項目名稱 路線名稱起訖樁號 完工日期投資額(萬元實得分×投資額（萬元 檢驗負責人 計算 復核 合同段名稱 所屬建設項目施工單位 監理單位起訖樁號 完工日期（萬元實得分×投資額（萬元 所屬路線：濱湖大道 K14+535.55-K14+535.55-K17+000-K17+000-K19+500-K19+500- 分部工程名稱 所屬單位工程所屬建設項目 工程部位（樁號、墩臺號、孔號施工單位 監理單位 分項工程質量檢驗評定表（一級路分項工程名稱：土方路 所屬分部工程名稱：路基土石方工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率壓實度0-0-0-80-彎沉縱斷高程+10，-中線偏位寬度平整度橫坡度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：管道基礎及管節安 所屬分部工程名稱：排水工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號5Mpa5mm750mm時，應在管內作整圈勾縫；管口內縫砂漿平整密實，不得有裂縫、空鼓現檢查項質量評合格率管軸線偏位管內底高程基礎厚度肩寬+10，-肩高 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：檢查（雨水） 所屬分部工程名稱：排水工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號5Mpa檢查項質量評合格率砂漿強度軸線偏位井底高程路面高差+0，-+4，- 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：漿砌排水 所屬分部工程名稱：排水工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號砌體砂漿配合比準確，砌縫內砂漿均勻飽滿，勾縫密實；漿砌片（塊）檢查項質量評合格率砂漿強度軸線偏位溝底高程墻面直順度（mm）30斷面尺寸鋪砌厚度基礎墊層寬、厚 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：錐、護 所屬分部工程名稱：砌筑防護工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率砂漿強度頂面高程表面平整度厚度底面高程 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：漿砌砌 所屬分部工程名稱：砌筑防護工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率砂漿強度頂面高程斷面尺寸 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 工程部位： 理單位：(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率砂漿強度頂面高程表面平整度厚度底面高程 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程質量檢驗評定表（一級路 位監理單位(樁號、墩臺號、孔號1-3mm5-8m，路面邊緣無積水現象；砼路面鋪筑后按施工規范要求養生。檢查項質量評合格率彎拉強度板厚度--抗滑構造深度1.1；特殊路段不小0.81.2相鄰板高差縱、橫縫順直度中線平面偏位路面寬度縱斷高程橫坡 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程質量檢驗評定表（一級路分項工程名稱：瀝青混凝土面 所屬分部工程名稱：路面工 所屬建設項目工程部位 位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率壓實度92%彎沉值設計值的-總厚度：設計值的-10%層：設計值的-中線平面偏位縱斷高程寬度橫坡得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程質量檢驗評定表（一級路分項工程質量檢驗評定表（一級路分項工程質量檢驗評定表分項工程質量檢驗評定表（一級路施工單位監理單位(樁號、墩臺號、孔號3-4小時，并檢查項質量評合格率壓實度極平整度縱斷高程+5，-寬度厚度-極-橫坡強度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率壓實度極平整度縱斷高程+5，-寬度厚度-極-橫坡強度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率壓實度極平整度縱斷高程+5，-寬度厚度-極-橫坡強度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程質量檢驗評定表分項工程質量檢驗評定表（一級路(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率壓實度極平整度縱斷高程+5，-寬度厚度-極-橫坡強度 得分 質量等級(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率直順度相鄰兩塊高差相鄰兩塊縫寬寬度頂面高程 得分 質量等級254(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率壓實度寬度橫坡 得分 質量等級(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率橋面中線偏位橋長+300，-橋頭高程銜接 得分 質量等級(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率受力鋼筋間距彎起鋼筋位置保護層厚度 得分 質量等級(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位膠囊上浮。板在吊移出預制底座時混凝土的強度不得低于設計所要求的吊裝強度，梁板在安裝時，支撐結構（墩臺、蓋梁、墊石）的強度應符合設計要求；梁板安裝前墩、臺支座墊板必須穩固；梁板就位后，梁兩端支座應對位，梁板底與支座以及支座底與墊石頂須密貼，否則應重新安裝；兩梁板之間接縫填充材料的規格和強度應符合設計要求。檢查項質量評合格率混凝土強度板長+5，-板寬板高+5，-+5，-平整度橫系梁及預埋件位置 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率支座中心偏位傾斜度頂面縱向高程+8，-相鄰板頂面高差 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 工程部位 施工單位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合料的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；梁（板）檢查項質量評合格率混凝土強度梁長度+5，-干接縫（梁翼板濕接縫（梁翼板高度+5，-平整度橫系梁及預埋件位置 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：箱梁預 所屬分部工程名稱：上部構造預制及安裝工 所屬建設項目工程部位 施工單位 監理單位(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率混凝土強度梁長度+5，-寬度高度+0，-+5，-平整度橫系梁及預埋件位置 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 施工單位監理單位(樁號、墩臺號、孔號(樁號、墩臺號、孔號(樁號、墩臺號、孔號監理單位(樁號、墩臺號、孔號監理單位檢查項質量評合格率支座中心偏位傾斜度頂面縱向高程+8，-相鄰板頂面高差 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 5℃以下進行時，應采取防凍或保溫措施；孔道壓漿的水泥漿性能和強度應符合施工技術規范要求，壓漿時排氣、排水孔應有水泥原漿溢檢查項質量評合格率規定時斷絲滑絲數（鋼束 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號監理單位(樁號、墩臺號、孔號監理單位檢查項質量評合格率受力鋼筋間距彎起鋼筋位置保護層厚度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 檢查項質量評合格率混凝土強度孔深孔徑鉆孔傾斜度沉淀厚度鋼筋骨架底面高程 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號監理單位(樁號、墩臺號、孔號監理單位檢查項質量評合格率受力鋼筋間距彎起鋼筋位置保護層厚度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 檢查項質量評合格率混凝土強度尺寸頂面高程軸線偏位 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號監理單位工程部位：(樁號、墩臺號、孔號檢查項質量評合格率受力鋼筋間距彎起鋼筋位置保護層厚度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 檢查項質量評合格率混凝土強度斷面尺寸豎直度或斜度0.3%H頂面高程軸線偏位節段間錯臺大面積平整度預埋件位置 得分 質量等級 注：H(樁號、墩臺號、孔號監理單位檢查項質量評合格率受力鋼筋間距彎起鋼筋位置保護層厚度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 檢查項質量評合格率混凝土強度相鄰間距豎直度0.3%H柱（墩）頂高程軸線偏位斷面尺寸節段間錯臺 得分 質量等級 注：H為墩身或柱高度。(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位基本要 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合料的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；不得出現露筋和空洞現象(樁號、墩臺號、孔號監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度斷面尺寸軸線偏位頂面高程支座墊石預留位置 得分 質量等級檢查項檢查項質量評合格率混凝土強度斷面尺寸軸線偏位頂面高程支座墊石預留位置 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率網的長、寬網眼尺寸對角線差 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位2m2m3-4倍。檢查項質量評合格率壓實度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率防水涂膜厚度粘結強度不小于設計要求，且≥0.3（抗剪強度不小于設計要求，且≥0.4（剝離強度不小于設計要求，且≥0.3（ 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 分項工程名稱：橋面鋪裝（水泥混凝土部分(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度厚度+10，-平整度橫坡 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度軸線偏位斷面尺寸頂面高程頂面四角高差預埋件位置 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合料的質量和規格必須符合有關技術規范的要求，按規定的配合比施工，支座墊石不得出現露筋、空洞、蜂窩、麻面現象及任何裂縫。檢查項質量評合格率混凝土強度平面位置斷面尺寸頂面高程與梁體間隙 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位伸縮縫必須滿足設計和有關技術規范的要求，須有合格證，并經驗收合格后方可安裝；伸縮縫必須錨固牢靠，伸縮性能有效；伸縮縫兩側混凝土的類型和強度，必須符合設計要求；大型伸縮縫與鋼梁連接處的焊縫應做超聲檢測，檢測結果須合格；伸縮縫處不得積水。檢查項質量評合格率長度縫寬與橋面高差縱坡橫向平整度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度長度+5，- 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率人行道邊緣平面偏位縱斷面高程+10，-接縫兩側高差橫坡平整度 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；不得出現露筋和空洞現象；防撞護欄的鋼構件應焊接牢固，焊逢應滿足設計和有關規范的要求，并按設計要求進行防護。檢查項質量評合格率混凝土強度平面偏位斷面尺寸豎直度預埋件位置 檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位所用的水泥、砂、石、水和外摻劑的質量和規格必須符合有關規范的要求，按規定的配合比施工；不得出現露筋和空洞現象；橋頭搭板下的地基劑墊層或路面基層的強度和壓實度必須滿足設計要求。檢查項質量評合格率混凝土強度頂面高程板頂縱坡 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位涵洞施工應嚴格按照設計圖紙、施工規范和有關技術操作規程要求進行，各接縫、沉降縫位置正確，填縫無空鼓、開裂、漏水現象；若有預制構件，其接縫應與沉降縫吻合；涵洞內不得留有建筑垃圾、雜物等。檢查項質量評合格率軸線偏位20流水面高程涵底鋪砌厚度+40，-長度+100，-孔徑凈高明涵±20，暗涵 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度長度+20，- 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率支撐面中心偏位相鄰板最大高差 檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土強度高度+5，-寬度側墻和底板厚平整度 檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率砂漿強度井底高程井口高程圓井直徑或方井邊長井壁、井底厚+20，- 得分 質量等級檢驗負責人 監理 填表 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率混凝土或砂漿強度平面位置頂面高程豎直度或坡度斷面尺寸 得分 質量等級(樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位Bm2檢查項質量評合格率標志板外形尺寸±51.2m60°±5°標志底板厚度立柱豎直度78標志基礎尺寸- 得分 質量等級 (樁號、墩臺號、孔號施工單位監理單位檢查項質量評合格率標線寬度400-標線厚度0-白色標線黃色標線 得分 質量等級監表 施工放樣報驗承包單位 合同號監理單位 號至（監理工程師 監表 工程分項開工申請批復承包單位 合同號監理單位 號承包人 （簽名 （簽名 （簽名 監理工程師 監表 檢驗申請批復承包單位 合同號監理單位 號 監表 編號 致 （闡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等 監表 工程設計變更問題處理意見備忘承包單位 合同號監理單位 （詳細圖例、計算書附后 監表 工地會議紀承包單位 合同號監理單位 號記錄整理人 本次會議要 監理工程師 日期承包人 日期監表 中間交工證編號 監表 分包申請報告承包單位 合同號監理單位 監表 工程暫時停工指承包單位 合同號監理單位 號停工日期 監表 復工指承包單位 合同號監理單位 號復工日期 監表 工程質量事故處理報告承包單位 合同號監理單位 號承包人 監理工程師 監表 工程缺陷責任期終止證承包單位 合同號監理單位 號檢查人（單位 檢驗人監理檢驗人監理檢表 石方路基檢驗承包單位 合同號監理單位 號 自檢說明檢表 臺階開挖檢測承包單位 合同號監理單位 號面層厚度底基層厚度中基層厚度上基層厚度 差值檢表 舊路面挖除記錄承包單位 合同號監理單 號度檢表 強夯施工現場記錄承包單位 合同號監理單位 號 1234檢表 路基檢驗承包單位 合同號監理單位 號 本層寬度 程底深自檢說明監理評語檢驗人 監理 檢表 縱斷面高程檢驗承包單位 合同號監理單位 號 實測縱斷面高程設計縱斷面高程偏差自檢說明監理評語檢驗人 監理 檢表 橫坡度檢驗承包單位 合同號監理單位 號 橫坡度偏差高差寬度 檢驗人 監理 檢表 寬度及中心線檢驗承包單位 合同號監理單位 號 度 檢驗人 監理 檢表 平整度檢驗承包單位 合同號監理單位 號 三米直尺尺底縫隙檢表 平整度檢驗表（平整度儀法承包單位 合同號監理單位 號（貼打印記錄平整度標準差分析

瀝青混凝 鉆芯密度測定記錄（表干法承包單位 合同號監理單位 號自檢說明監理評語檢表 路基邊坡檢驗承包單位 合同號監理單位 號 壓實度壓實度檢表 開挖邊坡爆破炮孔檢查承包單位 合同號監理單位 號 數量（個（度檢表 開挖邊坡爆破效果檢查承包單位 合同號監理單位 號炸藥類別 ；總裝藥量Kg主爆孔：炮孔數量 個；孔徑裝藥長度 m；填塞長度mmm緩沖孔：炮孔數量 個；孔徑裝藥長度 m；填塞長度mmm預裂孔：炮孔數量 個；孔徑單孔裝藥量 kg；裝藥結構mm光爆孔：炮孔數量 個；孔徑單孔裝藥量 kg；裝藥結構mm檢表 邊坡開挖檢驗承包單位 合同號監理單位 號 檢表 路基邊溝檢驗承包單位 合同號監理單位 號 邊溝直順度溝底高程邊溝斷面尺寸檢表 路基（路槽）回彈彎沉值測定記錄 監理單位 荷載時后軸總重 （噸 天氣 氣 編 號 檢表 厚度檢驗承包單位 合同號監理單位 號檢驗方法 承包單位 合同號監理單位 號檢驗方法 檢表 瀝青透層（下封層）檢驗承包單位 合同號監理單位 號 平整度寬度瀝青用量礦料用量檢驗人 監理 承包單 合同號監理單 樁 號構造深度鋪砂圓直徑構造深度自檢說明監理評語檢驗人 監理 號自檢說明監理評語檢驗人 監理 檢表 瀝青路面滲水系數檢測記承包單位 合同號監理單位 號自檢說明檢驗說明檢表 路緣石檢驗承包單位 合同號監理單位 號直順度頂面高程檢驗人 監理 檢表 摻灰處理過濕路段質量檢驗承包單位 合同號監理單位 號原地面含水量最佳含水量最佳摻灰量灰土最大干密度寬度厚度壓實度檢表 路肩檢驗承包單位 合同號監理單位 號壓實度平整度橫坡度寬度檢驗人 監理 檢驗人監理檢驗人監理模板檢驗 號寸檢表 鋼筋工程檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 構造物品 構件名 號保護層厚度主筋長度箍筋螺旋筋尺寸偏差自檢說明監理評語檢驗人監理檢驗人監理檢表 鋼筋網片檢驗承包單位 合同號監理單位 號網片尺寸網眼尺寸對角線差檢表 鉆（挖）孔樁鋼筋工程檢驗監理單位樁號 號(根長度檢驗人監理檢驗人監理檢表 鉆孔樁鉆孔記錄承包單位 合同號監理單位 樁號 橋名 號墩臺編號鉆機型號鉆孔底標高護筒頂標高鉆孔編號鉆孔深度設計樁徑本班進尺總進尺方法 號 號設計樁徑柱底標高橋長孔口標高孔深挖孔深度地質情況（高程孔徑 時 時 時 時 時 時 時 時 時 墩臺編號 鉆孔編號孔徑孔深 號檢表 挖孔樁灌注前檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 橋名 號墩臺編號 孔號孔徑孔深鋼筋骨架底面高程樁設計直徑設計樁底標高灌注前孔底標高護筒頂標高鋼筋骨架底標高計算砼澆筑方量坍落度實灌砼方數埋管深度 長度數量1.沉淀厚2.檢表 挖孔樁砼灌注記錄承包單位 合同號監理單位 樁號 橋名 號樁設計直徑設計樁底標高灌注前孔底標高孔口標高鋼筋骨架底標高計算砼澆筑方量坍落度實灌砼方量灌前孔深埋管深度數量累計數量長度實測坍落度檢驗人 監理 檢表 基樁樁位檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 橋名 號 樁頂標高 號 每立方米砼中各項材料用量檢表 砼及鋼筋砼結構物檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號斷面尺寸底面高程頂面高程長（直徑檢表 小型砼及鋼筋砼結構物檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號斷面尺寸高差置偏差枕梁尺寸長（直徑檢驗人 監理 檢表 梁、板安裝檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號（左—右 偏差 號寬高長斷面尺寸檢表 預應力砼構件檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號長寬高斷面尺寸 檢驗人 監理 承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 構件名 號檢表 預應力鋼絞線預留孔道間距檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 構件名 號檢驗人 監理 號（L1-絲數（根檢驗人 監理 檢表 預應力砼構件壓漿記錄承包單位 合同號監理單位 樁號 橋名 梁號 號 水泥名稱及編號 水灰比摻塑化劑量 氣溫水泥漿流動度 水溫全梁水泥(壓漿)用量 壓漿溫度泌水率 值班技術人員檢驗人 監理 樁號結構物名稱 號張拉時溫度設計砼強度初 檢驗人 監理 檢表 鋼筋混凝土護欄墻檢驗承包單位 合同號監理單位 構造物名稱 號 砼強度軸線偏位頂面高程斷面尺寸偏差檢驗人 監理 檢表 橋面防水層檢驗承包單位 合同號監理單位 號防水層類型（柔性、剛性 粘結強度不小于設計值，且0.3（常溫，≥0.2（氣溫點（抗剪強度不小于設計值，且0.4（常溫，≥0.3（氣溫剝離強度不小于設計值，且0.3（常溫，≥0.2（氣溫（橋面鋪裝檢驗表橋面鋪裝檢驗表承包單位 合同號監理單位 橋名 鋪裝種類 號 檢表 欄桿、燈柱安裝質量檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號 垂直度 度平面位置 橋涵基坑檢驗表橋涵基坑檢驗表承包單位 合同號監理單位 號基底平面尺寸基底標高檢表 橋梁支座安裝檢驗承包單位 合同號監理單位 號 支座高程支座四角高差縱坡承壓力檢表 橋梁伸縮縫砼澆筑前檢驗承包單位 號 焊接施工時間 伸縮縫型號 合同號監理單位 結構物名稱 焊接施工氣溫 預留縫隙寬度 號 開槽寬度開槽深度錨固筋間距-檢表 橋梁伸縮縫安裝檢驗承包單位 號 溫 合同號監理單位 結構物名稱 伸縮縫型號 號175cm355cm510cm690cm950cm伸縮縫長度縫隙寬度與橋面高差橫向平整度3m直尺，不大于檢表 橋梁總體檢驗承包單位 合同號監理單位 號橋寬橋長檢表 橋（涵）臺背回填檢驗承包單位 合同號監理單位 樁號 結構物名 號頂面高 0#底面高 回填高 頂面高 1#底面高 回填高 結構類型及孔徑 回填材 最大干密 注：0#、1#檢表 基礎墊層回填檢驗承包單位 合同號監理單位 結構物名 號檢驗人 監理 檢表 砌石工程檢驗承包單位 合同號監理單位 結構物名 號 斷面尺寸高程自檢說明監理評語檢驗人 監理 號偏差偏差 主筋橫截面積設計主筋橫截面積順直度檢驗人 監理 檢表 蓋板涵