護理文件書寫試題1.1.1護理文書書寫應規范使用醫學術語，內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規范[多選題]□護理記錄醫學術語使用不規范□其它_________________2.1.2護理文書書寫應使用藍色或黑色筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求[多選題]□未使用藍色或黑色筆書寫□打印病歷不符合要求□其它_________________3.1.3護理文書書寫除了通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文，其他均使用中文[多選題]□疾病名稱書寫不符合要求□癥狀、體征書寫不符合要求□其它_________________4.1.4護理文書書寫過程中或檢查打印護理文書出現錯字時，按《四川省護理文書書寫規范》的要求進行修改，原則上不修改數字[多選題]□護理記錄中出現錯別字□其它_________________5.1.5護理文書書寫后由相應的注冊護士簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經過本醫療機構注冊的護士審閱、修改并簽名[多選題]□護理文書書寫后護士未及時簽名□其它_________________6.1.6需患者簽署的護理文書應當由患者本人簽署，患者不具備完全民事行為能力應當由其法定代理人簽字、因病無法簽字時應由其授權的人員簽字，簽署的護理文書無漏項或空項[多選題]□護理文書簽字漏項□護理文書簽字空缺□簽字人員不符合要求□其它_________________7.1.7可靠的電子簽名，符合《電子簽名法》第十三條有關條件[多選題]□其它8.2.1體溫單頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損

[多選題]□體溫單頁面破損□體溫單打印格式不規范□其它9.2.2體溫單患者信息填寫完整、準確[多選題]□患者信息錯誤□其它_________________10.2.3新入院、發熱(37.5C《體溫〈39C)、危重、術后患者,每日至少測4次體溫、脈博、呼吸,連續測量3天[多選題]□新入患者當天體溫單漏項□新入患者當天體溫單重復□新入病人三天內4次體溫不全□大便漏項□體溫單時間段錄入錯誤□手術病人體溫單無標識□術后前三天體溫單4次記錄不全□心電監護儀心率錄入脈率11.2.4高熱(體溫》39C)或體溫不升患者,每日測6次體溫,脈搏、呼吸,連續測至體溫正常3天[多選題]□體溫超過39°C體溫單未錄□體溫超過39°C未測6次體溫（漏項）□體溫正常未連續測3天每日4次（漏項□脈搏漏項□呼吸漏項□其它_________________12.2.5體溫單體溫正常患者每日監測1-2次體溫,脈博、呼吸,病情變化隨時測量[多選題]□體溫單漏項□脈搏漏項□呼吸漏項□大便漏項□體溫單錄入超頻次□其它_________________13.2.6體溫單高熱患者降溫處理半小時后監測體溫并有標識,并做好護理記錄[多選題]□降溫處理半小時后未監測體溫□體溫超過39°C無物理降溫標識□其它_________________14.2.7體溫單入院時測量患者身高有記錄

[多選題]□未測量身高□身高測量錯誤□其它_________________15.2.8體溫單入院時測量患者血壓有記錄

[多選題]□血壓漏項□血壓測量不準確□與護理記錄單不一致□其它_________________16.2.9體溫單住院期間根據病情或醫囑測量血壓并記錄[多選題]□bid血壓漏項□tid血壓漏項□術后血壓漏項□血壓記錄有誤□與血壓記錄單記錄不一致□住院一周未錄入血壓□其它_________________17.2.10入院時測量患者體重有記錄[多選題]□未測量體重□體重錄入錯誤18.2.11住院期間每周或根據醫囑測量體重并記錄[多選題]□住院一周未再次復測體重□住院一周體重錄入錯誤19.2.12根據病情或醫囑記錄出入量[多選題]□未記錄出入量□出入量記錄錯誤20.2.13規范記錄藥物過敏試驗結果[多選題]□皮試陽性未書寫護理記錄□其它_________________21.3.1醫囑單頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損[多選題]□醫囑單字跡不清楚□醫囑單遺漏□醫囑單破損□醫囑單錯誤22.3.2醫囑單患者信息填寫完整、準確[多選題]□患者信息不準確□患者信息填寫不完整□患者信息填寫錯誤23.3.3醫囑處理及時[多選題]□醫囑處理不及時□其它_________________24.3.4醫囑執行正確，各類執行單執行情況與醫囑相符[多選題]□執行錯誤醫囑□其它_________________25.3.5醫囑單簽名符合病歷要求[多選題]□簽名字跡潦草□簽名不規范26.3.6醫囑單藥敏試驗結果標記及時、正確

[多選題]□未及時錄入皮試結果□皮試結果記錄錯誤27.4.1患者入院24小時內完成入院評估，并記錄，評估與患者實際情況相符[多選題]□新入患者未及時進行評估□其它_________________28.4.2患者入院2小時內行自理能力(Barthel指數)評估,并記錄[多選題]□入院時未評估自理能力表□入院時自理能力表評估錯誤29.4.3對患者進行病情及安全風險(如MEWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風險)評估并記錄

[多選題]□未評估跌倒風險評估□跌倒風險評估與實際不符□跌倒高危未書寫護理記錄□未評估壓力性損傷評估□壓力性損傷評估與實際不相符□壓力性損傷高危未寫護理記錄□VTE評估與實際不相符□VTE高危未寫護理記錄□疼痛評分與實際不相符/未評估□疼痛采取措施未記錄□未進行導管評分□導管評估與實際不相符□導管未寫護理記錄30.4.4根據患者病情、用藥變化等進行動態評估并記錄

[多選題]□新入患者入院記錄沒體現重點□危重患者護理記錄未體現重點□手術患者護理記錄未體現重點□病情變化未記錄□記錄思路混亂□停手術未寫記錄□使用止痛藥沒寫護理記錄□使用止痛藥后未寫觀察記錄□其它_________________31.4.5危重癥患者有護理計劃，護理記錄應及時真實，生命體征記錄準及時確，記錄時間具體到分鐘，與體溫單相應時間記錄相符[多選題]□危重癥患者無護理計劃□護理計劃單填寫不完善□護理計劃單填寫與符合患者實際情況存在差異□其它_________________32.4.6患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染等風險時有預防措施

[多選題]□患者無壓力性損傷預防措施□患者無跌倒預防措施□患者無疼痛預防措施□患者無VT預防措施□患者無感染預防措施□其它_________________33.4.6.1在使用呼吸支持治療器械前及每次風險因素評估時，應進行皮膚和組織評估,并記錄[多選題]□使用前未進行皮膚和組織風險評估□未進行皮膚和組織相應護理記錄34.4.6.2在使用呼吸支持治療器械期間，應評估皮膚和組織至少2次/日，并記錄[多選題]□使用期間未進行皮膚和組織評估□使用期間皮膚和組織評估頻次不足□使用期間未對皮膚和組織進行護理記錄35.4.7患者特殊檢查、特殊治療(化療,放療)時有護理措施與觀察記錄[多選題]□特殊治療未記錄□特殊治療后無觀察記錄□特殊檢查未記錄□特殊檢查結果未記錄□危急值未進行記錄□危急值處理后無觀察記錄□其它_________________36.4.8有效落實各項預防措施[多選題]□各項預防措施記錄不到位□其它_________________37.4.9有效措施有效果評價并記錄[多選題]□有效措施無效果評價并記錄38.4.10觀察患者治療及用藥反應并記錄[多選題]□治療時患者出現不良反應未進行記錄□用藥不良反應未進行記錄39.4.11輸血患者應及時記錄患者的情況，按規范對輸血前宣教、交叉配血標本采集、輸血開始、輸血結束等時間，血型、血袋號、過程觀察及輸血器更換等情況進行記錄，病情變化隨時記錄[多選題]□輸血前未進行宣教□其它_________________40.4.12每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規范，信息完整[多選題]□更換血袋無記錄□輸血記錄不符合規范41.4.13采血者與核對者在《臨床輸血申請單》指定位置簽名及記錄采集血標本時間，取血者在《臨床輸血記錄單》指定位置簽名及記錄取血時間，均精確到分鐘[多選題]□輸血申請單簽字不符合要求□臨床輸血記錄單簽字不符合要求42.4.14患者轉運交接單記錄及時，真實準確，無涂改及空項[多選題]□轉運交接單時間錯誤□轉運交接單涂改□轉運交接單空項□轉運交接單生命體征錯誤43.4.15轉科/轉院前對患者進行病情及活動能力評估并記錄[多選題]□轉科患者無轉科小結□專科患者未進行活動能力評估□其它_________________44.4.16提供符合患者個體需求的疾病及健康指導[多選題]□未提供健康指導□健康指導不全面□其它_________________45.4.17依據患者需求制定個體化的出院計劃，及時完成護理評估

[多選題]□出院宣教未體現個性化□出院病人未及時進行評估□其它_________________46.4.18轉科,轉院或出院時有護理小結

[多選題]□無出院記錄□出院記錄與實際不相符□轉科患者未進行記錄□其它____