“中華老字號”申報書申報企業：（蓋章）推薦單位：（蓋章）年月日 目錄一、“中華老字號”申報表…………………1二、品牌及企業基本情況介紹…………X三、相關申報材料………X四、真實性承諾書………X 一、“中華老字號”申報表（請首先仔細閱讀表后所附“填表說明”，再按照要求逐項填寫）品牌基本情況品牌名稱創立時間年月企業基本情況企業名稱統一社會信用代碼住所企業網址法定代表人手機傳真聯系人姓名部門及職務手機電子郵箱通訊地址郵編企業性質按照《關于市場主體統計分類的劃分規定》第一條規定，選擇一項市場主體分類填寫主營業務主營業務所屬行業按照國民經濟行業分類（GBT4754-2017），從97項“大類”中選一項填寫已獲老字號稱號□是□否認定機構認定時間年月注冊商標情況代表性注冊商標詳情序號商標名稱商標注冊號國際分類核定使用的商品/服務馳名商標商標信息1□是□否商標信息2□是□否商標信息3□是□否資本情況主要股東情況股東名稱所占比例股東名稱所占比例1%4%2%5%3%6%國內資本占比%外商投資占比%無形資產價值萬元是否上市□是□否上市地點總市值萬元經營情況連鎖經營￡是￡否店鋪數目：家，其中直營店：家，加盟店：家(截至2022年底，無加盟情況則僅填寫直營店數量)線上渠道□自建￡網站□APP□小程序□其他□平臺□阿里□美團□京東□抖音□其他經營情況年度營業額（萬元）凈利潤額（萬元）納稅額（萬元）線下線上合計線下線上合計線下線上合計2022年2021年2020年2019年2018年管理情況人力資源總計：人。其中，管理層：人，占%，普通員工：人，占%學歷：本科以上學歷：人，占%，高中以上學歷：人，占%職稱：高級職稱：人，占%，中級職稱：人，占%歷史傳承情況創始人籍貫民族主要傳承關系□家族□師徒□其他傳承人籍貫民族創始店地址建筑面積：㎡營業面積：㎡現總店地址建筑面積：㎡營業面積：㎡是否列入非物質文化遺產名錄□是□否層級：□國家□省□市□縣是否國家級非物質文化遺產生產性保護示范基地□是□否是否文物保護單位□是□否層級：□國家□省□市□縣所屬權□自有□租賃是否有可移動文物□是□否可移動文物數量個是否建立專門的博物館或展示場所□是□否知識產權保護情況專利情況名稱專利類型專利號申請日年月日期限□十年□十五年□二十年名稱專利類型專利號申請日年月日期限□十年□十五年□二十年名稱專利類型專利號申請日年月日期限□十年□十五年□二十年境外知識產權保護商標專利其他法律糾紛情況□有（詳情請在申報資料中提供）□無申報企業法定代表人簽字：企業蓋章：年月日填表說明：一、品牌基本情況：品牌名稱指申報企業歷史上長期使用并傳承至今，能夠代表企業主營業務、產品服務、經營理念、商業道德、社會聲譽等整體形象，受到市場和消費者廣泛認可，并明顯區別于其他競爭對手的文字符號。品牌名稱應當至少與申報企業的字號、代表性注冊商標二者之一相一致。創立時間為申報企業出現類似企業的組織形式（如作坊、店鋪等），并使用前述品牌名稱對外開展經營、宣傳等活動（如成立企業、注冊商標，在門頭、店招、牌匾等位置使用該品牌名稱等）的時間，且須在申報材料中通過時間軸、大事記等圖表形式列明品牌傳承脈絡并提供相關材料。某一品牌在發展過程中分拆形成的多個不同品牌，或延伸產生的若干副品牌、子品牌，應視作獨立品牌并重新計算創立時間，原則上不得以原品牌創立時間計算。某一品牌在發展過程中名稱發生變化，但傳承關系明確、無爭議且運營主體、主營業務、生產技藝有序接續，可使用變化后的品牌名稱申報“中華老字號”，并按照原品牌計算創立時間。品牌衰退、消亡一定時間后重新恢復運營且品牌所有權無爭議的，可按照原品牌計算創立時間，并確保品牌權屬的延續性、一致性、唯一性。二、企業基本情況：企業名稱、統一社會信用代碼、住所、法定代表人等信息根據企業營業執照填寫，與提供的其他材料、印章保持一致。通訊地址應填寫能夠收取信件、快遞的有效地址，可與申報企業住所一致。企業性質：按照《關于市場主體統計分類的劃分規定》第一條所規定的市場主體分類填寫，并填寫具體細分類別。如：申報企業屬于“100內資企業——110有限責任公司——111國有獨資公司”，則應填寫“111國有獨資公司”。申報企業屬于“300外商投資企業——310外商投資有限責任公司”，則應填寫“310外商投資有限責任公司”。主營業務：指企業歷史上長期從事、具有明確傳承脈絡、且主要面向居民生活提供商品或服務的業務，不等同于但不得超出營業執照上的經營范圍，須在申報材料中通過時間軸、大事記等圖表形式列明主營業務傳承脈絡并提供相關材料。主營業務所屬行業：按照國民經濟行業分類GBT4754-2017，從97項“大類”中選一項填寫。如：“01農業”、“15酒、飲料和精制茶制造業”等。已獲老字號稱號：限由商務主管部門認定或由其他單位認定并被商務主管部門認可的省級以上老字號稱號，且須在申報材料中提供相關材料。同時獲得不同層級部門或單位認定的，填寫所獲最高層級部門或單位認定名稱。三、注冊商標情況：代表性注冊商標：企業歷史長期使用并傳承至今，受到市場和消費者廣泛認可，與品牌名稱相對應的商標名稱。商標信息：與代表性注冊商標相一致的相關商標證書信息，包括商標名稱、商標注冊號、國際分類、核定使用的商品/服務等，應與商標注冊證上信息完全一致。擁有多個的商標證書的，僅填寫與主營業務相一致或緊密相關的商標證書信息，并在申報材料中提供相關材料。僅擁有商標使用權的，須同時提供商標許可使用合同和商標使用許可備案通知書。申報企業填寫的若干商標信息中，應有至少1項商標信息的核定使用商品或服務范圍與主營業務相一致。其他與主營業務緊密相關的商標信息，須在申報材料中詳細說明相關性，并需經商務主管部門會同相關部門組織專家評議后決定是否認可。涉及馳名商標的，須逐一在申報材料中說明，內容應包括獲得馳名商標保護的時間和方式（行政認定或司法判定）以及相關材料，其中行政認定須說明認定單位，司法判定須說明案件概況。商標信息可根據實際情況加行。四、資本情況：主要股東情況按股權占比由大到小依次填寫至多6個主要股東名稱及占比。國內資本占比包括國內自然人股東出資和國內資本占主導的法人股東出資，外商投資占比包括外國投資者直接或者間接投資的比例，國內資本占比與外商投資占比合計應為100%。無形資產價值須經有關部門評估并在申報材料中提供相關材料，若無則不填寫。根據實際填寫截止申報日的上市情況，上市地點應完整填寫交易所名稱，如“上海證券交易所”“香港聯合交易所”等。總市值指上市公司截至填寫本申報表時的股票總價值。五、經營情況：須提供2018-2022年資產負債表、利潤表、損益表，且申報材料中相關數據須與所附材料一致。無相應數據的填“0”。線上渠道應據實勾選自建、平臺渠道情況，如尚未建立該渠道則不必勾選。勾選自建、平臺后，應分別勾選其包含的網站、APP、小程序以及阿里、美團、京東、抖音、其他等選項（可多選）。財務非獨立核算的，應提供公司內部管理數據，并在申報材料中提供上級公司財務狀況，行業組織、審計機構等有關機構出具的有關材料等。六、管理情況：人力資源填寫直接參與經營、管理、運作的員工人數，包括正式員工和臨時員工。七、歷史傳承情況：創始人指歷史上首先發起并運營管理該品牌的個人。傳承人指申報企業負責人或其他擁有該品牌傳承權屬并負責運營管理的個人。主要傳承關系應據實勾選家族、師徒或其他傳承方式，同時在申報材料中以譜系圖等形式列明自創始人起延續至當今傳承人期間清晰的歷代沿革和傳承脈絡，并提供相關材料。列入非物質文化遺產名錄指申報企業為非物質文化遺產保護單位。如勾選“是”，則須同時勾選被納入非物質文化遺產項目名錄的層級（可多選）。國家級非物質文化遺產生產性保護示范基地指申報企業為國家文化和旅游主管部門命名公布的國家級非物質文化遺產生產性保護示范基地。文物保護單位指申報企業門店、廠址等場所被列入文物保護單位。如勾選“是”，則須同時勾選被列為文物保護單位的層級（可多選），以及自選、租賃情況。有可移動文物指符合相關法律法規要求由申報企業收藏的可移動文物。如勾選“是”，則須同時填寫可移動文物數量。專門的博物館或展示場所指專用于展示該品牌、申報企業或所屬行業歷史沿革、傳承故事、文化內涵的固定空間或區域。如勾選“是”，則須在申報材料中提供實地照片等相關材料。八、知識產權保護情況：填寫國內專利情況和境外商標注冊、專利申報等情況，以及相關法律糾紛情況。所有知識產權保護情況均須在申報材料中說明。可根據實際情況加行。九、其他：非申報企業自行制作的材料，通過復印件、影印件、照片、網絡截圖等形式提供即可。申報表應由申報企業法定代表人簽字并加蓋企業公章。 二、品牌及企業基本情況介紹簡明扼要介紹品牌及企業歷史沿革、傳承脈絡、發展現狀等情況，重點突出歷史文化底蘊和守正創新發展亮點，不超過3000字，必要時可附相關圖片。三、相關申報材料申報材料由申報企業結合自身情況提供，主要包括《“中華老字號”申報表》中涉及的相關材料，能夠印證滿足《中華老字號示范創建管理辦法》第六條、第七條要求的相關材料，能夠印證符合《中華老字號示范創建評價指標》評分要求的相關材料，以及商務主管部門和相關部門要求提交的其他材料、申報企業認為有必要提交的其他材料。為便于專家評審時檢索，申報企業須自《“中華老字號”申報表》首頁起，在頁腳居中位置使用阿拉伯數字從“1”開始連續、完整標注頁碼（其間不中斷、不重新編碼）直至本申報書最末頁。同時，在《申報材料索引表》（樣式見下頁，裝訂時置于品牌及企業基本情況介紹后、相關申報材料前）中逐項標記清楚相應材料頁碼位置，其中用于印證多個不同要求的申報材料只需提供一份，在《申報材料索引表》中標記清晰相應位置即可。

申報材料索引表《中華老字號示范創建管理辦法》第六條“品牌條件”申報材料材料位置1.品牌創立時間在50年（含）以上。第-頁2.具有中華民族特色和鮮明的地域文化特征。第-頁3.面向居民生活提供經濟價值、文化價值較高的產品、技藝或服務。第-頁4.在所屬行業或領域內具有代表性和示范性，得到廣泛的社會認同和贊譽。第-頁《中華老字號示范創建管理辦法》第七條“企業條件”申報材料材料位置1.在中華人民共和國境內依法設立。第-頁2.依法擁有與品牌相一致的字號，或與品牌相一致的注冊商標的所有權或使用權且未侵犯他人注冊商標專用權，傳承關系明確且無爭議。第-頁3.主營業務連續經營30年（含）以上，且主要面向居民生活提供商品或服務。第-頁4.經營狀況良好，且具有較強的可持續發展能力。第-頁5.具有符合現代要求的企業治理模式，在技藝、產品、服務、研發和經營理念、運營模式等方面具備較強的創新能力。第-頁6.在所屬行業或領域內具有較強影響力。第-頁7.未在經營異常名錄或嚴重違法失信名單中。第-頁《中華老字號示范創建評價指標》申報材料材料位置歷史底蘊濃郁創立時間悠久第-頁原址保護完整第-頁歷史價值突出第-頁文化傳承有力技藝傳承有序第-頁可移動文物保護得當第-頁傳承載體豐富第-頁理念影響深遠第-頁品牌建設規范品牌權屬清晰第-頁馳名商標保護第-頁宣傳方式多樣第-頁經濟效益良好主營業務連續第-頁盈利能力良好第-頁市場覆蓋廣泛第-頁企業上市發展第-頁制度建設完善管理制度健全第-頁體制改革完善第-頁產品服務優質服務品質良好第-頁產品品類豐富第-頁研發能力突出生產技藝革新第-頁科技研發創新第-頁人才培養有力第-頁消費場景豐富傳播活動多樣第-頁跨界融合精準第-頁營銷渠道多元第-頁消費體驗提升第-頁社會貢獻杰出履行社會責任第-頁參與公益活動第-頁獲得榮譽獎勵第-頁以下材料建議供企業參考：關于“品牌創立時間在50年（含）以上（1972年12月31日之前）”，可提供：1.清晰列明品牌傳承脈絡的時間軸、大事記等圖表以及相關資料。2.2002年及以前出版的地方志、縣志、歷史檔案等史料記載的摘錄。3.反映品牌誕生、傳承等重要事件、活動的文獻記載。4.包含時間信息的書籍記載、考證資料、字號牌匾、歷史賬目記錄。5.歷史證明人提供的相關物證照片。關于“具有中華民族特色和鮮明的地域文化特征”，可提供：1.被列入非物質文化遺產名錄的證書、公布文件等。2.被列入文物保護單位或不可移動文物的證書、實地照片、公布文件等。3.與品牌關聯歷史建筑的文字、影像資料。4.專利相關資料。5.歷代傳承的店訓、堂訓、師訓、店規等文字、影像資料。6.文化博物館、展室展廳、技藝展示、銷售窗口照片等。7.組織舉辦典禮儀式等文化活動資料。8.以電影、電視劇、廣告片、紀錄片等形式宣傳展示品牌文化或掌門人故事的資料。關于“面向居民生活提供經濟價值、文化價值較高的產品、技藝或服務”，可提供：1.介紹產品、技藝或服務的文字、圖片、影像資料。2.體現產品、技藝或服務的文化產品，如出版發行的歷史文化書籍、影視作品等。3.企業在職員工擁有的非遺傳承人證書等資料。4.歷史名人題詞、媒體報道等歷史流傳記錄資料。關于“在所屬行業或領域內具有代表性和示范性，得到廣泛的社會認同和贊譽”，可提供：1.獲得的各類體系認證證書。2.各級政府部門、行業機構頒發的榮譽證書、牌匾照片、公告文件等。3.參與疫情防控、搶險救災、應急保供等公益活動，以及在促進社會和諧穩定等方面作出突出貢獻的資料。4.積極參與政府部門、行業協會組織的消費促進和宣傳推廣活動，以及參與促進行業發展公益性活動的資料。關于“在中華人民共和國境內依法設立”，可提供：企業營業執照或統一社會信用代碼。關于“依法擁有與中華老字號相一致的字號，或與中華老字號相一致的注冊商標的所有權或使用權且未侵犯他人注冊商標專用權，傳承關系明確且無爭議”，可提供：1.申報表中商標信息的相關資料，以及與主營業務緊密相關的資料。2.馳名商標情況。關于“主營業務連續經營30年（含）以上，且主要面向居民生活提供商品或服務”，可提供：1.對因企業改制、重組等客觀原因中斷經營的，允許在恢復經營且保持主營業務、生產技藝有序接續，且未產生其他爭議性主體、不存在爭議性糾紛的前提下，累計計算經營時間。2.清晰列明企業名稱、經營范圍等演變過程和沿革脈絡的時間軸、大事記等圖表以及相關資料，如原工商行政管理部門出具的企業變更登記，2002年以前出版的地方志、縣志、歷史檔案等史料記載的摘錄等。關于“經營狀況良好，且具有較強的可持續發展能力”，可提供：1.近5年資產負債表、利潤