑤改善糖耐量；⑥減少血小板聚集； 抗心肌缺血治療1、硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；持續靜滴48h即可，以免產生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者抗心肌缺血治療：

β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調整應個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。抗心肌缺血治療：鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示降低病死率。藥物選擇與用法：優先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。ACEI的應用：適應癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦卡托普利，鹽酸貝那普利EF<40%者，長期應用；EF>50%，無心衰表現，4~6周后停藥；再灌注治療溶栓治療

直接經皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈旁路手術（CABG）心絞痛治療1、一般內科治療（與前相同）；2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療（與前相同）硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑

3、介入治療

4、CABG（與前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！

心絞痛治療

硝酸甘油減輕癥狀，不降低死亡率易耐藥IV5-10g/min，每5-10min調整劑量不良反應：頭痛低血壓

受體阻滯劑減輕心絞痛癥狀，不降低死亡率調整劑量到靜息時心率50-60bpm禁忌癥LV功能差，小劑量開始逐漸增加心絞痛治療

鈣拮抗劑擴血管，改善心室松弛及順應性，負性肌力，AV傳導減慢心絞痛鈣拮抗劑適應癥用-B，硝酸鹽仍有心絞痛發作合并高血壓冠狀動脈痙攣不能耐受-B時可用地爾硫卓肺水腫或