哮喘的治療藥物進展及藥物治療管理的要點哮喘患者的藥物治療管理要點特殊人群哮喘患者的藥物治療管理及案例1

哮喘的藥物治療進展目錄CONTENTS32?支氣管哮喘已成為危害世界公共健康的重大疾病之一

。2015年研究顯示

：

全球哮喘患者達3.58億

，較1990年增加了12.6%；預計2025年這個數字將

增至4億

。【

1】?

2019年中國的研究【

2】

顯示：20歲以上哮喘患者4570萬

，患病率為4.2%。?

哮喘的控制：我國10個城市2017年調查中哮喘控制率為39.2%

，較2008年

哮喘控制率28.7%明顯改善。支氣管哮喘的流行病學2008年和2017年我國10個城市哮喘控制情況【

1】

全球疾病負擔研究

【

2】

中國肺健康研究PART

ONE哮喘的藥物治療進展哮喘的治療原則長期持續個體化盡早開始規

范?

分期

、分級而治

，

最終目標是既要達到當前控制

，

又要降低未來風險。。急性發作期

:治療目標主要為盡快緩解癥狀

、解除氣流受限和改善低氧血癥

。

治療原則是去除誘因

，根據嚴重程度不同

，給予相應治療方案

，

如使用支氣

管擴張劑

、合理氧療

、適時足量全身使用糖皮質激素。。慢性持續期

:治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制

，維持正常活動水平，盡可能減少急性發作

、肺功能不可逆損害和ADR的風險

。主要以吸入藥物治

療為主

，

強調規律用藥

，

應遵循分級治療和階梯治療的原則。藥物管理

原則據嚴重程度和控制水平選擇相應的5級方案

，大部分患者根據病情評估

，方案可從第2級/

第3級開始

，各級別方案中都應該按需使用緩解藥物以迅速緩解癥狀

，規律使用控制藥物

以維持癥狀的控制

。根據疾病水平和風險因素水平等

，采取升級或降級哮喘患者長期（階梯式）治療方案哮喘升級治療?升級維持治療

：適用于當前治療級別不能取得控制

，

且排除了影響

哮喘控制因素的患者

，

應考慮高一級方案當中的推薦選擇

，

2-3個

月后進行評估；

如療效不佳

，

可考慮其他推薦方案。?短程加強治療

：適用于部分哮喘患者出現短期癥狀加重

，

如發生病

毒性上呼吸道感染或季節性變應原暴露時；

可選用增加維持用藥劑

量1-2周的方法。?

日常調整治療：在ICS-福莫特羅每日維持用藥的基礎上

，根據患者

哮喘癥狀出現情況

，按需增加使用次數作為緩解治療。哮喘的降級治療原則控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，

需每日用藥并長期使用

，主要包括

ICS

、全身性激素

、LTRA

、ICS-LABA復合制劑

、緩釋茶堿等ICS是哮喘控制的優選藥物緩解藥物快速解除支氣管痙攣

、改善癥狀，

常用的有SABA

、吸入SAMA

、全

身性激素

。以吸入型SABA為主

，

在出現哮喘癥狀時按需使用

，不

宜單用附加藥物以抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單

抗）

、抗

IL-5或IL-4受體單克隆

抗體為代表的生物制

、LAMA（噻

托溴銨）等

，主要應用于難治和

重癥哮喘

。為控制藥物的附加治療

，不單獨用哮喘的常用治療藥物?

最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物?直接作用于呼吸道

，局部抗炎作用強

，所需劑量較小

，全身不良反應較少

多在口咽部（聲音嘶啞

、咽部不適和念珠菌感染）

。吸藥后應及時用清水含漱口咽部

，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減輕?

吸入藥物的

（受藥物劑型

、給藥裝置

、吸入技術等

多種因素影響）

。一般而言

，肺內沉積率：

糖皮質激素：

糖皮質激素：

?

一般使用的激素（如潑尼松等）

，推薦每日/隔

日給藥

，

以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）

的抑制作用

。潑尼松的每日維持劑量最好≤10mg

。用于大劑量ICS+LABA仍不能控制的慢性重度持續性哮喘的附加治療。?

ADR:長期使用

，

可引起骨質疏松癥

、高血壓

、糖尿病

、HPA抑制

、

肥胖癥

、

白內障

、青光眼

、皮膚變薄

、肌無力等

。對于伴有結核病、糖尿病

、真菌感染

、骨質疏松

、青光眼

、嚴重抑郁或消化性潰瘍的患

者

，

應慎重藥

，

密切隨訪。β2受體激動劑?選擇性地作用于支氣管平滑肌的β2受體

，減少嗜堿粒細胞和肥大細胞脫顆

粒及遞質釋放

，

從而發揮舒張支氣管平滑肌

、緩解痙攣

、增加纖毛清除能

力

，

降低毛細血管通透性

、減少滲出?

可分為短效（SABA）

、長效（LABA）

、超長效（ULABA）?LABA又有快速起效（如福莫特羅

、茚達特羅

、維蘭特羅及奧達特羅等）

和緩慢起效（如沙美特羅）

之分。

β2受體激動劑：

吸入SABA?常用藥物：

沙丁胺醇

、左沙丁胺醇和特布他林等?能夠迅速緩解支氣管痙攣

，通常在數分鐘內起效

，持續時間約4~6h

。左沙

丁胺醇吸收迅速

，

其氣管舒張作用更強

，起效更為迅速

，

藥效更為持久（

6~8

h

）

，選擇性高

、使用劑量更小

、安全性更高。?

緩解輕

、

中度哮喘急性癥狀的首選藥物

，

也可用于預防運動性哮喘。?應用

，

不宜長期

、單一

、過量應用

。

目前共識當按需使用SABA時應

同時聯合吸入低劑量的ICS?

ADR：

骨骼肌震顫

、低血鉀

、心律紊亂等。

β2受體激動劑：

?

目前在我國主要有

，

以及超長效的

,

可通過氣霧劑

、干粉劑等裝置給藥。

舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上

。

持續時間達24h以上?長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險

，使用

：

具有協同的作用

，

可獲得相當于或優于加倍劑量ICS的療效

，

并可增加患者的依從性

、減少大劑量ICS的不良反應

，

尤其適合于中

、重度慢性持續哮喘患者的長期治療?

低劑量ICS+福莫特羅復合制劑可作為按需使用藥物

，包括用于預防

運動性哮喘。?我國臨床上應用：

丙酸氟替卡松-沙美特羅干粉劑

、布地奈德-福莫

特羅干粉劑

、丙酸倍氯米松-福莫特羅氣霧劑和糠酸氟替卡松-維蘭

特羅干粉劑等。吸入β2受體激動劑起效時間

（

min）1-31-31-330＜5藥物吸入劑類型起效時間維持時間福莫特羅布地奈德DPI1-312福莫特羅倍氯米松pMDI（超細顆粒）1-312沙美特羅氟替卡松pMDI

，

DPI15-3012維蘭特羅糠酸氟替卡松DPI16-1724LABA-ICSβ2受體激動劑：

口服SABA?

常用藥物：

沙丁胺醇

、特布他林

、丙卡特羅等?通常在服藥后15~30min起效

，療效維持4~8h不等

，緩釋和

控釋劑型的平喘作用維持時間可達8~12h

，特布他林的前體藥

班布特羅作用時間可維持，

可減少用藥次數

，

適用于

癥狀患者?使用雖較方便

，但心悸

、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥明

顯

，

不作為首選。?

可分別作用于M1和M3受體

，

抑制乙酰膽堿的生成和釋放

，發揮支氣管舒張作用

。按照作用持續時間可分為短效抗膽堿藥物（

SAMA）

和長效抗膽堿藥物（LAMA）

。吸入性抗膽堿藥物

，

如SAMA異丙托溴銨和LAMA噻托溴銨。?

作用較β2受體激動劑弱

，起效也較慢

。抗膽堿藥物可通過氣霧

劑

、干粉劑和霧化溶液給藥。抗膽堿藥物?

SAMA與β2受體激動劑聯合應用具有互補作用。?

證據表明

，

SABA/SAMA聯用能更有效

、更快速地改善持續性氣

流受限哮喘患者的肺功能

，減少急診治療和住院時間。

異丙托溴銨-沙丁胺醇復合制劑是治療哮喘急性發作的

常用藥物。抗膽堿藥物：

?在不能耐受LABA不良反應的GINA4級患者中

，

LAMA（噻托溴銨）

可作為LABA的替代品與ICS聯用

，控制患者哮喘癥狀

。而對于≥12歲且ICS+LABA控制

不佳的4~5級哮喘患者

，在改用生物制劑前

，亦推薦聯合ICS+LABA+LAMA。?妊娠早期

、患有青光眼

、前列腺肥大的患者應慎用此類藥物。?新近上市的ICS+LABA+LAMA三聯復合制劑糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨

干粉劑

、布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨氣霧劑

，都是在ICS+LABA復合制劑基

礎上再加上LAMA

，

重度哮喘患者使用吸入的三聯復合制劑更為方便。抗膽堿藥物：

藥物吸入劑類型起效時間維持時間噻托溴銨DPI,SMI＜3024格隆溴銨DPI＜524福莫特羅格隆溴銨pMDI＜512茚達特羅格隆溴銨DPI＜524維蘭特羅烏美溴胺DPI5-1524奧達特羅噻托溴銨SMI＜524布地奈德-富馬酸福莫特羅-格隆溴銨pMDI＜512糠酸氟替卡松-維蘭特羅烏美溴胺DPI6-1024LAMA，

LABA-LAMA，

ICS-LABA-LAMA?具有舒張支氣管平滑肌

、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用

，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。

使用后且代謝有性

，

中國人的

血漿藥物分布濃度高

，總清除率低

，。

=較高劑量激素的療效

，但對的哮喘患者

，

維持治療。?ADR:

胃腸道反應

、情緒激動

、失眠

、心動過速等

。的作用與氨茶

堿相同

，

不良反應較輕

。

的作用較弱

，

不良反應較少。磷酸二酯酶（PDE）抑制劑

：

磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：

（roflumilast）?作為一種新型

、高選擇性

抑制劑

，較強的抗炎

、支氣管舒張

、減

輕氣道水腫

、抑制氣道黏液分泌及增強β2受體激動劑對支氣管的舒張作

用?

已被批準用于COPD的治療

，

GOLD推薦為二線可選擇藥物

。但在哮喘的

臨床應用尚未達成共識

。多項臨床顯示其能夠提高哮喘控制水平

，

改

善肺功能

，

抑制哮喘相關的炎癥指標

，減少遠期哮喘發作風險。?ADR：

頭痛

、腹瀉

、惡心

、體重減輕

、失眠和精神障礙

。多發生在治療初

期

，

一般無需特殊處理

，在繼續治療中逐漸消失。白三烯調節劑?

包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）

和5-脂氧合酶抑制劑

，

是ICS之外可

應用的性藥物之一

，

可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重

度哮喘的聯合用藥。?

在我國主要使用LTRA

，

可減輕哮喘癥狀

、改善肺功能

、減少哮喘的惡

化

，

其抗炎作用不如ICS

。服用方便

，

尤其適用于伴有過敏性鼻炎

、

阿

司匹林哮喘

、運動性哮喘患者的治療。?

ADR:注意出現的不良反應。過敏介質阻釋藥?

肥大細胞穩定劑

，

抑制肥大細胞脫顆粒起抗炎作用

。

代表藥物：

色甘酸鈉和奈多羅米鈉?

為預防哮喘發作

，

抗炎作用與吸入性糖皮質激素相比療效有

限

，

不作為首選藥物。?

注射用奧馬珠單抗

，

是一種重組的人源化單克隆抗體

，

是全

球首個批準治療的抗IgE靶向生物制劑?

其作用機制為結合游離IgE

，

抑制肥大細胞

、嗜堿性粒細胞等

的活化。?

GINA提出其用于大劑量ICS-LABA不能控制的生物靶向治療

：?對于重度嗜酸粒細胞哮喘（

SEA）

，

IL-5在炎癥反應中起著重要作用。2019GINA始提出抗IL-5/抗IL-5R單克隆抗體用于大劑量ICS-LABA不能

控制的SEA的附加治療

。代表藥物：

每4周1次

，皮下注射100mg

，

用于≥12歲的SEA治療

3.0mg/kg

，

每4周靜脈注射1次

。≥18歲的SEA治療

可作為固定劑量通過預充注射器進行皮下注射

，

前3次

給藥是每4周1次

，

以后每8周1次

。≥12歲的SEA維持治療注

：SEA定義為外周血嗜酸粒細胞計數≥150細胞/μl或者在前一年的某段時間內外周血嗜酸粒細胞計數≥300個細胞/μl。生物靶向治療

：?IL-4/IL-13與哮喘和特應性疾病有關

，

其信號通過兩條不同但有部分重疊的受體通路傳導

，

每條通路都含有IL-4Rα

。

是一種針對IL-4Rα的完全人源性單克隆抗體

，

可阻斷IL-4/IL-13信號通路

。2018年10月22

，批準Dupilumab作為附加維持療法，

治療嗜酸粒細胞表型或口服皮質類固醇依賴性中重度哮喘患者。?2019GINA提出Dupilumab

，皮下注射（300mg

，

每2周1次）

可用于生物靶向治療：

?Tezepelumab是一種人源抗胸腺基質淋巴細胞生成素（

thymic

stromallymphopoietin

，TSLP）

單克隆抗體

，

能接合并阻止TSLP與受體復合物相

互作用

，

從而阻止TSLP攻擊免疫細胞和釋放促炎性細胞因子

，進而防止哮

喘惡化并控制哮喘。?2018年9月

，美國FDA正式通過突破性治療藥物認定

，Tezepelumab

（

70mg

，

每4周1次；

210mg

，

每4周1次；

280mg

，

每2周1次）

作為附加療法

，

用于治療。生物靶向治療

：GINA2021

中

，成人附加阿奇霉素治療：

中高劑量

ICS/LABA治療仍有持續癥狀的成人嗜酸性粒細胞性

與非嗜酸性粒細胞性哮喘

，輔以治療可減少急性加重并改善患者生活質

量（B級證據）阿奇霉素2019年有meta分析發現重度哮喘

、嗜酸粒細胞性或非嗜酸粒細胞性哮喘的阿奇霉素維持性治療

可減少急性加重（阿奇霉素與安慰劑組急性加重的發病率比值（IRR）

與95%可信區間（

95%CI

））阿奇霉素阿奇霉素?長期阿奇霉素治療屬于附加治療

，非常規用藥

，應嚴格掌握適應癥與

禁忌癥

，

需權衡利弊并監測不良反應

，避免濫用；?

ADR：

長期口服阿奇霉素腹瀉更常見

，大環內酯可引起QT

間期延長

（

嚴重者可猝死）

、聽力減退等；?耐藥：

阿奇霉素長期治療

，

可增加個體與群體的耐藥水平?

療程：

3個月的臨床試驗內未見獲益

，

目前已有的臨床試驗限在

1年

以內

，更長時間治療的獲益與風險尚待研究；?阿奇霉素長期維持性治療是，應風險告知

，完善相關流

程。其他藥物

：

是一種選擇性Th2細胞因子抑制劑

，

可抑制IL-4

、IL-5

的產生和IgE的合成

，減少嗜酸粒細胞浸潤

，減輕氣道高反應性。

適用于過敏性哮喘患者的治療。

（

H1受體拮抗劑）

：

如氯雷他定

、

阿司咪唑

、

氮卓司丁

、特非那丁

，

其他口服抗變態反應藥物如曲尼司特（tranilast）

、瑞吡司特（repirinast）

等

，

抗組胺藥物在哮喘

治療中作用較弱

，

主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者

，

不建議

長期使用抗組胺藥物。患者家屬藥師醫護社會PARTTWO哮喘的藥物治療管理要點?診斷為哮喘的患者

，按照的藥物治療管理5個核心要素對患者進行藥物治療

相關問題評估與處理

、藥物治療計劃

、以及隨訪和記錄。哮喘患者藥物治療管理的流程?基本信息：

患者的年齡

、身高

、體重

、疾病診斷

、用藥等?過敏史

、

家族史（特應性疾病）?過敏原檢測結果?環境因素（家人吸煙？飼養寵物？居住/工作環境）?

哮喘相關的癥狀

、運動及睡眠狀況（

近1個月）?檢查結果

：肺功能等

，

為患者進行治療評估

、用藥指導和健

康教育的重要參考。1信息收集?適宜性（

+需要的/-不必要的藥物治療？

）?有效性（包括伴發疾病治療

，

如過敏性鼻炎）?安全性（

ADR

、藥源性疾病？

）?依從性（詢問患者/家屬+處方+查看藥物劑量計數；

尤其控制

不理想患者首先評估依從性：包含用藥技術）2分析評估3

計劃制定?根據患者治療

、用藥

、控制情況的分析評估結果制定后期的管理計劃

(

)

。?的建議：藥師與醫生直接溝通?與患者溝通：

問題是的（疾病

、治療情況）

，但哮喘

應是每個患者必要的

。其他可能的問題

，如運動誘發哮喘的預防與處理

、過敏性哮喘季節性治療

、合并呼吸道感染時哮喘用藥

、過敏原的環境控制

、特異性免疫治療等。4

計劃執行?

以的形式清楚告知患者/家屬藥物的正確使用劑量

、頻

次

、

時間

、療程以及前期用藥可能存在的。?據“計劃制定

”中的問題給予的指導（輔以視頻

、文字等可重復閱讀）

。?藥師復診的時間一般定在與臨床復診的同一天（提高患者隨訪比率）

，或采用電話回訪形式。跟蹤隨訪5

藥師參與的哮喘治療管理要點加強對藥物治療的理解提高用藥的依從性和

吸入技術自我監測和管理提

高

對

疾

病

的

認

知

（哮

喘

常

識）定期隨訪評估?

包括的定義

、及其診斷

、治療

、所使用緩解癥狀的以及炎癥的預防。?

制定，

以幫助患者更好地了解自己所患疾病。?

研究表明

，藥師對患者疾病的教育可以改善肺功能

，減少活動受［

1］

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6-251

.疾病教育（哮喘常識）限的時間

，并且可以減少急性發作的次數

。因此，疾病教育（哮喘常識）盡早開始治療

，

并堅持長期

、持續

、規范

、個體化治療原則提高患者對疾病治療的理解提高患者對疾病治療的理解?

緩解藥物：

常用的SABA

、SAMA等

。在出現哮喘癥狀時按需使用

，不宜

單用。?

控制藥物：

需每日用藥并長期使用

，主要包括ICS（優選）

、LTRA（兒

童

，備選一線

，單藥：輕度

，LTRA+ICS：

中重度）

、ICS?

LABA等。?附加藥物：我國主要以抗IgE單克隆抗體（奧馬珠單抗）

為代表的生物

制劑

、LAMA等與患者共同決策藥物/劑量的選擇；

盡量選擇長效制劑

，

最好是每日1次或2

次用藥

，提高治療的依從性。哮喘自我管理的教育要點?

什么是哮喘？?

如何治療哮喘？?

監護計劃?

監控和管理哮喘的癥狀

、體征?

如何避免哮喘加重？哮喘相關問題藥師教育要點什么是哮喘哮喘是一種疾病；

即使哮喘的癥狀完全消失

，

其或傾向仍存在；

一旦

暴露于下

，將可能會出現氣道狹窄或氣道功能失常；

哮喘，有多種因素共

同作用導致氣道狹窄

，包括氣道黏膜紅腫

、粘膜分泌增多

，氣道平滑肌收縮如何治療哮喘

：支氣管擴張藥（打開通道）

，作為急救藥使用；

：抗炎藥物（預防或控制

炎癥）

，須規律使用

，

不管有無癥狀；

：控制藥+長效緩解藥；

藥物常見及

處理；

減少常見的不良反應：

吸入控制藥后漱口

，漱口水吐掉

，

不要咽下；

正確使用吸入

:檢查吸入技術是否正確；

裝置的維護。監護計劃強調需要長期用藥來預防性治療；

哮喘治療需要一個過程；

糾正哮喘癥狀消失后即終止治療的；

強調就哮喘及當期的哮喘管理計劃的重要性；

獲取哮喘的管理計劃監控

、管理哮喘

的癥狀和體征如何（據峰流速/癥狀）

；討論如何結合書面哮喘行動計劃鑒別哮喘惡化的癥

狀

、演示測定最大峰流速；

哮喘控制不佳時

，

應采取的步驟

：什么時候開始，

增加多少？什么情況及如何

。如何避免哮喘加

重識別并避免因素：

常見的誘發因素并列舉；并且避免別動吸煙

，幫助戒煙或告知

尋求戒煙幫助的途徑；

避免:每年接種流感疫苗

，定期接種肺炎球菌疫苗；

常洗

手避免用手接觸T區部位以避免呼吸道感染。哮喘自我管理的教育手冊指導患者和家屬自我監測和管理?控制哮喘的是患者的自我管理

。

由健康教育團隊（包括醫生

、藥

師和護士）

有效指導的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致殘率。?哮喘包括，對治療方案和哮喘控制水平進行周期性

,控制水平變化時如何及時以達到并維持哮喘控制

，

如何

及

等

。?準確記錄有助于醫生及患者對哮喘嚴

進行正確的評估

，

可以總結和分析哮喘發作與治療的，

并據此

選擇和。吸入劑的治療管理?正確選擇吸入裝置和藥物?患者對吸入劑的了解程度

、患者的個人偏好

及經濟收入情況

、各裝置的費用報銷比例都

影響吸入劑的選擇。?患者適合哪種藥物？患者更加喜歡用哪一種

裝置？患者是否能正確的使用該裝置？

哪種

裝置可以更好地將所需的藥物沉積到到肺部？

哪種裝置更便于病人使用和攜帶？

吸入裝置的個體化選擇

吸入給藥的特點?不同的吸入給藥裝置都需要一定的，對反

應的靈活性

、手部力量

、肺活量以及手-肺的協調

性也有一定的要求?患者經常由于吸入劑使用不當導致哮喘控制不佳及

治療

，

或需用量來進行預防性

治療?藥師除了自我演示外

，

?評估患者吸入

情況?會根據患者在吸入過程中出現的一些錯誤

，

為其提

供一些指導?總結了吸入劑使用

吸入劑用藥教育不同吸入劑的操作方法和步驟指導吸入裝置使用?是的重要步驟

。對吸入技術進行干預能夠顯著提高患者吸入技術水平

，

改善疾病控制和生活質量。應做到以下幾點：（1

）隨訪時評估患者的吸入技術

，

鼓勵患者

進行隨訪；（

2

）對于吸入技術掌握不好的患者

隨訪次數：（

3

）確定當前治療方案不夠充分之前

，

需

患者吸入技術和

治療依從性。?

更換吸入裝置可能導致患者有意（抗拒新裝置而消極治療）

或無意（

無法

正確使用新裝置）地降低治療從性

，進而影響疾病控制

、增加醫療開支。?

臨床更換治療方案時

，

需吸入裝置對

,并盡量避免隨意更換吸入裝置。?

必須更換吸入裝置前

，應與患者充分溝通

，的情況下更換而

使患者產生不滿情緒

，

降低治療信心

，影響疾病控制。?以下情況可以考慮轉換吸入裝置：（

1

）經培訓后仍無法掌握正確的吸入技術（

2

）患者對目前使用的裝置滿意度低

，

治療。?轉換裝置后須做到：（

1

）重新培訓患者使用新裝置的吸入技術

，確保患者掌握（

2

）加強隨訪

，

收集患者對新裝置的使用反饋

，

評估吸入技術

、藥物使用情況

（評估依從性

、是否有治療過度或不足）

、以及疾病控制是否有波動。（

1

）

：檢查計數器（如有）

確認有足夠的剩余劑量

，

以及何時需要更換

，搖

動吸入裝置（如適用

，參考制造商的說明）（

2

）

：填裝裝置以備使用

，參考說明書以確認如何填裝和重新填裝的頻率

，

打開吸入裝置或蓋子（

3

）

：遠離吸嘴

、盡可能充分呼氣（

4

）

：將吸嘴含入嘴中并用嘴唇嚴密包裹（

5

）

：

DPI應吸氣（2~3s

內）

，

pMDI/SMI應地吸氣（超

過4~5s）（

6）

：將吸入裝置從嘴邊移開

，

屏住呼吸5~10s

，

然后緩慢呼氣（

7

）

：

關上吸入裝置或合上蓋子

，

必要時重復?

在每次隨訪時需

。?

對于重新培訓后仍無法掌握吸入技術的患者

，應進行充分溝通并在征得患

者同意后考慮至其他吸入裝置

，并重新進行吸入技術培訓。?

同時推薦患者使用記錄每日吸入藥物的情況

，詳細記錄每日吸

入藥物的時間

、劑量及使用該吸入裝置的感受

，根據患者記錄表單評估使用吸入裝置的依從性。PARTTHREE特殊人群哮喘患者的藥物治療管理老年哮喘患者的

藥物治療管理1"?

2010至2012年我國流行病學研究：

哮喘患病率

，>14歲人

群為1.24%

，

61~70歲人群為2.26%

，≥71歲人群為3.10%；2012至2015年中國人哮喘患病率

，≥20歲人群為4.2%，60~69歲人群為6.0%

，≥70歲人群達7.4%。?

預計到2050年

，

世界≥65歲人口數量將增加近3倍

，

高達15

億

，老年人哮喘患者的數量也將顯著增加

。且老年重癥哮

喘的比例及死亡率較高?

美國CDC發布的哮喘監測數據顯示

，美國哮喘患病率以每

年1.5%比例增長

，

其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，

從2001年的6.0%增至2010年的8.1%。

老年哮喘流行病學?

呼吸系統的

性改變

，

主要包括肺實質、

氣道

、胸壁和呼吸肌的變化。?

老年人

系統調節功能衰弱

，氣道

β2腎上腺素受體反應性減低。?

機體對低氧和高碳酸血癥的減弱，

降低對呼吸困難的感受性

。難診斷

、易加

重

、療效差。?

衰老引起呼吸系統減弱

，對應激因

素的反應能力降低

，對疾病的，

稱為"免疫衰老"。?

老年人更易因患

性疾病

，尤其是上呼吸

道病毒性感染

，誘發或加重哮喘

。流感疫苗、

肺炎鏈球菌疫苗等疫苗接種對預防老年哮喘

者病情急性加重可能有效。衰老對呼吸系統

的影響衰老對免疫系統

的影響衰老對哮喘的影響合并癥多?

多伴有心血管疾病

、

消化道疾病

、神經精

神性疾病

、COPD等?

約超過半數的老年人

哮喘患者可同時患有

兩種或兩種以上疾病。病情嚴重?

傾向于常年發病且病情

較重

，

自行緩解者較少

，

常需要急診或住院治療。?

由于老年患者全身及呼

吸系統功能減退

，加之

呼吸中樞對缺氧和高二

氧化碳反應降低致使患

者對疾病的嚴重程度感

知不足

，

一旦發病易引

起重癥哮喘甚至呼吸衰

竭的發生。老年人哮喘的臨床特點?

支氣管擴張癥的患病率隨著

年齡的增長而增加

，與哮喘

共同存在時會加重哮喘嚴重

程度

、增加住院和慢性呼吸衰竭的風險。?

合并癥可改變哮喘藥物的PK

、PD

，影響哮喘的治療

效果

。伴隨的非呼吸疾病藥

物

，也可能影響呼吸藥物療

效。?胃食管反流病隨著年齡的增長

而增加

，

可能與年齡相關的食

管下括約肌張力降低有關

，

可

能導致哮喘加重。?

認知障礙和情緒變化［抑郁和

（或）焦慮］在老年患者中很

常見

，

降低了患者的生命質量

，

而且降低了哮喘治療的依從性。

合并癥對疾病和治療的影響?

睡眠障礙在老年人哮喘患者中更為普遍

，并且與低生命質量相關。?

肥胖在老年人中較常見

，往往與哮

喘控制不佳和急性加重有關。重癥ACO患者可考慮ICS/LABA/LAMA三聯治療定期隨訪

，

評估治療4

反應

。ICS最小有效劑量

，但不建議撤除。老年哮喘合并COPD(ACO)避免危險因素接觸和

暴露

，包括戒煙。ICS/LABA為首選藥

物治療231老年哮喘者尤其是長期3

使用糖皮質激素的女性

者

，

防治Vd

、Ca2+長期吸入ICS有增加

骨質疏松的風險，需早期識別可通過檢測血清皮質

醇及相關激素水平

，

血清骨鈣素水平等。老年哮喘合并骨質疏松骨質疏松是一種與增

齡相關的骨骼疾病421一般ICS治療對哮喘新發糖

尿病或高血糖的風險增加

影響較小

，注意倍氯米松

與胰島素有拮抗作用糖皮質激素可能減弱降糖

藥物的作用

，合用時可能

需調整降糖藥物的劑量老年哮喘合并糖尿病長期糖尿病可致微血管病

變

，進而加重肺功能障礙血糖升高可降低機體抵抗

力4231ICS不適于長期存在下呼吸

道細菌定植

、感染和頻繁

急性加重者對患有活動或靜止期肺結

核病者或呼吸系統的真菌、

細菌或病毒感染者需慎用糖皮質激素可抑制免疫而

致機體抵抗力下降

，易誘

發或加重感染

，致病毒清

除延遲等長期使用ICS可能會掩蓋2

一些已有感染的癥狀

，也

可能誘發新的感染老年哮喘合并感染431老人氣道β2受體漸少

，對SABA的應答減

弱；心血管事件風險增加

，注意藥物劑量

及監測血K+濃度

。ICS/LABA協同抗炎和

平喘

，增加依從性

，減少激素負荷.茶堿：濃度在5~10mg/L,優選緩釋.生物靶向：抗IgE抗體主要用于對ICS或ICS/LABA和（或）

LAMA治療無反應的老

年人哮喘

，尤其適用于過敏性哮喘.LAMA作為中高劑量ICS/LABA不能

控制的輔助藥物

。中重度發作宜SABA+SAMA

。ADR口干

、視力模

糊

，誘發尿潴留

、便秘和青光眼ICS仍為首選

。老年患者對藥物反應較差

，對于ICS/LABA效差的慢性持續性或激素依賴型哮喘，

可疊加小劑量OCS維持治療LTRA服用方便

，但抗炎作用不如

ICS

，GINA2019推薦LTRA作為

哮喘治療的二線選擇。老年人：認知功能受損

，健忘

等

，影響治療依從性和對吸入

技術的掌握程度等老年哮喘藥物的選擇非呼吸系統用藥的影響?

心血管疾病者

，

用β受

體阻滯劑

、

阿司匹林?

青光眼者

，

用降眼壓滴

眼劑

，

誘發支氣管痙攣?抗風濕藥（

生物制劑）

、非甾體抗炎藥

、膽堿能

藥物等也可能會加重哮

喘。茶堿水平?苯妥英鈉

、苯巴比妥或

利福平等可增強P450活

性

，增加茶堿代謝分解

，

同時服用需增加茶堿劑

量；?紅霉素

、喹諾酮類抗菌藥物

、別嘌呤醇

、西米替丁和5-脂氧合酶抑制

劑齊留通會干擾CYP1A2

的功能

，

同時用應適當

減少茶堿劑量。關注藥物相互作用

長期管理采用多維評估和多學科干預

1

需要考慮老年患者復雜的、受損的能力及與年齡相關的因素和。不能簡單套用常規哮喘管理模式。老年人哮喘長期管理的目標2

達到良好的癥狀控制

，并維持正常活動水平；最大程度減少哮喘發作

、肺功能

損害和藥物不良反應的風險

。既考慮到藥物的選擇和治療結果

、文化差異和個

人喜好等因素

，也要考慮老年患者合并癥

、藥物交叉反應和缺乏自我管理技能

等因素的影響形成一個持續的循環過程

3

在基于控制水平的哮喘管理策略中，評估、調整治療及監測治療反應形成一個持續的循環過程。醫務人員對患者的教育?建立醫患/家屬之間的伙伴關

系是實現有效哮喘管理的重

要措施。?

內容：

指導患者正確規律地

使用哮喘藥物；

藥物吸入方

法（吸入器

，考慮關節炎

、

肌肉無力

、視力受損和吸氣

流量等）

；教育患者需配備

緩解藥物

，

急性發作時及時

使用急救緩解藥物患者自我管理及相關教育?加強自我管理對于改善哮喘控

制與預防急性發作至關重要

，

可降低哮喘病殘率。?

內容：健康教育（哮喘疾病知

識

、預防和治療

、吸入裝置使

用

、用藥和隨診的依從性等）

、

自我管理的工具（ACT評分表

、

PEF

、哮喘日記及書面哮喘行

動計劃）

、哮喘急性發作先兆

的識別和處理。長期管理的措施n

患者

，男性

，64歲

，退休工人

，

間

斷

咳

嗽

、咳痰

、喘

息

40

余年；n

既往支氣管哮喘史3年

，

吸煙40余年

，多次戒煙

、復吸；每天3兩

左右白酒

。因“2d前著涼后出現劇烈咳嗽

、喘憋較前加重

，少痰，

無發熱

”入院

。胸部CT檢查:雙肺未見異常密度影。n

實驗室檢查:WBC:6.08×109

/L

、NEU:64.6%等指標正常;血

清

↓;HAC1

5.

10%

，

OGTT結果顯示

，患者胰島素分泌水平正常

，空腹血糖：7.8

，

mmol/L；肝

、腎功能正常。n

體格檢查:體溫

、血壓正常

，心率略快;雙肺呼吸音低

，未聞及干

、濕性啰音。n

心電圖示:竇性心律

、

n

入

院診

斷

:支氣管

哮

喘;心律失常；血糖升高病例1?

糖尿病？繼發？—分析：

空腹血糖偏高

，

OGTT稍高

、HAC1正常

，

暫不能診斷為糖尿病;患

者既往無其他引起血糖異

常的疾病(如胰源性

、

甲

亢

、

內分泌瘤等)?

藥物性？—分析：

長期過量使用SABA沙丁胺醇

，

可能造成

肝糖原分解異常

，機體代

謝紊亂

，

導致血糖升高;同時

，

還會導致低血鉀。?

原發？繼發？

：

無既

往心臟病史?藥源性？—問診：

患者吸煙

，

哮

喘控制不佳

，

不規律吸

入沙丁胺醇（最多40余

掀/日）—分析

：過量吸入SABA

可增加患者快速心律失

常風險

。

同時也可導致

血鉀降低

，表現為竇性

心動過速

、房性或室性

早搏

、心率加快等。

分

析

心律失常血糖升高mm血糖?暫停沙丁胺醇氣霧劑

，

監測者

血

糖

。?生活方式干預：

少食

多餐

，飯后搓揉腹部

促消化排泄;?藥物干預

：若無法控

制血糖

，

可選擇口服

二甲雙胍

、阿卡波糖

或噻唑烷二酮類心律失常用藥教育?暫停用沙丁胺醇氣霧劑；

同時監測患者血

鉀水平。?

若患者心律失常仍不

能控制

，則可選用比

索洛爾等藥物進行對癥治療?

哮喘常識?戒煙?吸入藥物的正確認

識?吸入技術的掌握

（出院用信必可）藥師參與的治療管理?

布地奈德霧化吸入

，

與信必可重疊?乙酰半胱氨酸霧化

吸入?多索茶堿靜脈滴注?

孟魯斯特每晚口服?患者逐漸好轉

。一

周后

，

哮喘狀態平

穩

，

出院。血糖心律失常?暫停用沙丁胺醇氣霧

劑

，

3d后

，

患

者

血

糖為

7.

0

mmol

/L，

繼續監測

，未出現異

常。?

停用沙丁胺醇后

，

患

者早搏狀況明顯好轉，

2d后

，血清監測結果

K+

3.7

mmol

/L

。

結果妊娠期哮喘患者的藥物治療管理2對疾病的認知：

哮喘對孕婦及胎兒的危害?誤區：藥物可能給胎兒帶來的副作用

，不予治療。?哮喘不及時控制

，對孕婦

、胎兒會造成嚴重損傷

。可增加先兆子癇

、

早產及圍產期死亡的風險?妊娠合并哮喘

，孕婦劇吐

、陰道

出血

、妊高征等發生率較正常孕婦增

加2倍

，

圍產期病死率約可增加2倍?哮喘對胎兒的最大危害是低氧血癥和呼吸性堿中毒（

子宮供血減少）

。

哮喘孕母的新生兒低氧血癥發生率

、低體重兒及新生兒死亡率較正常產婦高【

1】

陳洪宇．妊娠合并支氣管哮喘的產科處理[J].中

國

實用

婦科與產科雜志

，2009

,25(

8

):638-

640.

【

2】

易成進．妊娠合并哮喘的藥物應用和安全性探討[J].當代

醫學

，20

11,17(

21):34-3

5.

對疾病的認知——預防?基因-環境相互作用驅動哮喘的起始和維持

。最重要的基因-環境可能發生在

,

而影響哮喘發生的

“

時機窗

”。（吸入/

攝入）

、（特別是環境中的煙草煙霧和交通相關空氣污染）

、

等因素。

：鎮痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘相關

，

而且孕婦口服對

乙酰氨基酚可導致后代哮喘增加。?

暴露：

孕婦吸煙是產前煙草暴露最常見和直接的途徑

，產前煙草暴露

對年幼兒影響大

，

而產后母親吸煙只與年長兒的哮喘發生相關

。室外污染物

的暴露

，

如居住于主干道附近

，

與哮喘風險的增加相關。參與治療方案設計?在制定治療方案時

，

藥師為醫師提供美國FDA妊娠用藥危險等級

、美

國哮喘教育和預防項目

（NAEPP）

發布的妊娠期間哮喘治療指南及

藥品說明書等信息以支持用藥的可行性。?盡量

方式給藥

，減少口服或注射給藥。【

1】任華麗

，張宏譽．近十余年來第一個妊娠婦女哮喘治療指南[J].中華醫學雜志

，2

0

0

5

,85(

9

):646-648?

基礎抗炎藥

，早期妊娠吸入ICS常規劑量并不增加嬰兒發生先天性異常的危險

，也不影響育齡

、出生體質量

、出生身高和死胎率。

的安全性數據積累最多

，應用最普遍

，該藥也是唯一被

FDA評定為妊娠B類的ICS藥物

，故妊娠期及哺乳期婦女推薦吸入布地

奈德為ICS

藥物。ICS?一些研究結果表明

，

哮喘患者在孕期吸入倍氯米松

，其安全性和有效

性并不劣于其他激素；

即使有動物實驗發現二丙酸倍氯米松有致畸作

用

，但并未觀察到對人類胎兒有致畸作用；?也有研究表明

，氟替卡松和丙酸倍氯米松的療效與布地奈德相當

，其

在肝內滅活代謝較布地奈德慢

。FDA將之歸為C類藥品。ICS全身性糖皮質激素?

潑尼松是應用最為普遍的口服糖皮質激素。?甲潑尼龍

、潑尼松：

C類?

地塞米松和氫化可的松：

妊娠早期為D類

，

妊娠中晚期為C類。全身性糖皮質激素?妊娠早期（前3個月）

應用口服糖皮質激素可增加胎兒唇裂和腭裂的發

生率?整個妊娠期間應用口服糖皮質激素的孕婦可增加先兆子癇

、早產和低體

質量兒的發生率

，且胎兒低出生體質量與口服糖皮質激素有顯著劑量-

反應趨勢?長期服用此類藥物

，孕婦可出現糖耐量減低或糖尿病

、高血壓

、骨質疏

松等相關疾病。?全身性糖皮質激素不推薦首選

。病情嚴重時

，每日可服用潑尼龍<40mg

，連續3~7天

，逐漸減量至每日或隔日一次頓服

，并逐漸過渡為

ICS治療。SABA

：美國婦產科學會和美國哮喘教育和預防項目均

但沙丁胺醇能通過胎盤

，

動物實驗表明小

鼠應用本品

，胎仔腭裂的發生率增高

，

且與劑量成正相關

。FDA分

級屬C類。?

孕婦應用該藥可引起母嬰發生心動過速以及，

由于沙

丁胺醇可抑制子宮收縮

，

誘發產后出血

，

故分娩時避免使用。

：

動物實驗和早期孕婦使用未發現有致畸作用

，

B類?吸入治療

，

用藥劑量少

，

直接作用于呼吸道

，全身的不良反應較

少

。但需要注意：

口服制劑劑量較大

，

可能引起孕婦心動過速

，

產后出血等。SABALABA

等

，

兩者都屬于妊娠

類藥物

。均被報道與新

生兒低體重

、早產相關?

在與糖皮質激素聯合的治療方案中

，

LABA比茶堿和LTRA的潛在毒

性小

，

且治療更加有效

，

因此

，美國婦產科醫生協會和美國變態反應

、哮喘與免疫學會把LABA

（沙美特羅/替卡松粉吸入劑

、布地奈

德/福莫特羅粉吸入劑）

。?

短效的

?孕婦：

目前

，

尚缺乏大型臨床隨機對照研究結果證實LAMAs應

用于妊娠期哮喘患者的安全性

，

故應謹慎使用

。對于不能耐受

β-受體激動劑的哮喘患者可選用此類藥物。抗膽堿能藥物?屬于C類藥物

。大多數文獻均提示茶堿類藥物不會增加新生兒畸形的風險

，但是否會增加圍產期不良事件的發生率

，

文獻報道上尚有

分歧

。

目前多主張使用

型茶堿制劑

，

于的控制。

孕婦早期應用可能使新生兒的心血管畸形發生率稍高

，

需

慎用。茶堿類LTRA?代表藥物有孟魯司特和扎魯司特。?

FDA僅是通過白三烯受體調節劑動物實驗的研究結果而將其劃為妊

娠分類中的B類藥物

，

目前對于白三烯調節劑的人類妊娠研究很有

限。?此類藥物，僅推薦用于妊娠前已

經應用該類藥物治療且效果顯著的患者

，

或作為吸入性糖皮質激素

的替代用藥。

,

均屬

B類藥物。?

但與吸入性糖皮質激素相比療效有限

，

對于妊娠期輕度

持續哮喘患者可選擇使用

，但不作為首選藥物。過敏介質阻釋藥?

硫酸鎂在FDA中劃為A類?

需要注意：

孕婦靜脈注射硫酸鎂

，臍血中鎂離子的濃度和

母血中相仿

，

而可使胎兒心率減慢

、生物物

理評分異常；

孕婦長期應用硫酸鎂可使胎兒發生；硫酸鎂奧馬珠單抗?

該藥在動物實驗的安全性數據以及其大分子的體積很好限制

了藥物通過胎盤影響胎兒等特點

，

FDA將其劃為B類藥物。?

但由于該藥仍然是一種新藥

，

尚缺乏用于妊娠期哮喘患者的

臨床數據

，

因此。n

患者

，女

，3

1歲。n

既往史：

3年前經肺功能和支氣管激發試驗確診支氣管哮喘

，平素

規律應用沙美特羅替卡松吸入劑

，控制可

。3個月前

，發現懷孕后

自行停藥

，后偶有喘息再發

。1月前因受涼后出現陣發性干咳

，無

痰。n

現病史：入院前一周

，患者自覺咳嗽加重

，

咳白色稀痰

，伴喘息，

胸悶

、氣短

，于當地醫院就診

，考慮患者懷孕13周

，患者及家屬

不同意用藥

，未治療

。入院