SN1.1

建筑給水排水及采暖分部工程概況表

工程名稱建設(shè)單位

子分部工程4、

子分局部項工程主要設(shè)備及材料型號規(guī)格單位數(shù)量安裝地點

給水管道

室

內(nèi)

給消火栓系統(tǒng)

水

防腐、絕熱

室內(nèi)

排水管道

■!!!■>

室

內(nèi)管道

熱

水防腐、絕熱

管道

消防

室外

管道

排水

室管道

內(nèi)

采

采暖設(shè)備

暖

室

外管道配件

供

熱防腐、絕熱

符合設(shè)計要求

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

年月日

年月日

SN1.1

提示

概況表中可列出繇徵脾贊就爰博魁嬲曜瞥馨舞、2

工程名稱施工許可證號

建設(shè)單位設(shè)計單位

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

施工單位工程經(jīng)理

專業(yè)技術(shù)

專業(yè)監(jiān)理工程師

負(fù)責(zé)人

主要工種

姓名工種持證名稱證號發(fā)證部門

現(xiàn)場管理制度工程經(jīng)理負(fù)責(zé)制

質(zhì)量檢驗制度自檢，互檢，交接檢

施工圖審查情況已審會

施工組織設(shè)計及方案已報審審批人劉銘

現(xiàn)場使用主要設(shè)備儀器、儀表

名稱型號規(guī)格單位數(shù)量說明

套絲機(jī)臺1

電焊機(jī)臺1

經(jīng)檢查管理資料齊全

技術(shù)、質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）年月日

年月日

SN1.2

提示

該表如欄目不夠填寫時，可另行附頁。

建筑給水排水及采暖分部工程質(zhì)量驗收記錄SNL3

工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)

技術(shù)部門質(zhì)量部門

施工單位

負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人

分包單位分包技術(shù)

分包單位

負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人

分項

序號子分部工程名稱施工單位檢查評定驗收意見

數(shù)量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

質(zhì)量控制資料應(yīng)查項數(shù)項核查結(jié)果

平安和功能檢驗

應(yīng)查項數(shù)項核查結(jié)果

（檢測）報告

觀感質(zhì)量驗收應(yīng)查項數(shù)項好：項一般：項差：項

技術(shù)、質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人：

分包單位工程經(jīng)理：年月日

技術(shù)、質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人：

施工單位工程經(jīng)理：

驗

年月日

收

意

見

設(shè)計單位專業(yè)設(shè)計工程師:年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：

監(jiān)理（建設(shè)）

總監(jiān)理工程師：

單位（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）年

--------布T41少人山山卜山犯衍n平丁工官市?立士||湍為1+木木----------------

工程施工

名稱單位

工程名稱資料名稱份數(shù)核查意見檢查人

1圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄

材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試驗）報

2

告

3隱蔽工程驗收記錄

4管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄

5系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試驗記錄

6安裝施工記錄

7分項子分部工程質(zhì)量驗收記錄

核查意見：

符合設(shè)計要求驗收結(jié)論：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程經(jīng)理：（建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人）年月日

年月日

---------------硅筑給排水及采暖丁程平安和功能檢驗SN15-------------------

資料核查及主要功能抽查記錄

工程名稱施工單位

檢查

序號平安和功能檢查工程份數(shù)核查意見抽查結(jié)果

（抽薊人

給水管道通水試驗記錄及沖洗、消毒

1

檢測記錄

2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄

衛(wèi)生器具通水度，具有溢流功能的器

3

具滿水試驗記錄

消防管道、燃?xì)猓ㄓ停┕艿缐毫υ囼炗?/p>

4

錄

5排水管道通球試驗記錄

承壓管道系統(tǒng)和設(shè)備及閥門水壓試驗

6

記錄

7雨水管道灌水試驗

8地漏及地面清掃口排水試驗

9消火栓系統(tǒng)試射試驗

10采暖系統(tǒng)沖洗及調(diào)試記錄

11平安閥及報警聯(lián)動系統(tǒng)動作測試記錄

12鍋爐48h負(fù)荷試運(yùn)行檢驗

抽查和核查意見：驗收結(jié)論：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程經(jīng)理：（建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人）

年月II年月日

建筑給排水及米暖觀，，…感質(zhì)，不量，檢…查記、，錄，SN+T6-------------------

工程名稱施工單位

質(zhì)量評價

序號項目抽查情況

好.般差

1管道接口、伸縮節(jié)

2管道坡度

3管道支架

4衛(wèi)生器具、支架、閥門

5檢查口、掃除口

6地漏

7散熱器及支架

觀感質(zhì)量綜合評價

核查意見：

驗收結(jié)論：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程經(jīng)理：

（建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人）年月日

年月日

材料（設(shè)備）合格證明文件匯總表---------SN^ri---------------------

工程名稱施工單位

規(guī)格

序號材料設(shè)備名稱單位數(shù)量生產(chǎn)廠家使用部位（系統(tǒng)）備注

型號

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

SN2.1

提示

建筑給水排水及采暖工程、材料、配件設(shè)備出廠合格證、質(zhì)保書按以下范圍整理：

1鍍鋅管、排水塑料管、給水塑料管、復(fù)合管應(yīng)有質(zhì)保書或合格證；鍍鋅管質(zhì)保書上應(yīng)明確本單位工程

中使用材料的型號、規(guī)格、數(shù)量、機(jī)械性能和化學(xué)成分，如物資公司使用抄件，應(yīng)有原件編號，原件存放處,

供貨單位應(yīng)蓋公章，抄件人應(yīng)。建筑工程用給水排水塑料管應(yīng)有試驗報告，省建委推廣證，給水塑料管,

以及衛(wèi)生部門認(rèn)可的衛(wèi)生許可證。

2閥門、水嘴、散熱器、消防接合器、室外消火栓、室內(nèi)消火栓箱、衛(wèi)生器具、壓力表、水位計、溫度

計、平安閥等配件以及保溫材料等應(yīng)有產(chǎn)品質(zhì)量合格證。

3設(shè)備應(yīng)包括鍋爐、鍋爐附屬設(shè)備、水泵、風(fēng)機(jī)、熱交換、除塵器、分汽缸、水處理設(shè)備等應(yīng)有產(chǎn)品質(zhì)

量合格證及有關(guān)隨機(jī)重要說明。

4有防火要求的產(chǎn)品（如消火箱等）及配件應(yīng)有消防部門認(rèn)可的生產(chǎn)許可證。

5以上所述材料合格證，質(zhì)保書及有關(guān)試驗報揭發(fā)檔填寫不夠時，可另頁附后。

6表中數(shù)量為合格證或質(zhì)保書數(shù)量，不應(yīng)填寫材料或設(shè)備，附件數(shù)量。

材料、設(shè)備、成品、半成品進(jìn)場驗收記錄

工程名稱建設(shè)單位

施工單位監(jiān)理單位

產(chǎn)品名稱UPVC排水管執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)部位儀表量具儀表卡尺

設(shè)1、包裝

備

2、外觀

檢

查3、零部件-

4、其他

技

術(shù)1、裝箱單份張

文2、合格證份張

件3、說明書份張

檢4、設(shè)備圖份張

查

5、其他份張

型號規(guī)格

實測外徑(mm)

管

材實測壁厚(mm)

檢

查

檢測報告單位

及日期

生產(chǎn)單位

型號規(guī)格

實測值(mm)

其

他

實測厚度(mm)

材

料

檢測報告單位

及日期

生產(chǎn)單位

進(jìn)場驗收：抽查、驗收意見：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月專業(yè)監(jiān)理工程師：年月

日日

管道工程隱蔽驗收記錄

工程名稱建設(shè)單位

分項工程名稱系統(tǒng)名稱/編號

設(shè)計或標(biāo)準(zhǔn)要求：

隱蔽內(nèi)容及部位：

檢查結(jié)果：

檢查人：

驗收意見：

驗收入：

核查意見：驗收結(jié)論：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程經(jīng)理：（建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人）

年月日年月日

SN2.3

提不

一、隱蔽內(nèi)容中應(yīng)包括隱蔽的數(shù)量、管道系統(tǒng)的規(guī)格及型號、固定方法、及接口型式等。

二、檢查結(jié)果欄中應(yīng)包括隱蔽的管道系統(tǒng)防腐、管道支承、固定、各種試驗、管道坡度、埋深等必須檢

查，并有相應(yīng)的驗收記錄。AZOA

管道支、吊架安裝記錄SN2.4

工程名稱建設(shè)單位

監(jiān)理單位施工單位

分項工程名稱部位

一、支架安裝：

管徑(mm)

排

支架材料

水

管支架間距(m)

道

說明

管徑(nun)

給

支架材料

水

管支架間距(m)

道

說明

二、吊頂內(nèi)支吊架

管徑(mm)

給

水吊架間距(m)

管吊架規(guī)定型號

道

說明

支、吊架間距(m)

排

吊架元鋼直徑(mm)

水

管支架角鋼規(guī)格(mm)

道

說明

檢查意見：

驗收結(jié)論：

工程專業(yè)質(zhì)檢員:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人:

（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）：年月日

年月日

SN2.4

提示

一、本表可與管道隱蔽記錄配套使用。

二、埋地管道安裝：

1.管道應(yīng)填寫管下部墊層狀態(tài)（如：細(xì)砂厚度2100mm,寬度》管徑的2.5倍，坡度與管道坡度相同，

管頂回填細(xì)土或砂的厚度2200mm。）

2.給水塑料管穿根底應(yīng)加鋼套管，套管長度與根底寬度相同。

3.排水塑料管水平管與立管連接處用2個45°彎頭，下部設(shè)支墩，支墩不得設(shè)在未經(jīng)處理的土層上。

三、吊頂內(nèi)管道安裝，說明欄應(yīng)填寫：

1.當(dāng)管道采用吊架時應(yīng)說明吊架與樓板連接處理情況，如預(yù)埋鋼板、吊桿與鋼板雙面焊接長度，如用膨

脹螺栓應(yīng)說明膨脹螺栓直徑、連接角鋼規(guī)格及吊桿及角鋼雙面焊縫長度。

2.如采用支架應(yīng)說明支架埋設(shè)深度（一般不少于200mm）。

3.支、吊架防腐情況（如刷瀝青漆二遍）。

4.支吊架間距欄，應(yīng)按現(xiàn)場實際支、吊架間距填寫。支、吊架最大間距見《建筑給水排水和采暖工程質(zhì)量

驗收標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)條文的要求。?

管道焊接檢驗記錄SN2.5

工程名稱建設(shè)單位

分項工程名稱施工單位

試驗環(huán)境試驗時間

管材無損檢查

焊接

焊

安裝焊口接

管道焊工合格

法

料

方

數(shù)量材檢查抽查檢查

系統(tǒng)名稱規(guī)格材質(zhì)證代號

（個）數(shù)量比例結(jié)果

檢查意見：驗收結(jié)論：

工程專業(yè)質(zhì)檢員：專業(yè)監(jiān)理工程師：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人）

年月日年月日

SN2.5

提不

管道焊接和抽查的方法及數(shù)量必須符合《建筑給水排水及采暖工程施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)》GB50242-2022

以及其他有關(guān)焊接標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計的要求。A

樓板〔屋面〕立管洞盛水試驗記錄32.6

工程名稱建設(shè)單位

施工單位驗收日期

序孔洞數(shù)量盛水時間驗收日期

層次和部位檢驗結(jié)果簡圖及說明

號（個）（小時）日/月

試

驗

方

法

處

理

意

見

驗收結(jié)論：

檢查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程專業(yè)質(zhì)檢員:

（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人:年月日

年月日

SN2.6

提不

在設(shè)計無要求時，洞周圍用石灰膏圍堰，高度約20mm,堰內(nèi)灌滿水，時間24h小時，管道應(yīng)洞不漏水為

合格。

SN2.7

鋼管伸縮器預(yù)拉伸安裝記錄

工程名稱建設(shè)單位

施工單位監(jiān)理單位

總伸縮量△1.（mm）

序

安裝部位預(yù)拉方法檢查人

號

設(shè)計值實測值

檢查意見：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

驗收結(jié)論：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）：年月

日

塑料排水管伸縮器安裝預(yù)留伸縮量記錄

安裝

建設(shè)單位施工單位

工程名稱日期

統(tǒng)編號

備注

層

數(shù)飛

驗收結(jié)論：

檢查結(jié)論：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

工程專業(yè)質(zhì)檢員：

（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

年月日

SN2.8

提不

伸縮器預(yù)留伸縮量：夏季5~10mm,春秋季10~15mm,冬季15~20mm。n?

設(shè)備根底交接驗收記錄SN29

工程名稱建設(shè)單位

分項工程名稱施工單位

設(shè)備型號圖號

項目名稱設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)允許偏差實測數(shù)值

根底坐標(biāo)縱、橫軸線

根底不同點平面標(biāo)高

基礎(chǔ)外形尺寸

根底平面上每米

不平度全長

中心位置

預(yù)留地腳

深度

螺栓孔

孔垂直度

根底外觀檢查情況

根底砂強(qiáng)度等級

檢查結(jié)論

工程專業(yè)質(zhì)檢員：工程專業(yè)質(zhì)檢員：

上建技術(shù)負(fù)責(zé)人：設(shè)備安裝技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日

土建監(jiān)理工程師：安裝監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）（建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人）

年月日年月日

SN2.9

提示

一、土建、設(shè)備安裝施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人，以及對應(yīng)的監(jiān)理工程師均應(yīng)參加設(shè)備根底的驗收并應(yīng)填寫意

見。

二、根底施工方應(yīng)提供相應(yīng)的佐強(qiáng)度的報告。

三、要求一個根底應(yīng)填寫一表。

管道保溫記錄

建設(shè)單位工程名稱

安裝單位分項工程名稱

保檢

保

查

溫

溫

情

對

前

象

況

的

第層第層表層伸縮寬備

管徑長度

保溫項目度注

(mm)(mm)厚度厚度平整度

材質(zhì)材質(zhì)材質(zhì)(mm)

(mm)(mm)(mm)

施工要求及說明和簡圖：

檢查意見：

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

驗收結(jié)論：

專業(yè)監(jiān)理工程師(建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人):年月

日

...........................................SN211

設(shè)備單機(jī)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄

工程單位建設(shè)名稱

系統(tǒng)部位施工單位

系統(tǒng)名稱試驗時間月日一—月日

連

續(xù)軸承溫

設(shè)

試設(shè)備轉(zhuǎn)速額定功率額定電流電機(jī)溫升

升

系

備

運(yùn)(r/min)(KW)(A)℃

(℃)

統(tǒng)

數(shù)

設(shè)備名稱轉(zhuǎn)

編

量

及型號時

號

間

梏

(>

h額定值實測值校牌實測額定值實測值實測值實測值

)

調(diào)試人：

試

運(yùn)

行

狀

況

及

意

見

檢查意見：驗收結(jié)論：

工程專業(yè)質(zhì)檢員：專業(yè)監(jiān)理工程師

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：(建設(shè)單位工程專業(yè)負(fù)責(zé)人)：

年月日年月日

SN2.11

提示

試運(yùn)轉(zhuǎn)的各項參數(shù)必須符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)備說明書的要求。

SN2.12

鍋爐烘爐記錄

工程名稱

鍋爐編號

起

烘爐時間年月日分止

有關(guān)情況記錄

烘爐人：年月

日

工程專業(yè)質(zhì)檢員：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

__________________________________________________________________________________12_____________________

鍋爐煮爐記錄

工程名稱

鍋爐編號

起

烘爐時間年日分

月止

有關(guān)情況記錄

烘爐人：年月

S

工程專業(yè)質(zhì)檢員:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

閥門、散熱器安裝前水壓試驗i己錄

工程名稱施工單位

產(chǎn)品品牌規(guī)格型號

抽查數(shù)量公稱壓力

試驗依據(jù)試驗方式

試驗工程強(qiáng)度試驗嚴(yán)密性試驗

試驗參數(shù)試驗壓力（Mpa）試驗時間（min）試驗壓力（Mpa）試驗時間（min）

試驗標(biāo)準(zhǔn)值

試驗實測值

結(jié)論

試驗過程及存在總量和處理意見

灌水,放氣,緩增壓至1.5Mpa,60min后壓力無下降，降至1.IMpa,檢查閥門無滲漏.

試驗人：

試驗結(jié)果

經(jīng)試驗閥門無滲漏

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

驗收結(jié)論：

合格

專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位專業(yè)工程負(fù)責(zé)人）：年月日

SN2.14

提示

1.閥門安裝前，應(yīng)作強(qiáng)度和氣密性水壓試驗。試驗應(yīng)在每批（同牌號、同型號、同規(guī)格）數(shù)量中抽查10%,

且不少于1個。對于安裝在主干管上起切斷作用的閉路閥門，應(yīng)逐個做強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗。

強(qiáng)度試驗壓力為閥門公稱壓力的1.5倍。

嚴(yán)密性試驗壓力為閥門公稱壓力的1.1倍。

試驗壓力在試驗持續(xù)時間內(nèi)應(yīng)保持壓力不下降，且殼體填料及閥瓣密封面無滲漏為合格。

2.散熱器組對后，以及整組出廠的散熱器在安裝之前應(yīng)全部作水壓力試驗，試驗壓力按設(shè)計要求，當(dāng)無

要求時，應(yīng)為工作壓力的1.5倍，但不小于0.6mpa,試驗持續(xù)時間為2?3分鐘，壓力不降，且不滲不漏為合

格。

閥門試驗持續(xù)時間

公稱直徑最短試驗持續(xù)時間（S）

DN(mm)嚴(yán)密性試驗

強(qiáng)度試驗

金屬密封非金屬密封

W50151515

65200301560

2504506060os"

承壓,箏道系統(tǒng)［設(shè)備)電艮度和嚴(yán)密水壓試驗記錄5"

工程名稱試驗系統(tǒng)給水管

分項名稱埋地給水管施工單位

起

試驗時間年月日時分止

試驗壓力試驗依據(jù)部位材質(zhì)規(guī)格系統(tǒng)編號數(shù)量

DN100

0.9Mpa底層鍍鋅管XI,X2100米

DN80

試驗工程強(qiáng)度試驗嚴(yán)密性試驗

試驗參數(shù)試驗壓力(Mpa)試驗時間(min)試驗壓力(Mpa)試驗時間(min)

試驗標(biāo)準(zhǔn)值0.9150.610

試驗實測值0.9150.610

結(jié)論壓力無下降無滲漏

試驗過程及存在問題和處理意見

灌水,放氣,緩增壓至o.9Mpa,15min后壓力無下降，降至0.6Mpa,檢查管材管件

無滲漏

試驗人：

試驗結(jié)果

經(jīng)試驗管道無滲漏

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

驗收結(jié)論：

專業(yè)監(jiān)理工程師(建設(shè)單位專業(yè)工程負(fù)責(zé)人):年月日

SN2.15

提不

一、承壓管道系統(tǒng)（設(shè)備）的各項試驗的參數(shù)，在設(shè)計無要求時,應(yīng)按照相哪恒作下求執(zhí)行。

非承壓管道灌水試驗記錄

工程名稱建設(shè)單位

分項名稱埋地排水管施工單位

起

試驗時間年月日時分止

編號系統(tǒng)部位材質(zhì)規(guī)格單位數(shù)量備注

P底層UPVCDN100~50米120

試驗標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定

灌水標(biāo)準(zhǔn)不低于底層標(biāo)高

灌水結(jié)果液面無下降

標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

灌水試驗過程：

管口封堵灌滿水，15分鐘后再灌滿，5分鐘后液面無下降，接口無滲漏。

試驗方法灌水試驗灌水高度±0.00(mm)

持續(xù)時間20(mm)下降數(shù)值(mm)

試驗結(jié)果：

經(jīng)檢查液面無下降，接口無滲漏。

專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

驗收結(jié)論：

專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位專業(yè)工程負(fù)責(zé)人）：年月

日

SN2.16

提示

一、排水管灌水試驗：隱蔽或埋地的排水管道在隱蔽前必須做灌水試驗，其灌水高度應(yīng)不低于底層衛(wèi)生器

具的上邊緣或底層地面高度。灌水方法（過程）滿水15分鐘水面下降后，再灌滿觀察5分鐘，液面不下降，

檢查管道及接口無滲漏為合格。

二、雨水排水管灌水試驗，安裝在室內(nèi)的雨水排水管安裝后應(yīng)做灌水試驗，灌水高度應(yīng)到每根立管上部的

斗雨水。灌水時間為1小時，不滲不漏水為合格。

給水、熱水及采暖管道系統(tǒng)沖洗記錄SN2.17

工程名稱建設(shè)單位

管道類別施工單位

系統(tǒng)部位試驗時間年月日

材質(zhì)規(guī)格單位數(shù)量工作介質(zhì)

吹洗標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定

沖洗方法

沖洗標(biāo)準(zhǔn)

沖洗結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)

試驗情況：

試驗人：

沖洗檢查意見：

專