超聲定位注射技術在疼痛診療中的應用摘要：目前，超聲定位注射技術于臨床中廣泛應用，特別是在疼痛疾病的診療中更是頻繁。超聲定位引導注射技術可以得到確切的治療效果，超聲可視化技術還能為醫生的診療提供有力的依據。作者通過查閱大量研究文獻，研究超聲定位注射技術的應用進展，發現超聲定位注射技術能夠輔助治療常見的疼痛疾病，且診療有效性以及安全性大大提升。本篇文章，作者就是將常用的超聲定位引導注射技術在疼痛診療中的應用進行闡述。關鍵詞：超聲定位注射技術、疼痛疾病、診斷、治療、應用、闡述慢性疼痛疾病的主要治療手段就是注射治療技術。傳統中，一般會通過穿刺介入技術診療疼痛疾病，而穿刺介入技術則是借助解剖學標志進行定位，或者通過X光、MRI以及CT等技術進行引導。目前超聲定位引導注射技術能夠大部分取代上述技術，定位準確，還能夠防止放射性給患者帶來危害，該技術和解剖標志定位穿刺技術相比，準確性、操作效率以及安全性更高。超聲可視化技術帶來了革命性變化，克服了人眼的局限性，能夠做到精準診斷，精準施策，治療范圍擴大，治療手段豐富，降低各類醫源性損傷的發生率。獲取清晰的超聲圖像的要素：選擇合適的操作體位，包括患者和操作者；選擇合適的超聲探頭，主要是根據目標區域的深度進行選擇，即低頻凸陣探頭應用于深部組織，高頻線陣探頭則應用于淺表組織【1】；操作手法要固定；合適的掃描深度，合適的掃描角度，適當加壓等。脊柱區域的注射治療1.1關節突關節內注射關節突關節病變會導致患者的腰部、背部以及頸部出現疼痛，一般是表現為鈍痛或者酸痛，疼痛大多沿著患者的脊神經后支走行方向進行分布。體格檢查后，發現患者相應的關節突關節會出現壓痛，在脊柱活動或過度勞累后，疼痛程度會增加。使用高頻線陣探頭診療頸椎以及胸椎疼痛患者，低頻曲面探頭診療腰椎疼痛患者。大多數的研究表明：通過平面內穿刺技術，引導針尖穿刺到關節囊中。有研究結果表明：超聲定位引導技術的穿刺準確性高于CT引導技術，且針尖位置的調整次數要少于CT引導技術，差異有統計學意義（P＜0.05）。頸椎關節突關節超聲引導穿刺操作時，將高頻線陣探頭縱軸放在頸椎關節突關節區域，顯示疊瓦樣征圖像，平面內穿刺入關節囊內注射消炎鎮痛液或射頻熱凝治療，然后將穿刺針退出關節腔再進行關節外周治療，能出現明顯治療效果。腰椎關節突關節穿刺時，可選擇低頻凸振探頭，即可短軸掃描也可長軸掃描。短軸掃描時腰椎關節突關節顯示“貓臉樣征像”的貓耳的圖像即是關節突關節。縱軸掃描時腰椎關節突關節顯示“駱駝”樣超聲圖像，駝背影就是關節突關節。有多個研究結果表明：通過超聲定位，腰椎關節突關節穿刺成功率可以達到80%以上，注射治療半小時后，患者的VAS評分會逐漸降低。1.2骶裂孔注射目前有部分臨床學者表明：超聲定位注射技術會陰區疼痛一般會通過骶管注射治療，或者在腰椎硬膜外穿刺受阻時也可以采用骶管注射治療。骶裂孔穿刺注射也是疼痛臨床常用的治療操作技術，可用于會陰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎手術后疼痛綜合征等疾病的治療，有關研究表明：傳統的盲探穿刺治療時，骶管注射失敗率達到了56%，所以，超聲引導也是一項必要的輔助診療方法。患者保持俯臥位，采用高頻線陣探頭進行長軸或短軸掃描，可以將骶骨角、骶管裂孔、骶尾韌帶等結構進行有效分辨，骶尾韌帶上方長軸掃描時，骶骨表面與尾骨表面在骶裂孔處形成明顯的“臺階”樣圖像，長軸掃描平面內穿刺注射藥物時，可見骶尾韌帶明顯向淺層弧形鼓起，停止注射后骶尾韌帶憑自身彈性回位，如無此征象，說明藥液有可能未注射入骶管腔。骶骨岬水平將超聲探頭橫切短軸掃描，顯示“蛙眼征”圖像，骶尾韌帶連接“兩蛙眼”治療，采用平面外穿刺入路行骶管腔注射，將針尖穿過骶尾韌帶，然后將探頭進行旋轉，實施長軸掃描，進而在平面內將針持續穿刺到骶管中。1.3選擇性脊神經阻滯疼痛診療中，選擇性神經根阻滯屬于常用的重要治療技術。超聲引導下行頸神經根注射：頸椎的根動脈和椎動脈分布在神經根周圍，如果發生損傷，會導致脊髓出現梗死，引發嚴重的并發癥。因為頸部血管位置的變異情況較多，椎動脈和頸動脈之間的交通支較多，通過超聲引導，行頸椎脊神經根注射治療中，彩色多普勒超聲技術的應用就具有重大的意義。超聲引導下腰神經根注射治療，可以準確判斷腰脊椎節段，常采用橫突間隙平面旁正中短軸斜掃描，顯示高回聲伴無回聲聲影的棘突、關節突關節、腰椎體，三者的同側邊緣形成類似“駝峰航線”樣聲像圖，介于關節突和椎體之間的高回聲的類圓形結構就是腰脊神經根，位于“駝峰航線”外側由淺層入深依次是豎脊肌、腰方肌和腰大肌形成所謂的“三葉草”圖像。腰5神經根阻滯，因為腰5椎體橫突以及髂骨翼的阻礙，注射時操作比較困難，可在關節突水平行短軸掃描引導穿刺，也可通過平面外穿刺技術進行穿刺治療，通過對穿刺針的顫動情況進行評估，進而對針尖的位置進行判斷，其操作難度較大。腰段脊椎旁正中短軸掃描可顯示上關節突與同節段橫突交界處，此處是同節段脊神經后內側支行徑的地方，是脊神經后內支治療穿刺的靶點。關節注射2.1膝關節腔注射膝關節腔注射技術可以對膝關節骨性關節炎引發的膝部疼痛患者進行有效治療，注射的藥物一般有糖皮質激素、玻璃酸鈉以及血漿。通過超聲定位下穿刺定位技術治療膝關節疼痛，一般會選擇前內側入路以及髕骨上入路。髕骨上入路的成功穿刺率較高，采用線陣探頭行短軸掃描，可以對遠端股骨、髕骨、髕下脂肪墊以及髕上隱窩等結構進行準確識別，采用平面內進針的方法，在髕上隱窩處放置針尖，即可注射藥物。通過體表標志定位技術進行膝關節穿刺，其成功穿刺率為70%-80%之間，這表示，仍然還有20%的患者可能會存在治療無效或者產生嚴重不良反應的情況，而通過超聲引導下注射，其成功注射率達到了95%，且臨床效果更加優良，由此可見，超聲引導定位注射技術的臨床療效優于體表標志定位技術，差異有統計學意義（P＜0.05）。2肩關節腔注射肩關節屬于多軸球窩關節，由肱骨頭和肩胛骨關節盂所組成，肩關節是人類活動范圍最大的關節。肩關節的關節囊比較松弛，關節盂中只有三分之一的肱骨頭，導致了肩關節穩定性差，需要其周圍的肌腱以及肌肉來保證肩關節能夠正常活動。因為肌腱的血液供應差，也會出現退行性改變，肩關節的活動度較大較頻繁，肩關節周圍的軟組織會受到頻繁摩擦以及擠壓，出現慢性勞損，最終引發原發性肩周炎[2】。超聲定位行肩關節注射可采用前路入和后路入，但是后路入路，其路徑上的肌腱以及韌帶數量相對較少，損傷程度也就更小，所以，臨床推薦采用后路入路。有關研究表明[3】：通過超聲定位下做肩關節注射，成功注射率至少為90%，治療之后的疼痛有效緩解，功能恢復速度較快，以上治療指標均優于透視引導注射技術，差異有統計學意義（P＜0.05）。經后方盂肱關節注射：患者側臥位，患側在上，將高頻探頭平行于肩胛岡放置，超聲顯示肩胛岡強回聲結構，將探頭緩慢向遠端滑動，顯示位于岡下窩的中等回聲的岡下肌，再將探頭緩慢向外側滑動，顯示強回聲結構的肱骨頭，其表面覆蓋無回聲的關節軟骨，關節盂及盂唇位于肱骨頭內側，盂唇為中高回聲的三角形結構，三角肌及岡下肌覆蓋于關節表面。采用平面內技術，由外向內進針到肱骨頭與關節盂唇間隙注入藥物，可見藥物沿關節間隙擴散。前方盂肱關節注射：患者坐位或平臥位，肱骨頭盡可能外旋，將高頻探頭橫切置于肱骨結節間溝處，顯示肱骨大結節、小結節及位于二者之間肱二頭肌長頭腱短軸超聲圖像，再將探頭向內側緩慢平行滑動，顯示強回聲結構的肱骨和喙突及位于肱骨表面的中等回聲的肩胛下肌，關節盂在肩胛下肌深面呈高回聲，肱骨和關節盂之間的間隙即為盂肱關節，上述結構均被三角肌覆蓋，采用平面在技術穿刺進入盂肱關節，注射時可見藥物沿關節間隙擴散。周圍神經及軟組織注射3.1頸交感神經阻滯兩條頸交感干分別位于頸椎體兩側，發出交感神經纖維到頭部和頸部結構，頸交感干有3個神經節，分別是頸上、頸中、頸下神經節，頸上神經節含有C1~4神經纖維，位于位于C2~3椎體水平，頸中神經節含有C5~6神經纖維，位于C6椎體水平，頸中神經節最小，據文獻報道約50%的人頸中神經節缺如，頸下神經節中含有C7和C8神經纖維，常位于C7橫突基底部和第一肋肋頸之間，肋頸動脈內側，當頸下神經節與T1神經節融合時，該頸胸神經節稱為星狀神經節，它常位于椎動脈和鎖骨下動脈的后方、氣管、食管和頸長肌的外側。交感神經節的超聲聲像特點為多條線樣低回聲相連續的卵圓形、不規則低回聲結節，且無血流顯示。超聲掃查方法：以C6椎體作為定位標識，在頸動脈鞘與頸長肌之間，分別向頭側及尾側進行掃查，掃查有無符合其超聲特點的結構，高回聲的頸交感干通常位于頸長肌前方，頸內靜脈后方，C6橫突前結節內側，C6水平大多是頸中神經節或頸交感干所在位置。星狀神經節通常位于更下方即C7橫突與第1肋之間，C7水平椎靜脈在星狀神經節后外側，椎動脈在C7神經根內側。3.2肋間神經注射阻滯胸神經的前支稱肋間神經。T1-2肋間神經支配上肢和上胸壁，T3-6肋間神經支配胸壁，T7-11肋間神經支配胸部和腹壁，T12稱肋下神經，分布在臀外側和臀下部，后部肋間神經緊貼胸膜，位于上下肋之間。上端肋角（T1-6）距后正中線6cm，下端肋角（T7-10）距后正中線10cm，T11-12無肋角。肋神經注射阻滯最佳部位是肋角至腋中線處（此處外側皮支還未穿出）。肋間神經注射阻滯一般用于治療肋間神經痛，帶狀皰疹后神經疼。掃查方法：筆者習慣用高頻線陣探頭長軸掃描肋間神經，首先看到椎板結構再向外移動探頭看到橫突，胸膜及橫突上韌帶等結構，脊椎旁的肌肉邊界清晰地顯示出來位于橫突淺面，探頭繼續平行外移，看到高聳的肋骨，肋骨下面能看到胸膜（胸膜滑動征），肋間神經在肋骨下緣，此時可利用多普勒功能顯示出肋下靜脈，動脈，于肋下動脈外側注射阻滯液即可。超聲引導技術可以對胸膜和肋間血管結構進行實時觀察，成功率較高，2毫升的小容量就可以完成注射，不會引發氣胸或者損傷血管，具有較高的安全性[4】。3.3腹橫肌平面阻滯前外側腹壁是由T7-12肋間神經和第1腰神經（合稱前皮神經），這些神經的前支穿行于腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙內，這一解剖特點使在超聲可視下進行筋膜平面阻滯成為可能。前皮支神經在腹直肌外側緣穿過腹壁筋膜并急轉前行分布于前腹壁。前皮神經卡壓綜合征，表現為前腹壁刀割樣疼痛，多在腹直肌外側有明確的壓痛點，多見于年輕女性，患者常可以明確指出神經卡壓的部位，臨床醫生通過觸診患者所指痛點可進一步明確診斷。超聲引導下做腹橫肌平面水分離效果很好。具體做法：超聲探頭斜向肚臍，可以顯示三層肌肉圖像，從淺到深分別是腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，平面內進針穿刺到第二層和第三層肌肉間隙注射分離液疼痛會立即緩解。3.4肱骨外上髁炎注射：肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌總腱的重復微小損傷引起。前臂伸肌總腱附著于肱骨外上髁，過度牽拉或勞損，導致肌腱炎性腫脹，肌腱纖維部分撕裂及肱骨外上髁骨膜炎性反應，引發急慢性無菌性炎癥。臨床表現肘關節外側疼痛，疼痛有時可向上或向下放射，患手不能用力握物，擰毛巾等運動可使疼痛加重，查體有局限性壓痛點，疼痛可向遠端放射，伸腕可使疼痛加重。Mills試驗（+）。超聲引導注射時患者坐位，屈肘掌心向下，高頻探頭縱切置于肱骨外上髁及橈骨頭處，顯示強回聲線性坡狀影的肱骨外上髁及弧形結構的橈骨頭，二者之間“V”型低回聲區域為肱橈關節，淺面覆蓋伸肌總腱。采用平面內技術，由遠端向近端進針穿透伸肌總腱抵達肱骨外上髁，可觀察到藥液在肌腱下方擴散。3.5橈骨莖突狹窄性腱鞘炎：拇短伸肌和拇長展肌起于橈尺骨背面，拇長展肌止于第一掌骨外側，拇短伸肌止于拇指近節指骨底，在腕部位于橈骨莖突外側的伸肌支持帶形成的第一骨性纖維管道內。由于拇指或腕部活動頻繁，是兩條肌腱在橈骨莖突部腱鞘內長期相互摩擦，導致該處肌腱與腱鞘產生無菌性炎癥，稱橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。表現為局部持續性疼痛，隨拇指活動或腕部尺偏而疼痛加重，局部腫脹、壓疼，握拳尺偏試驗陽性。超聲引導注射技術：患者坐位，前臂中立位，高頻探頭橫切置于橈骨莖突表面，顯示強回聲弧形結構的橈骨莖突，其淺面為類圓形高回聲結構的拇長展肌和拇短伸肌肌腱及腱鞘的短軸影像，將腱鞘置于視野中央，旋轉探頭90度，超聲檢查肌腱長軸，活動拇指觀察肌腱活動情況。采用短軸平面內或平面外穿刺技術進入腱鞘內或兩肌腱之間注射藥物，可見鞘囊擴張。3.6屈指肌腱腱鞘炎注射：屈指肌腱腱鞘是由外層的纖維層和內層的滑膜層組成，包繞肌腱。屈指肌腱腱鞘炎是由于屈指肌腱與位于掌指關節處的腱鞘反復摩擦，產生無菌性炎癥導致腱鞘增厚，肌腱出現炎性結節。當屈伸手指時彭大的炎性結節在通過A1滑車時發生摩擦、彈響、卡頓，治療關鍵是消除炎性腫脹，松解A1滑車及腱鞘狹窄部位。小結通過超聲定位引導技術進行