肥厚型心肌病匯報人：WPS肥厚型心肌病概述肥厚型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一類以左心室和/或右心室肥厚，伴舒張功能障礙為特征的心肌病，需排除繼發于后負荷增加或系統性疾病的心肌肥厚。HCM發病率成人為2‰、兒童為0.02～0.05‰，患病率為0.29‰臨床表現差異大，部分病人以SCD為首發表現是青少年和運動猝死的重要原因。肥厚型心肌病發病機制HCM系常染色體顯性遺傳，半數為家族性，已發現至少8個肌小節蛋白的編碼基因突變。約60%的病人有致病/可能致病變異，其中MYH7和MYBPC3突變占70%；40%未檢出變異，多為散發病例。本病表型多樣，與基因及環境因素相互作用有關。肥厚型心肌病病理改變解剖特征：多數病例左心室肥厚，尤其是室間隔不對稱性肥厚；部分病人肥厚部位不典型。病理特點：心肌細胞排列紊亂、纖維化和瘢痕形成、小血管病變。肥厚型心肌病病理生理左室流出道梗阻（LVOTO）和心臟舒張功能障礙是本病的病理生理基礎。1.?左室流出道梗阻

室間隔增厚伴或不伴二尖瓣器異常（瓣葉冗長、瓣膜和乳頭肌前移），可造成結構性LVOTO；射血時高速血流流經梗阻處致虹吸作用使收縮期二尖瓣前葉前向運動（systolicanteriormotion，SAM），也可功能性加重梗阻。2.?二尖瓣關閉不全

可繼發于SAM或由原發性瓣膜病變引起。3.?心室僵硬度增加

心肌細胞肥厚、纖維化及舒張期鈣再攝取異常可致室壁順應性降低及舒張功能障礙。4.?相對性心肌缺血

心肌增厚、微血管密度降低、冠脈血流儲備受損所致。5.?神經性調節失衡

HCM病人運動時可出現心率、血壓反應異常，表現為收縮壓運動時不能升高＞20mmHg、運動高峰時反而下降＞20mmHg。肥厚型心肌病臨床表現1.?癥狀

主要有：①呼吸困難：多數為勞力性、亦可為靜息性呼吸困難；②胸部悶痛：約1/3病人有勞力性胸悶痛；③心律失常：見于多數病人，但癥狀性心律失常主要是心房顫動（AF）、室性心動過速（VT）［包括持續性/非持續性（SVT/NSVT）］，甚至心室顫動（VF）；④心力衰竭（HF）：多見于中晚期病人，可有射血分數保留型心衰（HFpEF）或射血分數降低型心衰（HFrEF）的相關癥狀；⑤暈厥/猝死：多由運動誘發，約1/6病人至少有過1次暈厥，SCD可為首發癥狀。肥厚型心肌病臨床表現2.?體征心臟輕度增大，可聞及第四心音、胸骨左緣3～4肋間收縮期噴射性雜音、心尖部收縮期吹風樣雜音。雜音易變，凡增加心肌收縮、減輕前負荷的藥物和動作如正性肌力藥、站立、含硝酸甘油等可使雜音增強；反之雜音減弱。肥厚型心肌病輔助檢查1.?心電圖檢查心電圖（ECG）主要發現：QRS波高電壓、ST段壓低、T波倒置、異常q波、室內傳導阻滯及心律失常。心電圖特征：①固定性ST段壓低及T波倒置而有別于心肌缺血的動態變化；②固定性深而對稱的T波倒置，提示心尖肥厚；③深而不寬的病理q波，其出現導聯與冠脈分布不符而有別于梗死Q波。肥厚型心肌病的心電圖表現A.1例56歲男性左室流出道梗阻肥厚型心肌病病人，可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯異常q波，Ⅰ、aVL、V1～5導聯T波倒置；、B.1例23歲女性室間隔中部梗阻肥厚型心肌病病人，可見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6導聯異常q波、V1～2導聯r波遞增不良；C.1例74歲女性心尖肥厚型心肌病病人，可見廣泛導聯T波倒置，尤其左胸導聯固定對稱性T波倒置；D.1例81歲女性肥厚非梗阻型心肌病病人，可見Ⅰ、aVL、V4～9導聯窄而深的異常q波（V4～6導聯未顯示）。肥厚型心肌病輔助檢查2.?超聲心動圖經胸超聲心動圖（TTE）為首選檢查方法，可用于初始評估、定期隨訪、家系篩查及療效評估。TTE主要表現為：室間隔不對稱肥厚、LVOTO、SAM、左室舒張功能障礙。須注意：①肥厚心肌可發生于任何部位；②靜息時無梗阻時應做激發試驗，可讓病人取半仰臥位結合瓦氏動作再行多普勒超聲檢查；如仍未誘發LVOTO壓差≥50mmHg，應做運動而非藥物負荷試驗。肥厚型心肌病輔助檢查3.?心臟磁共振心臟磁共振成像（CMR）可準確評估肥厚心肌的厚度、部位（尤其是心尖部、右室等特殊部位）及纖維化程度。若廣泛釓延遲強化（LGE）（≥15%左室質量），則猝死風險高。但CMR檢查費時昂貴，適合于TTE診斷困難時。肥厚型心肌病輔助檢查4.?心肌活檢

心內膜心肌活檢（EMB）結果有助于HCM與其他心肌病鑒別。5.?基因檢測

家系篩查及基因檢測對鑒別診斷、預后評估和生育決策有價值。肌小節8個目標基因（MYH7、MYBPC3、TNNI3、TNNT2、TPM1、MYL2、MYL3、ACTCI）應作為一線檢測，若陰性可考慮外顯子測序。一級親屬基因篩查適合于任何年齡，對基因型陽性、表型陰性者應每隔2～3年重復篩查直到50歲。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷影像學發現室壁增厚是診斷HCM的必備條件需排除心臟后負荷增加、系統性或代謝性疾病所導致的心肌肥厚，必要時可做EMB和基因檢測。（一）?診斷標準1.?成人

①無其他原因可稽情況下，影像學發現左室任意部位舒張末室壁厚度≥15mm可診斷；②有家族史或基因檢測陽性者，室壁厚度≥13mm也可診斷。2.?兒童

①無家族史且無癥狀的兒童，左室厚度z值（所測值偏離平均值的標準差數）＞2.5者可診斷；②有家族史或基因型陽性者，z值＞2也可診斷。3.?親屬

①先證者的成年1級親屬左室壁厚度＞13mm可診斷；②先證者的兒童1級親屬左室壁厚度z值＜2但有形態或心電異常，可疑診但不能單獨診斷。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷（二）?分型診斷1.?按血流動力學①梗阻型：梗阻部位峰壓差≥30mmHg，包括靜息型和動力型梗阻；②非梗阻型：靜息或激發時梗阻部位峰壓差＜30mmHg。2.?按肥厚的部位①室間隔肥厚型：最常見，主要累及室間隔基底部；②心尖部肥厚型，主要累及心尖和近心尖部；③左心室中部肥厚型：主要累及乳頭肌水平室壁；④右心室肥厚型：偶見。肥厚型心肌病診斷與鑒別診斷（三）?鑒別診斷

需除外較常見的左室負荷增加性心室肥厚，包括高血壓、主動脈瓣狹窄、運動員心肌肥厚等。尚需除外較少見的全身性疾病引起的心肌肥厚，如淀粉樣變、結節病、戈謝病、糖原貯積癥、Fabry病、Danon病、血色病等。肥厚型心肌病治療現有治療方法可否改變梗阻型HCM的自然病程尚無定論。故治療旨在改善癥狀，減少并發癥和預防猝死。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療1.?β受體拮抗劑2.?肌球蛋白抑制劑3.?鈣通道阻滯劑4.?其他藥物肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療1.?β受體拮抗劑

β受體拮抗劑是一線治療藥物，包括美托洛爾和比索洛爾等機制：具有負性變頻變力作用，可減輕LVOTO、降低心室充盈壓、改善癥狀。使用方法：應從小劑量起逐漸滴定至有效劑量或最大耐受量（靜息心率55～60次/分）。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療2.?肌球蛋白抑制劑瑪伐凱泰（mavacamten）是目前唯一獲批的心肌肌球蛋白抑制劑機制：其選擇性抑制心肌肌球蛋白重鏈ATP酶活性，可逆性抑制肌球-肌動蛋白橫橋的過量形成，抑制心肌過度收縮，改善心肌順應性及能量代謝適用人群：主要用于有癥狀、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級的梗阻型HCM成人病人，但不適合左室射血分數（LVEF）＜55%者。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療3.?鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑機制：有負性變頻變力作用，可減輕梗阻、改善心室充盈及癥狀，可作為β受體拮抗劑治療無效、不耐受或有禁忌者的替代藥物，包括維拉帕米或地爾硫?。肥厚型心肌病治療（一）?癥狀性梗阻型HCM病人的藥物治療4.?其他藥物Ⅰa類抗心律失常藥如丙吡胺、西苯唑啉可用于β受體拮抗劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑充分治療后仍有嚴重梗阻型HCM癥狀者。為避免加劇LVOTO，應避免脫水和過量飲酒，慎用動脈擴張劑如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、大量利尿劑，忌用正性肌力藥及靜脈擴張劑。肥厚型心肌病治療（二）?HCM合并癥或并發癥的藥物治療1.?合并心衰

包括HFpEF和HFrEF，其治療方法可參閱“心力衰竭”部分。2.?并發房顫若無禁忌，均應抗凝而不必考慮CHA2DS2-VASc評分。肥厚型心肌病治療（三）?癥狀性梗阻型HCM病人的手術治療室間隔減容術（SRT）包括經皮腔內或心肌內室間隔心肌消融、外科室間隔心肌切除適應證為：①臨床標準：充分藥物治療后仍有嚴重癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級），或活動相關性嚴重癥狀（如反復暈厥）且與LVOTO有關；②梗阻標準：靜息或激發時LVOTO峰壓差≥50mmHg且與間隔肥厚或SAM相關。對無癥狀的梗阻型病人或有癥狀但優化藥物治療有效者，則不推薦SRT。肥厚型心肌病治療（三）?癥狀性梗阻型HCM病人的手術治療1.?心肌消融

主要有無水乙醇間隔消融（ASA）、經胸心肌內射頻消融。并發癥包括傳導阻滯、心肌梗死及瘢痕介導的室性心律失常等，發生率＜2%。2.?心肌切除

較之心肌消融，可更顯著減輕LVOTO及臨床癥狀，并發癥包括傳導阻滯、AF、室間隔穿孔及主動脈瓣關閉不全，相關死亡＜1%。3.?心臟起搏

人為改變心室的激動順序以減輕梗阻及癥狀，但效果不確切。4.?心臟移植

HCM終末期病人的最后選擇。肥厚型心肌病治療（四）?運動建議基因型陽性但表型陰性者可參加競技體育運動多數HCM病人可參加低中強度的休閑運動嚴重梗阻型HCM病人應避免參加競技體育運動。肥厚型心肌病治療（五）?猝死預防植入型心律轉復除顫器（ICD）是猝死幸存者的絕對