上級醫師查房記錄的主要內容劉××主任醫師今日查房詢問病情基本同前。查體:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg。口唇無發紺,雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分,律規整,無異常搏動,各瓣膜聽診區未聞及雜音,心尖區第一心音極低,余查體同前。患者系急性廣泛性前壁心肌梗死,急行經皮冠狀動脈腔內成形術及支架術(PTCA+Stent),術后第3天,目前仍處于低血壓狀態,血壓80/55mmHg左右。患者血壓低考慮與下列幾方面有關:(1)急性廣泛性前壁心肌梗死,心臟射血能力急劇下降;(2)血容量不足;(3)神經反射引致周圍血管擴張。其中(1)應為主要因素。現患者已無胸痛,囑停用硝酸酯類藥物,停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml,復方丹參20ml,5%葡萄糖500ml,參麥60ml靜滴,每日一次,待血壓恢復后,可再考慮加用ACEI類制劑以改善心肌重塑,應從小劑量開始,密切觀察心率,血壓等變化。上級醫師查房記錄一.上級醫師查房記錄書寫要求上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、補充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，上級醫師查房記錄包括上級醫師首次查房記錄和上級醫師日常查房記錄。上級醫師是指三個級別中的中間級別及以上的醫師，包括但不限于主治醫師、副主任醫師和主任醫師。(一）上級醫師杳房記錄書寫格式要求1.書寫上級醫師查房記錄時，第二行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫師的姓名、專業技術職務（如某某主任醫師查房記錄)。上級醫師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業技術職稱。另起行空兩格記錄查房內容。2.上級醫師查房記錄應體現上級醫師及醫院的醫療水平，下級醫師應如實詳細地記錄上級醫師的查房情況，盡量避免“上級醫師同意診斷、治療〞等無實質內容的記錄，上級醫師應及時修改、審閱下級醫師書寫的查房記錄并簽字。(二）上級醫師首次查房記錄書寫要求1.上級醫師首次查房記錄應當在患者入院后48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析,診療計劃的核準及補充等。2.上級醫師首次查房直接關系到患者整個的住院診療過程，查房醫師應認真、詳細地詢問病史；既全面又有重點地進行查體，應對診斷、診斷依據、監別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫囑。不能雷同于首次病程記錄。（三）上級醫師日常查房記錄書寫要求1．上級醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病危患者應至少每天1次、病重者至少2天1次、一般患者應每周1~2次。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。可與日常病程記錄合并書寫。2.對疑難、危重病例，必須有科主任或三個級別中最高級別醫師及時查房并記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內三、上級醫師查房記錄示例xxxx-x-xx09:10劉xx主任醫師查房記錄劉×x主任醫師今日查房，詢問病情基本同前。查體：T37.5°，P90次/分，R18次/分，BP80/50mmHg。口唇無發紺，雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規整，無異常搏動，各辦膜聽診區未聞及雜音，心尖區第一心音極低，余查體同前。患者系急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）急行經皮冠狀動脈腔內成形術及支架植人術，今術后第了天，目前仍處于低血壓狀態，血壓80/50mmllg左右。患者血壓低考慮與下列幾方面有關：(1）急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降；(2）血容量不足；(3）神經反射引致周圍血管擴張。其中（1）應為主要因素。現患者已無胸痛，囑停用硝酸酯類藥物，停用鹽酸貝那普利片5mg口服，加用復方丹參注射液16ml加人5%葡萄糖液150ml滴注，每日一次，待血壓恢復后，可再考慮加用