醫療質量評審與合規制度為了提高醫院的服務質量，規范醫療行為，保障患者的安全和權益，訂立本醫療質量評審與合規制度。一、評審機構和人員設立醫療質量評審委員會（簡稱評審委），由醫院高層領導組織并確定成員。評審委成員包含醫院管理人員、醫療專家、患者代表等各方面人員，委員會由主任委員、副主任委員和委員構成。二、評審程序評審周期：醫院將每年至少進行一次醫療質量評審。評審范圍：評審重要針對醫療服務，包含臨床醫療、護理質量、藥品使用、醫療設備管理等方面。評審方式：評審委員會可以采取現場查看、檔案審核、數據分析等方式開展評審工作。評審程序如下：確定評審目標和范圍；收集相關的醫療質量數據和文件資料；對數據和文件進行分析和評估；形成評審報告和結論；提出改進看法和建議；監督整改和落實情況。三、評審內容醫療行為合規性評審：評估醫務人員對診療規范的掌握和遵守情況；檢查醫療行為是否符合相關法律法規的要求；對醫生診斷和治療操作進行專業性評估；審核醫務人員對患者隱私保護的執行情況。臨床質量評審：評估臨床路徑的訂立和執行情況；檢查手術操作規范和手術并發癥情況；審核藥物使用合理性和不良藥物反應發生情況；跟蹤、分析和評估醫療意外事件和醫源性感染情況。護理質量評審：評估患者護理計劃的訂立和執行情況；檢查護理操作規范和護理記錄的完整性；審核護士對患者病情察看和相關處理情況；審核、分析和評估護理過程中的意外事件和不良情況。藥品使用評審：評估藥品管理制度的完善性和執行情況；檢查藥品采購、配送、貯存和使用等環節的規范性；審核醫務人員對藥品處方和使用的合理性和安全性。醫療設備管理評審：評估醫療設備的采購、驗收和質量檢查等管理環節；檢查醫療設備的日常維護、保養和使用情況；審核醫務人員對醫療設備操作和維護和修理的規范性和安全性。四、評審結果與整改評審報告和結論：評審委員會應編制評審報告，記錄評審過程和結果；報告內容應真實、客觀、全面、準確；報告包含改進看法、建議和目標。整改措施和期限：醫院應依據評審報告提出的看法和建議訂立整改措施；整改措施應具體、可操作、逐級負責；整改期限依據問題的嚴重程度和緊迫性確定。監督與復評：監督整改措施的執行情況；整改完成后組織復評，驗證整改效果。五、獎懲機制嘉獎機制：對醫療質量評審表現優秀的醫務人員和科室予以表揚和嘉獎；評審委員會依據醫療質量評價結果，提倡醫院內部共享和溝通，提高醫療質量整體水平。糾錯和懲罰機制：針對醫療質量問題嚴重的醫務人員和科室，要進行追責和懲罰；依據問題的性質和影響，采取紀律處分、職務調整、診療權限限制等懲罰措施；對生產、銷售假藥、劣藥等醫療違法行為，依法追究刑事責任。六、宣傳與監督宣傳：醫院應定期公開醫療質量評審結果和改進成效；利用宣傳欄、電子屏、醫院網站、院刊等形式，向患者和社會公眾宣傳醫院醫療質量評審的意義和價值；加強醫療質量評審經驗溝通活動。監督：對醫療質量評審結果進行跟蹤監測，確保整改措施的落實；收集患者反饋和投訴，及時處理并進行跟蹤處理；監督評審委員會的工作執行情況，及時發現和矯正工作中存在的問題。本規章制度的實施，可以有效監督和改進