抗菌藥物臨床應用的智能化管理

信息化智能管理

應對策略和政策規范抗菌藥物應用的現狀和問題

實施辦法和具體措施抗菌藥物的基本知識目錄Part

1抗菌藥物的基本知識一、抗菌藥物的定義?抗菌藥物是指治療細菌、

支原體、

衣原體、

立克次體、

螺旋

體、

真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物

，不包括

（治療結核病）

寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物

以及具有抗菌作用的中藥制劑。——

中華人民共和國衛生部令第84號

，

2012.2.13?

亞歷山大·弗萊明(Alexander

Fleming）

，?

1881年8月6日-1955年3月11

日

，

享年74歲。?

英國細菌學家

，

生物化學家

，

微生物學家。?

1928年首先發現了青霉素——第一種抗菌藥物二、抗菌藥物的發明和發展二、抗菌藥物的發明和發展青霉素發明的故事?

偶然性弗萊明在實驗中

，

因葡萄球菌培養平板上偶然污染了青霉菌，

發現其周圍的葡萄球菌菌落被溶解。

并進一步實驗證明其對

細菌具有裂解作用。——敏銳的觀察力和嚴謹的科學態度?

美好的傳說——人性的光芒二、抗菌藥物的發明和發展?

英國病理學家弗勞雷、

德國生物化學家錢恩進一步研究改進

，

并成功的用于醫治人

的疾病。

1945年三人共獲諾貝爾生理或醫學獎。二、抗菌新藥的發明和發展?青霉素——1928年、弗萊明，“抗菌素元年”

1945年獲諾貝爾生理或醫學獎；?磺胺藥——1932年、多馬克

，對該合成物的劃時代發現，

1939年獲諾貝爾生理或醫學獎；?鏈霉素——1942年、Waksman

，從上萬種土壤中篩選出第一個氨基糖甙類抗菌藥鏈霉素，

1952年獲諾貝爾生理或醫學獎。開啟淘菌時代；?金霉素——1945年、達格爾、第一個四環素類抗菌藥

，土壤中提煉；?頭孢霉素——1948年、

Brotzu（布羅楚）

、第一個（頂頭孢）頭孢霉素抗菌藥

，排水溝中提煉；?紅霉素——1949年、Aquilar、艾理.利利

，第一個大環內酯類抗菌藥

，泥土中提煉；?喹諾酮類——1962年、科學家和法國拜耳公司等

，開啟制藥公司新時代。三、抗菌藥物臨床應用的意義人類的傳染病史?

公元541年

，第一次鼠疫流行

，

鼠疫桿菌

，

1/4東羅馬帝國人口死亡。?

14世紀

，

歐洲黑死病

，

鼠疫桿菌

，

歐洲1/3人口死亡。

（加繆《鼠疫》

）?

19世紀霍亂七次大流行

，

霍亂弧形菌死亡5000萬人。

（毛姆的

“面紗”）?

20世紀

，結核桿菌

，

全球結核病經歷了三次回升。

分別發生于20世紀上

半葉的兩次世界大戰期間

，

而第三次則自80年代中期起延續至今。?……?

細菌及各種致病微生物給人類帶來的嚴重的疾病和痛苦。?

青霉素的發現

，

使人類找到了一種具有強大殺菌作用的藥物，結束了傳染病幾乎無法治療的時代。?

在二次世界大戰拯救了無數戰士生命。?

抗菌藥物在治療感染性疾病、挽救患者生命、

防治動物疫病、保障公共衛生安全中

，發揮著重要作用。三、抗菌藥物臨床應用的意義三、抗菌藥物臨床應用的意義?

抗菌藥物廣泛應用于醫療衛生、

農業養殖領域

，在治療感染

性疾病挽救患者生命、

防治動物疫病提高養殖效益以及保障

公共衛生安全中

，發揮了極其重要的作用。?

近一個世紀以來

，各種抗菌藥物的陸續出現

，

使人類從感染

性疾病的威脅中解放出來

，

抗菌藥物被譽為人類歷史上最偉

大的醫藥發現之一。?目前

，

抗菌藥物廣泛應用于各種感染性疾病的治療和預防

，

是臨床最為常用的藥物之一。四、抗菌藥物的分類和品種抗菌機理代表藥物第

1

類繁殖期殺菌（速效殺菌）青霉素、頭孢菌素、萬古霉素第

2

類靜止期殺菌（緩效殺菌）氨基甙類、

喹諾酮類、多粘菌素類、

利福平類第

3

類速效抑菌四環素類、氯霉素類、林可霉素類、

大環內脂類、第4

類緩效抑菌磺胺類相互作用關系第

1類

+第

2

類協同第

1類

+第

3

類拮抗第

3類

+第4

類相加第

2類

+第

3

類相加四、抗菌藥物的分類和品種示例?分類規范：《國家基本藥物目錄》

，

2018年版，中華人民共和國國家衛生健康委員會?分類依據：

臨床藥理學分類?藥物名稱：

采用中文通用名稱和英文國際非專利藥名稱?藥物分類：

抗菌藥物共有14類

，

如青霉素類、

頭孢菌素類

…

…四、抗菌藥物的分類和品種法定名稱，在中國境內通用。?具有強制性和約束性

，不可用作商標注冊。商品名?是生產廠商自己確定

，經藥品監督管理部門核準的產品名稱，

?具有專有性質

，不得仿用

，通過商標注冊或申請專利獲得。關系：一個通用名可有多個商品名，。通用名與商品名通用名?由藥典委員會按照《藥品通用名稱命名原則》組織制定并報衛生部備案的藥品的抗菌藥物的分類一、抗微生物藥（序號、名稱、規格

，共45種）五、抗菌藥物的作用機制（一）

細菌耐藥的概念：1、

細菌耐藥性(Resistance

to

Drug

)：系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性。耐藥性使藥物的化療作用明顯下降。?細菌耐藥性是細菌在自身生存過程中的

一種特殊表現形式。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響六、細菌耐藥性的機理和巨大影響（二）

、

細菌耐藥性產生的原因：?天然抗菌藥物是細菌產生的次級代謝產物

，

用于

抵御其他微生物

，

保護自身安全的化學物質。?微生物接觸到抗菌藥物

，

也會通過改變代謝途徑或制造出相應的滅活物質抵抗抗菌藥物

，獲得耐藥性。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響（三）

、細菌耐藥性分類：1、

天然耐藥性——細菌不受環境中抗菌藥物的影響

，永遠表現出對相

同藥物的同樣耐藥性。特點

：存在于同種細菌所有菌株

，穩定、

可預知。原因：

由細菌染色體基因決定

，

常是染色體介導

，

垂直傳播

，

母代

傳子代

，不水平傳播。舉例：

鏈球菌對氨基糖苷類抗生素（慶大霉素）

、腸道G-桿菌對青霉

素均不敏感。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響2、獲得耐藥性——細菌與抗生素接觸后

，

由于細菌自身改變代謝途徑，使其不被抗生素殺滅

，

而產生的新的耐藥性。特點

：不穩定

，無法預知。原因：

可以染色體突變、

垂直傳播；也可以基因物質傳遞

，

垂直或水平傳播給另一種細菌。

舉例

：如金黃色葡萄球菌產生

β-內酰胺酶而耐藥。演變

：獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失

，

也可由質粒將耐藥

基因轉移染色體而代代相傳

，成為固有耐藥。（四）

、細菌耐藥性的病理機制1、產生滅活酶:?

細菌產生滅活抗菌藥物的酶

，

使抗菌藥物失活是耐藥性

產生的最重要機制之一，?

使抗菌藥物作用于細菌之前即被酶破壞而失去抗菌作用。?

這些滅活酶可由質粒和染色體基因表達。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響六、細菌耐藥性的機理和巨大影響?

β-內酰胺酶:細菌使β-內酰胺環裂解

，

而使該類抗菌藥物喪失抗菌作用。

?

鈍化酶：

滅活氨基苷類抗菌藥物細菌產生鈍化酶使該類抗菌藥物的結構改變失去抗菌作用。?

其他酶類:細菌可產生氯霉素乙酰轉移酶滅活氯霉素

，

產生酯酶滅活

大環內酯類抗生素;產生核苷轉移酶滅活林可霉素。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響2、

抗菌藥物作用靶位改變:?

改變了細胞內膜上與抗生素結合部位的靶蛋白

，

降低與抗生素的親和力，

使抗生素不能與其結合

，

導致抗菌的失敗。?

如肺炎鏈球菌對青霉素的高度耐藥。3、

改變細菌外膜通透性:?

細菌接觸抗生素后

，

可以通過改變通道蛋白性質和數量來降低細菌的

膜通透性而產生獲得性耐藥性。?

如很多廣譜抗菌藥都對銅綠假單胞菌無效或作用很弱?

這種泵因需能量

，

故稱主動流出系統。?

如大腸埃希菌、

金黃色葡萄球菌

，

對四環素、

氟喹諾酮類、

大環內酯類、

氯霉素等產生多重耐藥。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響4、影響主動流出系統:?

某些細菌能將進入菌體的藥物泵出體外，六、細菌耐藥性的機理和巨大影響舉例：?

耐藥大腸桿菌會在細胞膜上形成“解毒泵”

，

把四環素排除細胞，減少自身殺傷。?

科學家將兩種大腸桿菌混合培養，一種被殺傷

，

另一種有耐藥性。僅3小時候就有70%細菌從不耐藥變為耐藥。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響5、細菌生物被膜的形成:?

是指細菌粘附于固體或有機腔道表面

，形成微菌落,并分泌細胞外

多糖蛋白復合物將自身包裹其中而形成的膜狀物。?

當細菌以生物被膜形式存在時

，

耐藥性明顯增強(ro一1000倍)

，

抗生素應用不能有效清除

，還可誘導耐藥性產生。6、

交叉耐藥性:細菌對某一種抗菌藥產生耐藥性后

，

對其他作用機制相似的

抗菌藥也產生耐藥性。六、細菌耐藥性的機理和巨大影響（五）

耐藥性的巨大影響1、

抗菌藥物廣泛應用于各種感染性疾病的治療和預防。

細菌多次與

抗菌藥物接觸后

，

對抗菌藥物的敏感性逐漸減小甚至消失

，

致使

療效降低甚至無效

，

因此導致了細菌耐藥。2、

細菌耐藥會導致一系列問題（示例）?

患者住院時間延長

，

病死率增加

，

個人和社會經濟負擔加重。?

可能導致出現無藥可治的多重耐藥菌

，造成傳染病疫情

，

威脅人類健

康與安全。Part

2抗菌藥物應用的

現狀和問題全球抗菌藥物應用的

現狀和問題、1、全球抗菌藥物應用現狀2015年：：?

近十年來全球抗生素的使用量增長了36%?

全球抗感染藥物市場銷售額約占藥品總銷售額15%

，

位居第二，?

抗生素占抗感染藥物市場銷售額最大?

全球最暢銷的100中處方藥中

，

抗菌藥物9個，?

單個銷售額：

頭孢曲松鈉突破10億美元，頭孢呋辛6億美元。全球抗生素使用報告（來源：

Nature）治療趨勢（每1000人劑量）2、全球抗菌藥物耐藥的問題?

2011年

，

WHO提出“抵御耐藥性——今天不采取行動

，

明天就無藥可用”;?

2014年4月30日

，

WHO發布報告：耐藥性細菌正蔓延至全球各地。?

2015年世界衛生大會審議通過了控制細菌耐藥全球行動計劃，要求各成員國在未來兩年時間內

，

制定本國的行動計劃。2、全球抗菌藥物耐藥的問題?

2015年歐洲耐藥性監測網相關數據表明：每年大約有3.3萬人因遭受耐藥性細菌的感染而發生死亡。

39%的負擔都是由耐藥性的細菌感染所誘發的

，包括碳青霉烯類抗生素和粘菌素。?

第71屆聯合國大會上

，

世界各國對微生物耐藥問題進行了

討論

，成為聯合國大會有史以來討論的第四個衛生議題。?

2016年5月21日

，

世界衛生組織發表文章呼吁應對全球耐藥感染問題采取行動。?

援引英國Jim

O’

Neill爵士發表的《全球抗菌素耐藥回顧》報告及建議，?

指出

，

到2050年

，

抗菌素耐藥每年會導致1000萬人死亡。

如果任其發展

，

可累計造成100萬億美元的經濟損失。2、全球抗菌藥物耐藥的問題2050年抗生素耐藥每年致死人數（數據來源

：Jim

O’

Neill）2、全球抗菌藥物耐藥的問題?舉例：?

2016年5月26日

，

美國《抗生素與化療》報道

：

美國本土首例人感染攜帶MCR-1基因的大腸桿菌

病例

，

該菌的質粒上編碼了15種耐藥基因

，

并對

抗菌素

“最后一道防線”的粘桿菌素具有耐藥性。?這使媒體和公眾陷入一連恐慌中。2、全球抗菌藥物耐藥的問題濫用抗菌素的危害1、

大量使用帶來較強毒副作用

，

直接傷害身體

，

例如鏈霉素、

卡那霉素、

慶大霉素致使兒童聽力喪失。（示例）?

2、

過多使用產生耐藥性

，

致使療效降低

，

甚至無效

，

最終無藥

可治、

導致死亡。（示例）?

3、

濫用會殺滅人體正常細菌。

導致菌群紊亂、

致病菌趁虛而入，

致使次生疾病。（示例）?

WHO提出：

使用抗生素原則?

對癥用藥

：先確定是否細菌感染？什么細菌感染？

才能有針對性用藥。?

聯合用藥

：不提倡把幾種抗生素聯合使用，緊急且無法確定時

，

可使用廣譜的抗生素。?

預防用藥：

一般不預防性使用抗生素。?

足時足量使用：

以維持藥物在體內的有效濃度。3、全球應對抗菌藥物耐藥性的策略和措施3、全球應對抗菌藥物耐藥性的策略和措施2016年5月21日WHO建議：?

醫生

“僅在必要時有選擇性地開藥”;?

支持新型抗生素的研發

，這樣一旦舊藥無效時可以取而代之;?

支持全球公眾宣傳活動

，

讓患者和同行了解耐藥帶來的問題和后果”。?

加強抗菌藥物科學管理、

減緩細菌耐藥

，

越來越成為全球共同關注的、

非常緊迫的工作任務之一。二、中國抗菌藥物應用的

現狀和問題?

中國抗菌藥物應用水平、

感染防控水平不斷提高。?

中國細菌耐藥形勢總體平穩向好。?

在抗菌藥物研發、

生產、

流通、

使用、

環境保護、宣傳教育、

國際合作各方面取得了重要進展。?

加強感染性疾病預防、

控制和診治能力建設

，

維護和提高抗菌藥物使用的安全性和有效性

，遏制細菌耐藥

，是保障人民健康、

建設健康中國的重要責任。1、總體評價共6章59條：總則組織機構和責任抗菌素臨床應用管理監督管理法律責任附錄2、工作情況1、

抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥防控制度逐步健全《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2、工作情況2、

抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥防控技術規范不斷完善3、

抗菌藥物管理專業隊伍和基礎設施建設得到加強；4、

抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測日趨成熟；抗菌藥物臨床應用監測網——2542所單位

全國細菌耐藥監測網——1412所單位5、

開展抗菌藥物臨床應用專項治理、

創新管理機制；

2011——2014年3年專項治理活動6、

重視對公眾的宣傳教育、

擴大國際交流合作。2、工作情況3、管理成效3.1、

主要數據：

根據國家衛生計生委臨床應用監測網數據

，

中心成員單位

（192所三甲醫院）

統計：?

2015年住院患者人均抗菌藥物費占總藥費10.4%

，

較2014年下降0.3%。?

2015年住院患者人均抗菌藥物使用率39.1%

，

較2014年下降1.2%。?

2015年住院患者抗菌藥物聯合用藥率20.4%

，

較2014年上升2.2%。?

2015年中心成員單位抗菌累計藥物消耗金額1,248,198.57萬元

，

累計消耗

抗菌藥物6,491.89萬個DDD

，

較2014年分別上升3.66%和2.80%。?

2015年住院患者使用最多藥物：

三代頭孢、

喹諾酮、

二代頭孢類。3、管理成效3.2、

2011——1018年抗菌藥物使用率、

使用強度下降住院使用率藥物使用強度門診使用率3、管理成效3.3全國醫院感染現患率從2012年的3.22%下降到2018年的1.98%（示例：綠膿桿菌）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）管理成效（

2010-2015）4、

中國抗菌藥物耐藥現狀4.1、概述?

細菌耐藥——全球公共健康重大挑戰，我國政府高度重視遏制細菌耐藥工作，?

深入貫徹落實《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016－2020）

》?

積極采取行動

，在抗菌藥物研發、

生產、

流通、

使用、

環保、

宣教和國

際合作等方面均取得了重要進展。?

2011年以來

，

全國抗菌藥物臨床應用監督網顯示：

中心成員單位的患者

抗菌藥物使用率、

使用強度明顯下降4、

中國抗菌藥物耐藥的現狀4.2、

全國細菌耐藥監測網顯示

，

大部分臨床耐藥細菌檢出率呈下降趨勢4、

中國抗菌藥物耐藥的問題4.3、

碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺克雷伯類檢出率呈緩慢上升趨勢4、

中國抗菌藥物耐藥的現狀4.4、

重要與特殊耐藥菌統計數據根據全國細菌耐藥監測網（

CARSS）

對1143所醫院統計：⑴、

2015年上報非重復細菌總數2

，400，

786株

，其中G+695,066株

，G-

1,705,720株。

⑵、重要與特殊耐藥菌檢出率：?2015年耐藥金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率

占35.8%

，各省分布見圖

1-1?2015年耐藥大腸埃希菌對三代頭孢霉素的耐藥率

占59.0%

，各省分布見圖

1-4?2015年耐藥肺炎克雷伯菌對三代頭孢霉素的耐藥率占36.5%

，各省分布見圖

1-6?2015年耐藥鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性

占59.0%

，各省分布見圖

1-9甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌分離率——35.8%2015年2015年三代頭孢霉素耐藥大腸埃希菌分離率——

59.0%2015年三代頭孢霉素的耐藥肺炎克雷伯菌分離率——36.5%2015年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌分離率——占59.0%?

藥店無處方銷售抗菌藥物?

醫療和養殖領域不合理應用抗菌藥物?

制藥企業廢棄物排放不達標?

群眾合理用藥意識不高?

地區間、

醫療機構件發展不平衡5、

中國抗菌藥物耐藥的問題分析5.1、

原因?

新型抗菌藥物研發能力不足5、

中國抗菌藥物耐藥的問題分析?

碳青霉烯類耐藥革蘭氏陰性菌仍是重大威脅?

真菌感染和抗真菌藥物臨床應用需重視（示例）?

兒童專科醫療機構檢測體系不完善?

醫院感染防控工作需加大投入?

數據監測與分析方法需不斷完善?

抗菌藥物研發進展緩慢?

人類、

動物和環境等方面完善健康工作需加強聯系與合作5、

中國抗菌藥物耐藥的問題分析5.2、

認識誤區：?

發熱患者肯定存在感染，