附錄A

現場管理機構安全管理用表

表AT安全管理收發文件目錄

表A-2安全法律、法規及標準清單

表A-3安全會議簽到表

表A-4安全會議記錄表

表A-5人員登記表

表A-6安全教育培訓登記表

表A-7安全教育培訓記錄表

表A-8施工安全風險評估完成情況匯總表

表A-9總監辦安全生產條件審查表

表A-10工程項目開工安全生產條件審查表

表ATI管線保護登記表

表AT2管線交底記錄表

表A-13專家論證的危險性較大的工程匯總表

表A-14總監辦安全檢查考核表

表AT5項目經理部安全檢查考核表

表AT6現場問題通知單

表AT7安全生產費用支付匯總表

表A-18交通運輸建設工程生產安全事故快報表

_____________工程項目

安全管理收發文件目錄

表A-1

序號文件頁

文件來源文件標題收發文號

日期碼

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

________________工程項目

安全法律、法規及標準清單

表A-2

生效發布

序號名稱

日期機關

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

____________工程項目

安全會議簽到表

表A-3

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門實到人數

序號姓名單位（部門）職務（崗位）聯系電話

灌河大橋工程項目

安全會議記錄表

表A-4

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門記錄人

出席對象：

會

議

主

要

內

容

_________工程項目

人員登記表

表A-5

序職務進場時備

姓名性別身份證號退場時間注

號（職稱）間

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

__________工程項目

安全教育培訓登記表

表A-6

培訓1培訓培訓

序號培訓內容培訓方式主講人備注

時間地點人數

__________工程項目

安全教育培訓記錄表

表A-7

組織部門主講人

參加部門人數

教育培訓主題學時

（可附頁）

教

育

培

訓

內

容

與

A

人

員

簽

名

培訓舊期:記錄人:

______________________工程項目

施工安全風險評估完成情況匯總表

表A-8

序號項目經理部名稱重大風險源名稱評估完成情況備注

________________工程項目

總監辦安全生產條件審查表

表A-9

總監辦名稱：審查時間：

序號審查內容審查結論備注

1安全監理規章制度建立情況

2安全監理組織機構建立情況

3安全監理人員到位和持證情況

4安全監理計劃編制審批情況

審查人員簽名:現場管理機構負責人簽名:

______________________工程項目

工程項目開工安全生產條件審查表

表ATO

項目經理部名稱：審查時間：

序號審查內容審查結論備注

1安全生產規章制度及操作規程建立情況

2安全管理組織機構建立情況

3安全管理人員到位和持證情況

施工組織設計中安全技術措施和臨時用

4

電方案編制審批情況

危險性較大的工程安全專項方案編制計

5

劃報批情況

6安全生產費用投入計劃報批情況

審查人員簽名:現場管理機構負責人簽名:

____________工程項目

管線保護登記表

表ATI

保

位置權屬聯系人保護責負責人護

措施備注

序號名稱規格狀況及電話任單位及電話

標段樁號單位

____________工程項目

管線交底記錄表

表AT2

交底名稱交底時間

交底單位被交底單位

交底內容：（可附頁）

現場管理機構總監辦項目經理部

簽名：簽名：簽名：

注：此表一式三份，現場管理機構、總監辦、項目經理部各一份。

________________________工程項目

專家論證的危險性較大的工程匯總表

表A-13

序號總監辦項目經理部名稱危險性較大的工程名稱備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

____________工程項目

總監辦安全檢查考核表

表AT4

檢查單位：受檢單位:

分

考核內容考核標準考核方法值扣分實得分

未以正式文件形式建立各項制度，扣15分，制度建設少一項扣1分。上級文件未轉發，

各項安全生產制度扣5分/次。

查單位發文15—

文件建設情況*制度文件中的職責未落實到部門和責任人，扣1-7分。

未根據項目特點補充完善更新制度，扣2分/項。

安全生產管理組織未組建安全生產監理領導小組，扣15分。

查單位發文15—

機構情況*未配置必要的安全監理人員，扣15分。

未制定各項安全檢查計劃，扣15分

安全

無各類安全檢查的記錄或記錄不全，扣i-io分

安全檢查和旁站記檢查—

發現存在安全事故隱患的，無整改通知和回復記錄，扣分/次查記錄15

錄情況2

旁站無對危險性較大的工程及作業的旁站監督記錄或不全，扣2分/次

監督無日常旁站記錄或記錄不全，扣『10分

未參與安全專項施工方案審查會議，扣1T5分。

審查安全專項施工

組織職責范圍內的安全方案的審查沒有或缺失，扣1-15分。方案種類少一項扣2分，查記錄、查檔案資料15

方案情況

（15分封頂）

未審查應急預案，扣12分。

應急預案編制情況查記錄、查檔案資料12

審杳應急預案記錄不全，扣1-5分。

無安全經費使用檢查記錄，扣12分

安全生產專項經費

對施工單位安全經費的審批沒有留存記錄或記錄不全，扣分查記錄12

的審核情況1-6—

對施工單位的安全專項經費申請報告未經審核即批準上報，扣上6分

無相關人員安全教育培訓記錄，扣8分

教育培訓情況查記錄8

安全教育培訓記錄次數不符合標準，扣上8分，次數少一次扣1分，（6分封頂）

未確定專門人員進行安全資料的匯總、管理，扣8分

監理檔案建立情況安全檔案內容不完整，扣1-4分查記錄8

《安全監理日志》記錄不完整，扣1-4分

合計100

檢查時間:檢查人:

________________工程項目

項目經理部安全檢查考核表

表A-15

檢查單位：受檢單位：

考核內容考核標準考核方法分值扣分實得分

未以正式文件發布各項制度，扣15分。制度建設少一項扣2分。

各項安全生產制度建設—

制度文件中的職責未落實到部門和責任人，扣1-7分。查單位發文15

情況

未根據項目特點補充完善更新制度，扣卜7分。

企業未按規定設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員，扣15分，人數

少一名扣分。

安全生產組織機構情況10查單位發文15—

各級未配備足夠的專、兼職安全生產管理人員，扣1-7分，人數少一名扣5分。

未制定各項安全檢查計劃，扣15分

—

安全檢查記錄情況無各類安全檢查記錄或記錄不全，扣「10分查記錄15

安全隱患未按監理要求進行整改，扣1-10分

安全

未保留安全檢查、整改通知及回復記錄，扣5-15分

生產—

編制安全專項施工方案，編制安全專項施工方案種類不符合《交通工程建設項目安全專項方案目錄及審查要查記錄、查檔

管理15

資料組織安全技術交底情況求》，扣1-10分。方案種類少一項扣1分，(10分封頂)案資料

(40%)無安全技術交底記錄或不全，扣1T0分。

應急預案編制及演練情未審查應急預案，扣12分。查記錄、查檔

10

況審查應急預案記錄不全，扣1-6分。案資料

未嚴格按照經費使用辦法進行費用使用，扣1-10分

合理使用安全生產費用

費用使用相關發票等證明不全或無，扣『5分查檔案資料10

及辦理保險情況

未給全體施工現場的人員辦理保險，扣1-5分

無相關培訓記錄，扣10分

教育培訓情況10—

安全教育培訓次數不符合要求，扣1-10分，次數少一次扣4分。查記錄

安全管理資料不完備，扣2分/處

安全管理資料建立情況杳檔案資料10—

未確定專門人員進行安全資料的匯總、管理，扣5分

續上表

考核內容考核標準考核方法分值扣分實得分

人員資質作業人員無證上崗，扣10分/人。

現場隨機

人員安全操作情況人員操作作業人員操作不符合規范，扣5分/人。50

檢查

安全防護安全防護不符合規范，扣10分/處

無專人管理，扣5分/次，(5分封頂)

大型設備管理

設備使用時無人做現場維護，扣5分/次。

無專人管理，扣5分/次。

特種設備管理

設備使用時無人做現場維護，扣5分/次。現場隨機

設備與設施管理情況20

起重設備、特種設備未經專業機構檢驗合格就投入施工，扣10檢查

機械設備安全檢分/臺

驗管理無生產許可證和產品合格證或證件不齊全，扣10分/處

現場機械設備未按期復檢，扣10分/處。

施工場所粉塵、毒物、噪聲等未達到有關安全標準的要求，扣5

現場分/處

檢查施工現場生活區、辦公區、施工區設置不符合有關規定要求，扣

(60%)5分/處

施工現場未按要求進行封閉圍擋，扣5分/處

施工場所安全條現場隨機

未按照標準要求配置安全宣傳標語，扣5分/處

件檢查

未按照要求設置警示牌、指示牌、公告牌及各種標志，扣5分/

處

作業環境安全情況施工現場未按規定封閉管理，扣5分/處30

施工現場未按規定配備滅火器材，扣5分

警示、警告標識不符合安全色與安全標志規定要求，扣5分/處

外電防護措施不符合要求、封閉不嚴密的，扣5分/處

接地與接零保護系統不符合要求，扣5分/處

現場隨機

施工用電安全配電箱、開關箱設置與使用，配電線路不符合要求，扣5分/處

檢查

變配電裝置不符合安全規定，扣5分/處

現場照明不符合施工安全要求，扣5分/處

合計100

檢查時間:檢查人:

___________工程項目

現場問題通知單

表A-16

檢查部門檢查時間

受檢查單位

存在問題：

限期整改時間受檢單位負責人簽字

檢查人員簽字

復查意見

復查人：年月日

備注：

注：本表一式2份，檢查雙方各執一份。

______________工程項目

安全生產費用支付匯總表

表AT7

項目經理部名稱:

本期申報本期審批累計支付

支付證書

序號日期安全費用金額金額備注

編號

（萬元）（萬元）（萬元）

_________________________工程項目

交通運輸建設工程生產安全事故快報表

表AT8

填報單位:

事故基本情況

事故發生時間年月日時分天氣氣候□□____________________

□□

工程分類及等工程名稱

級、建設類型及所在地

□□_____________________

事故發生部位事故類別

□□□□

工程概況

事故簡要經過和

搶險救援情況

原因初步分析

預估直接經濟損

失（萬元）

人員，傷亡情況

死亡人員數量

死亡人員類型

（人）□□

失蹤人員數量

失蹤人員類型

（人）□口

重傷人員數量

重傷人員類型

（人）□□

從業單位基本信息

建設單位設計單位

施工單位監理單位

單位負責人：填表人:

聯系電話:填報時間：年月日時分

附錄B

總監辦安全管理用表

表BT安全管理收發文件目錄

表B-2安全法律、法規及標準清單

表B-3安全會議簽到表

表B-4安全會議記錄表

表B-5人員登記表

表B-6安全教育培訓登記表

表B-7安全教育培訓記錄表

表B-8工程項目開工安全生產條件審查表

表B-9分部分項工程開工安全生產條件審查表

表B-10現場問題通知單

表BT1現場問題整改回復單

表BT2停工指令

表BT3復工指令

表B-14旁站記錄表

表BT5安全監理交底記錄表

表BT6安全監理日志

表BT7安全監理月報

表BT8監理工程師申報表（通用）

表B-19監理工程師通知（通用）

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全管理收發文件目錄

表BT

序文件

文件來源文件標題收發文號頁碼

號日期

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

來

發

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全法律、法規及標準清單

表B-2

生效發布

序號名稱日期

機關

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全會議簽到表

表B-3

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門實到人數

序號姓名單位（部門）職務（崗位）聯系電話

__________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全會議記錄表

表B-4

會議名稱會議時間

會議地點主持人

組織部門記錄人

出席對象：

會

議

主

要

內

容

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

人員登記表

表B-5

一

性

序

進場退場

號

姓名別職務（職稱）身份證號備注

時間時間

—工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全教育培訓登記表

表B-6

序培訓培訓1培訓

培訓內容培訓方式主講人備注

號時間地點人數

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：編號：

安全教育培訓記錄表

表B-7

組織部門主講人

參加部門人數

教育培訓

學時

主題

（可附頁）

教育

培訓1

內容

與

會

人

口

貝

簽

名

培訓舊期:記錄人:

___________工程項目

承包單位：合同號：

監理單位：......................