第10頁(yè)共10頁(yè)2024年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度范本醫(yī)療技術(shù)損害處理規(guī)定一、基本原則1.預(yù)防為主，為輔的補(bǔ)救原則：對(duì)于能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、積極采取補(bǔ)救措施、有效避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.責(zé)任區(qū)分原則：在做出處罰決定時(shí)，需明確區(qū)分直接責(zé)任與間接責(zé)任，并合理確定責(zé)任者在綜合原因中的責(zé)任比重。3.學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審原則：所有處罰決定均需由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)析，并對(duì)評(píng)析出的醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任追究。二、醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則1.立即消除致害因素：一旦發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即采取措施終止致害因素。若識(shí)別和判定致害因素存在困難，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)并請(qǐng)求指導(dǎo)，不得遲疑拖延。2.迅速采取補(bǔ)救措施：密切關(guān)注患者生命體征和病情變化，采取有效補(bǔ)救措施以降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。3.及時(shí)報(bào)告：技術(shù)損害發(fā)生后，必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（或總值班）、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)。嚴(yán)禁瞞報(bào)或遲報(bào)。三、醫(yī)療技術(shù)損害處置流程1.患者損害較輕的情況：立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，組織科內(nèi)會(huì)診并妥善處理。上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施。科室負(fù)責(zé)人組織技術(shù)專(zhuān)家會(huì)診討論，研究補(bǔ)救對(duì)策并決定是否繼續(xù)原醫(yī)療技術(shù)操作。醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專(zhuān)家參與補(bǔ)救處理，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情。及時(shí)整理材料、保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)。2.患者損害較重，有生命危險(xiǎn)的情況：立即以搶救患者生命為主，同時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。組織技術(shù)專(zhuān)家搶救患者生命，討論并采取補(bǔ)救處理對(duì)策。待患者生命危險(xiǎn)解除后，進(jìn)一步會(huì)診討論詳細(xì)補(bǔ)救對(duì)策。補(bǔ)救對(duì)策實(shí)施后，派專(zhuān)人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情。及時(shí)整理材料、保留標(biāo)本并報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。四、醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置1.原始證據(jù)收集：迅速收集并妥善保管相關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、記錄等。2.患方溝通與理解：積極與患方溝通，穩(wěn)定其情緒，爭(zhēng)取理解與配合。3.尸檢建議：如患者已死亡，必要時(shí)向親屬提出書(shū)面尸檢建議并爭(zhēng)取書(shū)面答復(fù)。4.總結(jié)教訓(xùn)與改進(jìn)：全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施并修訂相關(guān)制度。5.責(zé)任追究：根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者進(jìn)行合理處理。6.應(yīng)訴準(zhǔn)備：隨時(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過(guò)失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。7.醫(yī)療事故處理：按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定程序處理醫(yī)療事故。對(duì)過(guò)度維權(quán)、擾亂醫(yī)療秩序的行為，及時(shí)報(bào)警并維護(hù)醫(yī)療秩序。8.技術(shù)與器材評(píng)估：如技術(shù)損害與技術(shù)或器材缺陷有關(guān)，暫停使用并重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。五、獎(jiǎng)懲制度1.處罰：對(duì)違反處理原則、未及時(shí)采取措施導(dǎo)致?lián)p害擴(kuò)大或引起醫(yī)療糾紛的人員，按醫(yī)院制度給予處罰。2.通報(bào)批評(píng)：對(duì)未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告醫(yī)療技術(shù)損害事件的人員給予通報(bào)批評(píng)，造成后果的按醫(yī)院制度處罰。3.獎(jiǎng)勵(lì)：在患者搶救過(guò)程中表現(xiàn)突出的人員，給予通報(bào)表?yè)P(yáng)或醫(yī)院安全管理委員會(huì)討論酌情獎(jiǎng)勵(lì)。2024年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度范本（二）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需構(gòu)建完善的醫(yī)療安全管理體系，確保各科室能有效執(zhí)行相應(yīng)的管理職責(zé)。2.該體系主要包括醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)、醫(yī)院感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)及安全委員會(huì)等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)同承擔(dān)日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與安全管理，定期向醫(yī)院管理層反饋醫(yī)療安全狀況，以提供預(yù)警信息。3.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期審查安全規(guī)程的執(zhí)行情況，并持續(xù)進(jìn)行安全教育活動(dòng)。4.易燃、易爆及劇毒化學(xué)藥品需由專(zhuān)人妥善保管，并建立嚴(yán)格的使用登記制度。5.普通化學(xué)試劑庫(kù)應(yīng)設(shè)專(zhuān)人管理，同時(shí)實(shí)施試劑使用記錄制度，確保管理規(guī)范。6.電器設(shè)備如電爐、干燥箱、保溫箱等應(yīng)由指定人員保管，并建立設(shè)備管理卡片，以追蹤設(shè)備使用情況。7.工作時(shí)間內(nèi)需檢查科室安全無(wú)虞，下班前需確保門(mén)窗關(guān)閉。發(fā)現(xiàn)任何安全隱患應(yīng)立即報(bào)告給醫(yī)院的主管人員。2024年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度范本（三）在醫(yī)療活動(dòng)中，任何行為的疏忽或疏漏，無(wú)論患者及家屬是否提出投訴，均被視為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警范疇。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)1.一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警未按時(shí)完成初次病程記錄、病歷、侵入性操作前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄，或未及時(shí)簽訂重要醫(yī)患協(xié)議等，影響病歷質(zhì)量；未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，患者投訴但未產(chǎn)生醫(yī)療缺陷后果；診療過(guò)程中存在缺陷，但未產(chǎn)生實(shí)際后果；醫(yī)療操作不當(dāng)或失敗，患者投訴但無(wú)實(shí)際后果；其他未產(chǎn)生后果但被患者投訴的診療行為。2.二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警超過(guò)指定時(shí)間未完成住院病歷、術(shù)后記錄、初次病程記錄等重要醫(yī)療文件，或未及時(shí)補(bǔ)記搶救記錄，可能導(dǎo)致醫(yī)療缺陷或糾紛投訴；對(duì)非特殊、疑難患者，未及時(shí)確診（超過(guò)指定時(shí)間）或未及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，引發(fā)患者投訴；三級(jí)查房或上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，導(dǎo)致患者投訴；雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在過(guò)失或錯(cuò)誤，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)鑒定或法院判決確認(rèn)；一年內(nèi)收到兩次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。3.三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或法院判決為醫(yī)療事故；因不作為因素導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，損害醫(yī)院聲譽(yù)；由于責(zé)任人的過(guò)失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解給予患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；一年內(nèi)收到兩次二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警責(zé)任者處罰程序?qū)Ρ会t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的責(zé)任者的處罰，將參照《貴州航天醫(yī)院醫(yī)療安全管理暫行辦法》、《貴州航天醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核暫行辦法》及相關(guān)終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、醫(yī)療預(yù)警制度相關(guān)措施1.全面執(zhí)行《醫(yī)患溝通制度》住院醫(yī)師接診后，向患者詳細(xì)介紹自己，同時(shí)告知病情、初步診斷、治療方案、可能的并發(fā)癥、預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，并記錄在病程記錄中；在進(jìn)行有創(chuàng)性檢查和治療前，向患者或家屬詳細(xì)解釋可能的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)生采取的應(yīng)對(duì)措施，并記錄在病程記錄中。2.認(rèn)真執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度實(shí)施規(guī)范性簽字制度，如輸血同意書(shū)、纖維支氣管鏡手術(shù)同意書(shū)等，明確告知患者可能的風(fēng)險(xiǎn)，并要求患者或家屬簽署同意書(shū)；尊重患者的拒絕權(quán)，如患者明確不同意的手術(shù)和操作，原則上不進(jìn)行，以避免醫(yī)療糾紛；醫(yī)務(wù)人員在交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書(shū)面交接，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單需實(shí)行復(fù)核雙簽字。3.實(shí)施敏感時(shí)段查房制度落實(shí)節(jié)假日主任或上級(jí)醫(yī)師查房制度，確保住院患者在特定時(shí)段持續(xù)接受質(zhì)量控制；在夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，堅(jiān)持崗位責(zé)任制，保持醫(yī)療工作的警戒和應(yīng)急狀態(tài)。4.建立綠色安全生命通道建立以病區(qū)為中心的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制，確保搶救過(guò)程中的時(shí)效性；對(duì)超時(shí)影響急救工作的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門(mén)，將追究責(zé)任。5.衛(wèi)生行政部門(mén)介入、法律援助及醫(yī)患溝通發(fā)生重大醫(yī)療事故、糾紛時(shí)，邀請(qǐng)地方政府衛(wèi)生行政部門(mén)、公安、司法等職能部門(mén)共同處理；在醫(yī)療事故、糾紛訴訟中，重視法律顧問(wèn)的作用，認(rèn)真對(duì)待患者的訴訟請(qǐng)求，確保醫(yī)療文獻(xiàn)資料的法律效力；關(guān)注患者心理需求，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是控制醫(yī)療糾紛投訴和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)；注重醫(yī)患之間的情緒、行為和環(huán)境因素對(duì)醫(yī)療過(guò)程的影響，全面開(kāi)展換位思考和角色置換的教育。2024年醫(yī)院醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度范本（四）醫(yī)療事件的出現(xiàn)，無(wú)論患者或家屬是否提出投訴，均被視為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范疇。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)1.一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示未按時(shí)完成入院病歷、侵入性操作術(shù)前記錄、術(shù)后記錄或重要醫(yī)患協(xié)議書(shū)等，影響病歷質(zhì)量；未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，患者投訴但未產(chǎn)生醫(yī)療缺陷后果；診療過(guò)程中存在缺陷，但未導(dǎo)致實(shí)際后果；醫(yī)療操作不當(dāng)或失敗，患者投訴無(wú)后果；其他未產(chǎn)生后果但被患者投訴的診療行為。2.二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示超過(guò)特定時(shí)間未完成住院病歷、術(shù)后記錄、首次病程記錄或搶救記錄，可能引發(fā)醫(yī)療缺陷或糾紛投訴；對(duì)非特殊、疑難患者，診斷延遲或治療方案確定不及時(shí)，導(dǎo)致患者投訴；三級(jí)查房或上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，引發(fā)患者投訴；雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在過(guò)失或錯(cuò)誤，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)鑒定或法院判決確認(rèn)；一年內(nèi)收到兩次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。3.三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示經(jīng)醫(yī)療事故鑒定為醫(yī)療事故；因各種因素導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，損害醫(yī)院聲譽(yù)；由于責(zé)任人的過(guò)失，造成醫(yī)療缺陷，需要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；一年內(nèi)兩次收到二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示責(zé)任者處罰程序?qū)Ρ会t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示的責(zé)任者的處罰，將參照《____航天醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法(試行)》、《____航天醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核辦法(試行)》及相關(guān)終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、醫(yī)療警示制度的相關(guān)措施1.全面執(zhí)行《醫(yī)患溝通制度》住院醫(yī)師需向患者介紹自己，詳細(xì)說(shuō)明病情、初步診斷、治療方案、可能的并發(fā)癥及預(yù)計(jì)費(fèi)用，并記錄在病程記錄中；在進(jìn)行有創(chuàng)性檢查和治療前，需向患者或家屬說(shuō)明可能的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及應(yīng)對(duì)措施，并記錄在病程記錄中。2.認(rèn)真執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度實(shí)施輸血、纖維支氣管鏡手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)操作前，需向患者或家屬告知可能的風(fēng)險(xiǎn)，并取得同意書(shū)；尊重患者的拒絕權(quán)，如患者不同意手術(shù)或操作，原則上不進(jìn)行，以防止醫(yī)療糾紛；醫(yī)務(wù)人員在交接班時(shí)需認(rèn)真簽字，確保醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單的復(fù)核雙簽字。3.實(shí)施敏感時(shí)段查房制度落實(shí)節(jié)假日主任或上級(jí)醫(yī)師查房，確保患者在特殊時(shí)段的診療質(zhì)量；在夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，堅(jiān)持崗位責(zé)任制，保持醫(yī)療工作的警戒和應(yīng)急狀態(tài)。4.建立綠色安全生命通道建立以病區(qū)為中心的全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制，確保搶