武鋼二醫院二○○ 一、121、建立與實施臨床實驗室等“危急值”2341234512說明：12一、最大限度減少診療操作錯誤（160分1-1健全與完善全院各診療科室（部門）患者識別制度，58分2分建立“腕帶識別制度”（20分1-2-2重癥監護病房、急診搶救室、手術室、新生兒高危科室全部使用得71健全與601-2-3腕帶式樣與打印格式全院統一；字跡工整、清24小時貼身標識。241分1-2-4腕帶材質與制作工藝良好；不會損傷患者或易1分111-355一規定（記在何處、有何要求等）5（10分急診、病房、手術室、各類重癥監護病房4分41-4-2危重患者由醫護人員或經過培訓的專門人員陪22嚴格執2-1操作前確認資料、物品齊備，患者準備充分；操作者10分10分5402-2建立健全手術風險評估制度，開展術前風險評估，認55分5分10 嚴格執3-110分10603-2各項診療操作均有診療常規或操作規程，操作人員對12分8分10二、努力提高檢查、用藥的安全性（350分（60分）5分5分1-1-2開展項目及各項目數值范圍的確定、增減與更有領導和部門協調會議記51建立與實施有醫院質量管理委員會審臨床實驗室等3危急值報告290詢問相關科室認為實驗室1051-1-4屬危急值報告的項目，實行嚴格的質量控制。1051-1-5確認“危急值”后，應立即電話通知臨床，盡快5分51-2病理、影象、心電圖等其它醫技科室結合本院實際及31個科室5分52-1臨床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮膚等）2提高檢查科吸驟停，I31個科室10分室對患者意外情況的應急處2-221個配備5分602-3臨床、醫技科室所有人員熟悉意外急救知識；全院人21103建立與完善在特殊情況下3-1緊急搶救時，對口頭臨時醫囑，護士須向醫生復述，5分醫務人員之間3-2305分10分4提高患者用170分（30分234分3分34-1-3高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑與細胞毒化藥3分2分4-1-4毒劇、精神、麻醉藥品的存放與管理符合相應管理符合相應的法律法規5分存放符合規定要求得3分2分（15分54-2-2建立健全《有誤用風險的藥物管理制度（或規有制度（或規范）54提高患者用170分4-2-332（10分）234-3-23分2分（15分）相關科室、部門“注射藥物配伍禁忌資料”有藥物配伍禁忌資料得24-4-2杜絕注射藥物配伍禁忌的措施有力，并能嚴格324-4-3全院無配伍禁忌的注射藥物醫囑（或處方）和無配伍禁忌注射藥物醫囑3分2（30分104-5-2有輸液、輸血操作規范與安全管理制度并能嚴5分5分4提高患者用1704-5-3嚴格執行輸液、輸血反應和并發癥的登記、報3分24-5-4有預防和處理輸液、輸血反應及并發癥的措施32（30分）2分3分4-6-2各病區結合專業臨床實際，列出需重點觀察不有藥物名錄并經有關部門5分4-6-3根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》結1010分4-7臨床藥師通過發布信息、舉辦專題講座、應邀會診、5分5（20分444-8-244-8-3724>6044-9簡易（方便）門診配備有相應資質的醫師坐診，規定55三、嚴防意外受傷及其他醫源性損害（360分1防范與減少患者跌倒事件805分5分5（30分5分5分1-2-23分2分1-2-3病區為老年人、兒童、意識障礙患者妥善安置321-2-4診療區設置防范患者跌倒警示標識。除高危易5分5分（20分551-3-25分5分1-41：0.4。152防范與減少60分2-115高危患者護理預防措施到5分2-210102-3有壓瘡風險評估與病例報告制度；規范評估、報告方103嚴格執行手40分3-1貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實105分5分3-2“無10分10分4預防醫源性損害及其他意1404-1認真落實衛生部《醫院感染管理辦法》和《醫院感染5分5分104-2使用合格的醫用材料和醫療器械；各類診療器械（包10104預防醫源性損害及其他意1404-3有創操作環境消毒的范圍、方法、時間、效果等符合20分4-4認真按《醫療廢物管理條例》等法規及相應行政規章有醫療廢物管理條例和廢10分104-5落實醫院感染報告制度；有效監控院內感染的耐藥菌有效監控院內感染的耐藥10分院內感染漏報率達標得（25分7措施落實，警示標識醒目8分4-6-2有處理意外事件的應急預案，相關人員對預案6分4分 7分8分5建立患者心理安全溝通與405-1建立心理安全維護責任制。患者的責任醫師和責任護875-2為患者診療全過程提供溝通。關注患者在診療各階段能提供溝通并有記錄得55-3減少院內環境（噪音、不良色彩等）及從業人員言行無患者因醫護造成的不良5分四、主動報告醫療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫療安全（130分1建有醫療隱件報告與分析401-1有醫療隱患報告制度得有醫療不良事件報告制度5分1-2發現有醫療隱患、醫療不良事件能按制度要求及時報能做到及時報告并有記錄15分1-3及時分析處理醫療隱患信息，從醫院管理體系、運行52例以上典型案例5分2鼓勵主動報40鼓勵主動報告醫療隱患、醫療不良事件（25分對于主動報告隱患并提出10分2-1-2有鼓勵報告醫療不良事件的機制（非懲罰性、不有鼓勵報告醫療不良事件5分2-1-3對于重大醫療不良事件必須及時報告，對隱瞞無隱瞞重大醫療不良事件10分2-2建立具有保密性能的非懲罰性醫療不良事件的信息報10分2-3主動向省及全國非懲罰性醫療不良事件報告系統報告53鼓勵患者（家屬）參與醫療503-1（或153-2鼓勵患者（家屬）在診療過程中提供有關病情的真實信息，歡迎患者（家屬）153-3創造有利于患方投訴的良好環境。公開本院接待患者10分10說明：11000900

日期 科別 住院號： 實施手術名稱 1.患者麻醉手術前(開始2.皮膚切開之前（暫停3.患者離手術室之前（結束患者身份手術部位手術方式知情同意是 否麻醉安全檢查完 血氧監測建 是否患者過敏 有無有 設備/提供支持無是 否是 否計劃自體/異體輸血是 否假體/植入物/金屬有 無其它：有 無患者身份手術部位手術方式手術體位手術醫師陳述：預計手術時間預計失血 強調關注 麻醉醫師陳述：強調關注 應對方 手術護士陳述：物品滅菌合格應對方 儀器設備完好60是 否 否其它：有 無記錄實施手術的名 清點手術用物數量正確數量不正 （X-ray和簽名手術標本確認患者姓名 病案 是 引流 有無尿 有無其它管路 儀器設備需要檢 是 否 回病 其它：有 無

日期 科別： 住院號 實施手術名稱 1.2.麻醉分級(ASA分級3.I類手術切口（清潔手術T1：手術在3T2：完成手術，超過3切口感染---淺層感染深層感染II類手術切口（相對清潔手術P5III類手術切口（清潔-污染手術P64.1.IV類手術切口（污染手術2.3.4.手術風險評估：手術切口清潔程度 分）+麻醉ASA分級 分）+手術持續時間 分）=分，NNIS分級：0- 1- 2-3-一、衛生部《2008年醫院管理年活動方案》重點工作之二“病人安全目標”中“目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤”（NNIS”（一）1類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/類手術切口（清潔-污染手術