合理用藥值得關注的幾個問題合理用藥定義概念合理用藥值得關注的幾個問題

1985年，世界衛生組織（WHO）在肯尼亞首都內羅畢召開了合理用藥專家會議，將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體的要求，療程適當，所耗經費對患者和社會均屬最低”。

合理用藥值得關注的幾個問題 WHO和美國衛生管理科學中心（MSH）提出合理用藥七項生物學標準：1.藥物正確無誤2.用藥指征適宜3.藥物療效、安全性、使用及價格對病人適宜4.劑量、用法、療程妥當5.用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應小6.藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤7.病人遵醫囑情況合理用藥值得關注的幾個問題關于氨基糖苷類藥物

合理用藥值得關注的幾個問題

我國目前因藥物致聾、致啞約為180萬人，7歲以下兒童約為80萬人，其中因藥物致聾為60%，約為110萬人，每年還有2-4萬人遞增。氨基糖苷類的耳毒性是不可逆的！其任何一類的任一品種均具有腎、耳毒性和神經肌肉阻滯作用并可通過胎盤屏障！合理用藥值得關注的幾個問題對耳蝸的毒性：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素對前聽的毒性：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素對腎功能的毒性：西索米星>慶大霉素>奈替米星>阿米卡星>妥布霉素合理用藥值得關注的幾個問題磷霉素為化學合成的廣譜抗生素，對大多數革蘭氏陽性菌和陰性菌都有殺滅作用，與多種抗菌藥物具有協同作用（如β-內酰胺類，氨基糖苷類），不良反應少，組織分布廣泛，細菌對磷霉素與其它抗菌藥物之間較少交叉耐藥。合理用藥值得關注的幾個問題

需要注意的是：①磷霉素納主要經腎排出，腎功能不全者和老年患者用藥應注意減量。②靜脈給藥時，4g磷霉素至少溶于250ml液體中，滴速過快易引起靜脈炎。③每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，所以對心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者在用本藥時需注意。合理用藥值得關注的幾個問題關于糖皮質激素類藥品

合理用藥值得關注的幾個問題

糖皮質激素類藥物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等確切有效的生理活性，在臨床被廣泛應用，在使用本類藥物時，必須嚴格掌握適應癥、劑量、療程、停藥步驟等等。而對于目前在我國的大量亂用是值得關注的，如臨床上最常見的短期，少量（特別是多用于高熱、炎癥，五官科，兒童）多頻次的給藥應給予重視和規范。

合理用藥值得關注的幾個問題

氫化可的松：本品可引起變態反應，支氣管哮喘病人經鼻內吸入或靜脈注射可引起過敏性休克。強的松：本品廣泛作為免疫抑制劑使用，其個體差異很大，如某些患者長期服用每日30mg，無任何不良反應，而有報道一些患者每日僅服用7.5mg就有明顯癥狀，每日服用15mg，一周后就出現繼發性的腎上腺功能不全癥，本品對腎上腺皮質抑制作用是與時間、劑量相關的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用較強，值得注意的是本品易引起精神病復發，尤其對精神不穩定或有精神病傾向的人，誘發比例比其它同類品種高得多。合理用藥值得關注的幾個問題關于安全輸液

合理用藥值得關注的幾個問題

我國醫療機構在給病人治療中，藥療占有十分重要的地位，激素類、大輸液、白蛋白的不合理使用也十分突出，據報道我國住院病人輸液使用率大于95%，輸液加藥率約90%，有的加藥品種高達6種以上。這種現象也符合我省特別是基層醫療機構的狀況，門診患者的輸液使用率在85%左右，平均加藥品種3種以上，住院患者輸液率幾乎接近百分之百，加藥率甚至高達10—12種。合理用藥值得關注的幾個問題

不可否定靜脈輸液是救治患者的重要療法，而輸液反應是輸液療法中最常遇到的嚴重反應，必須對輸液的各個環節嚴格把關，正確認識，才能保證輸液的合理用藥。合理用藥值得關注的幾個問題一、優質輸液劑的概念即無菌，無致熱原，含不溶性微粒盡量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易動的不溶性物質（異物）。毛細血管直徑最細處為7μm，紅細胞直徑為8.4μm，可以變形方式通過。當直徑大于7μm的微粒進入循環時，即引起堵塞。

合理用藥值得關注的幾個問題

Ch.p(2005)J.P(2003)B.P(2005)U.S.P(2007)某藥廠實際標準≥2μm無規定無規定無規定無規定<100粒/ml≥5μm無規定無規定<100粒/ml無規定<10粒/ml≥10μm<25粒/ml<20粒/ml<50粒/ml<25粒/ml<1粒/ml≥25μm<3粒/ml<2粒/ml——<3粒/ml<0.1粒/ml各國藥典對輸液中允許不溶性微粒數的要求

合理用藥值得關注的幾個問題微粒進入體內后的栓塞部位首先隨靜脈血回流栓塞于肺毛細血管床（由腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈進入肺循環，由吞噬細胞（直徑20μm）包繞，栓塞于肺微循環）。進入體循環的微粒可以栓塞于心、腎、腦及全身的血管床，由于吞噬細胞數量的局限性，游離狀態的微粒經微循環中間微動脈進入體循環，引起不同部位組織的血管栓塞或肉芽腫。

合理用藥值得關注的幾個問題導致的損害：肺微循環栓塞或肉芽腫；腦栓塞；冠脈栓塞，可引起心絞痛甚至心肌梗塞；腎動脈栓塞，腎組織缺血，腎性高血壓；其他，如結石等。微粒問題已經引起普遍關注1966年，在美國召開的安全大輸液會議上公開提出輸液劑的微粒問題，各個國家已認識到不溶性微粒對人體的嚴重危害，建立了嚴格的控制和監測標準。

二、輸液中的不溶性微粒合理用藥值得關注的幾個問題三、輸液中藥物聯用致致熱原累加，微粒倍增

目前我國藥品標準對大輸液有明確規定，而對小針劑無要求！輸液中的聯合用藥就可以改變原本符合質量要求的輸液本身的性質。有報道：5%葡萄糖注射液500ml+甲哨唑0.5g+慶大霉素16萬U靜滴，連續8例出現熱原反應。對殘液分析，細菌內毒素陽性，但分別取這幾種注射液做熱原和細菌內毒素檢查均符合規定。而后又在無菌條件下，將以上藥物重新混合配伍后其熱原和細菌內毒素檢查均不合格，說明在合格產品中由于聯合用藥造成了內毒素的迭加超過了人體的發熱閾值而發生了熱原反應。合理用藥值得關注的幾個問題

臨床上大多將輸液做為藥物載體，而隨著配伍藥物的增多，微粒數也大大增加。近幾年來大量涌現的中草藥針劑，成分復雜，有些成分如色素、鞣質、淀粉、蛋白質等多以膠態形式存在于藥液中，與輸液配伍后發生氧化、聚合；而一些生物堿、皂苷配伍后由于PH值改變可折出大量微粒。有報道稱：刺五加注射液，參麥注射液，曲克蘆丁注射液，復方丹參注射液等與大輸液配伍后微粒明顯增加。

合理用藥值得關注的幾個問題

有人將28個廠家生產的在有效期內的合格產品青霉素、氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等62種注射用粉針劑溶配于100ml0.9％N.S注射液中，微粒檢查結果：直徑>25μm占25.18％、>10μm和>5μm分別占90.3％和98.4％，而且不同廠家、批號之間的差距都很大。另外，合理使用輸液還要考慮到滴速、操作方法、藥物因素、配液環境等諸多綜合因素，所以原則上我們應該遵循的基本用藥途徑：口服—局部（外用）—肌注—靜注。合理用藥值得關注的幾個問題關于藥品說明書

合理用藥值得關注的幾個問題 《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理實施條例》《藥品說明書和標簽管理規定》（2006年6月1日執行）等相關法律法規賦予了藥品說明書所具有的和必須遵循的法律地位：

“藥品說明書應當包含通用名稱、適應癥或功能主治、規格、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、貯藏……有關藥品安全性、有效性的重要科學數據、結論和信息。用以指導安全、合理使用藥品。藥品說明書的具體格式、內容和書寫要求由國家食品藥品監督管理局制定并發布。合理用藥值得關注的幾個問題

在我國“藥品說明書之外的用法”尚無明確立法。一旦出現醫療事故，責任判定以說明書為準，藥劑師審查處方也以說明書為準，超出說明書用藥的醫療行為將面臨法律方面的重大壓力和責任。 注射用美洛西林鈉舒巴坦2.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，輸注完畢后更換鹽酸氨溴索氯化鈉注射液床前觀察5分鐘未發現異常。15分鐘后患者家屬發現輸液皮條過濾器上下端均有絮狀沉淀。說明書表述：注射用美洛西林鈉舒巴坦必須避免與酸堿性較強的藥物配伍使用。鹽酸氨溴索氯化鈉注射液不宜與堿性溶液混合，在pH>6.3的溶液中，可能導致氨溴索游離堿沉淀。（經測試該溶液pH≤5.5）

合理用藥值得關注的幾個問題燈盞花素20mg加入5%GS250ml時，在藥液中發現小顆粒狀沉淀，經測試該批次5%GS250ml的pH<4。注射用燈盞花素說明書中藥物相互作用有：本品與pH值偏低的溶液使用時，可使有效成分析出，故不得與pH低于4.2的輸液或藥物合用。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）說明書表述：對青霉素或頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。合理用藥值得關注的幾個問題

“藥品說明書之外的用法”是指不在說明書內的用法，包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同。 以環孢素A為例，1997年的說明書用法為預防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應。說明書之外用法是預防胰腺、骨髓、心-肺聯合移植后排斥反應，銀屑病，類風濕性關節炎，Crohn’s病（胃腸道慢性炎性肉芽腫性）等。到了2003年，說明書的用法被修改為預防腎、肝、心臟的同種移植后排斥反應，銀屑病，類風濕性關節炎。說明書之外的用法則包括預防胰腺、骨髓、心-肺聯合移植后排斥反應，Crohn’s病等。合理用藥值得關注的幾個問題

甲氨蝶呤是風濕免疫科治療類風濕關節炎必須的常規用藥，但此藥的中文說明書至今未記載該適應癥，臨床上醫患雙方為此感到困惑。 葡萄糖酸依諾沙星注射液中加入地塞米松5mg，在輸液皮條內出現白色絮狀物，而說明書中沒有記載，經文獻檢索：應屬于配伍禁忌。 患者簽署知情同意書？

合理用藥值得關注的幾個問題 1982年4月，FDA表明對“藥品說明書之外的用法”立場：“對于上市后藥品，醫生的治療方案、適應人群可以不在藥品說明書之內。在某些情況下，醫學文獻報道的說明書之外的用法是合理的。”

FDA明確表示“不強迫醫生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”，藥品說明書用法往往滯后于科學知識和文獻，若“藥品說明書之外的用法”是根據合理的科學理論、專家意見或臨床對照試驗獲得的，是為了患者的利益，沒有欺騙行為，那么，“藥品說明書之外的用法”是合理的。合理用藥值得關注的幾個問題關于藥品不良反應

合理用藥值得關注的幾個問題《藥品管理法》第71條明確規定：“國家實行藥品不良反應報告制度”標志著我國的ADR監測工作正式步入了法制化的軌道。2004年3月由衛生部和國家食品藥品監督管理局聯合下發了第7號令《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，其附則里對相關內容的定義是：合理用藥值得關注的幾個問題藥品不良反應：是指合格藥品在正常用法用量下出現與用藥目的無關的或意外的有害反應。藥品不良反應報告和監測：是指藥品不良反應的發現、報告、評價和控制過程。新的藥品不良反應：是指藥品說明書中未記載的不良反應。

合理用藥值得關注的幾個問題嚴重藥品不良反應/事件是指有下列情形之一者：①

引起死亡；②

致畸、致癌或出生缺陷；③對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；④對器官功能產生永久損傷；⑤致住院或住院時間延長；

合理用藥值得關注的幾個問題

藥品不良反應報告的內容和統計資料是加強藥品監測管理，指導合理用藥的依據，不作為醫療事故、醫療訴訟和處理藥品質量的依據。據國家藥品不良反應監測中心統計，我國從2004-2008五年間藥品不良反應報表數為例，嚴重不良反應為2.8%。合理用藥值得關注的幾個問題

病例一:患者蒯某某，男，1933年出生，系“低熱、關節痛”在某省級醫院就診，經查類風濕因子(RF)陽性、c反應蛋白(CRP)升高，確診為類風濕性關節炎，入院經相關治療后出院。出院醫囑交待自2005年4月14日起在家中口服甲氨喋呤2.5mg/次一周四次，而患者自行按2.5mg/次一天一次服用，至2005年5月6日共服用22天，出現了多發性口腔潰瘍伴納差、乏力，停用甲氨喋呤。5月13日因“口腔潰爛、不能進食一周”來我院內分泌科就診，查白細胞(WBC)和血小板(BPC)呈進行性下降，考慮為藥物性骨髓抑制，立即收住院。合理用藥值得關注的幾個問題

5月19日檢：WBC1.2×109/L、中性粒細胞百分率2.8％、BPC6×109/L，給予潔欣150μg至300μg、粒細胞集落刺激因子類藥物特爾立150μg皮下注射，并輸注新鮮血小板1單位。同時給予口腔護理、補液、抗感染等對癥處理，患者白細胞逐漸回升，5月24日檢WBC46.82×109/L，BPC

66×109/L，遂停所有醫囑，準予出院，28日門診復查，情況良好。

該病例國家中心的評價為“很可能”合理用藥值得關注的幾個問題病例二:患者路某某，女，1960年出生，因服用苯巴比妥藥物2005年5月19日引起皮疹和藥物熱，給予抗過敏治療后好轉，但有反復。5月24日因高熱39.5℃在安醫門診治療，予怡美力100mg，一天二次，瑞奇0.5g丁卡0.4各一天一次靜脈滴注對癥治療，5月25日檢查，腎功能提示血肌酐（CRE）88μmol/L、血尿素氮（BUN）6.2mmol/L，26日感左胸麻木排尿減少，腎功能提示CRE218μmol/L、BUN13.8mmol/L，其他情況良好，立即停用以上藥物，5月28日入住我院腎內科。合理用藥值得關注的幾個問題

29日生化提示：CRE214μmol/L、BUN16.4mmol/L、尿酸（UA）552μmol/L、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GGT）360u/L，谷丙轉氨酶（ALT）86u/L、堿性磷酸酶（AKP）249u/L，排除其他原因后，考慮為藥物性急性間質性腎炎，急性腎功能衰竭，藥物性肝炎，6月1日又出現面神經麻痹。根據病情即給予易善復10ml甘舒寧0.266g一天一次靜脈滴注，凱時10μg一天兩次靜脈滴注，黃芪顆粒1袋、百令膠囊4粒一天三次口服，彌可葆0.5mg一天一次皮下注射及針灸等相關治療。6月14日查：CRE100μmol/L、BUN10.9mmol/L、肝功能較前也有好轉，15日準予出院，繼續服用保肝保腎藥物，后通過針灸、服藥面神經麻痹治愈，囑門診隨訪。該病例國家中心的評價為“很可能”合理用藥值得關注的幾個問題

病例三:患者王某某，男，1986年出生，因左眼瞼病毒感染于2005年7月2日在武漢一診所靜滴阿昔洛韋一次（具體用法用量不詳），同時口服阿昔洛韋片0.4g、局部外用阿昔洛韋軟膏