□器械生產企業□器械經營企業企業名稱□器械生產企業□器械經營企業類別企業地址注冊資金發證日期注冊資金發證日期傳真聯系電話身份證號許可證號（生產企業略）經營方式有效期限（生產企業略）經營方式法定代表人聯系人銷售人員經營或生產范圍擬購進品種采購意見審核意見質量負責人（簽字年月日審批意見產品名稱型號規格產品性能結構及組成產品適用范圍產品禁忌癥生產企業名稱生產地址供貨企業名稱業務聯系人供貨企業生產或經營范圍注冊證號（備案憑證號）儲運條件法定代表人聯系電話法定代表人聯系電話采購意見簽字：審核意見質量負責人（簽字年月日序序號單價規格（型號）購貨日期名稱單位數量金額供貨單位生產廠家備注規格（型號）購貨日期名稱單位數量金額供貨單位生產廠家備注序序號（型號）（型號）（型號）（型號）序序號（隨貨同行單）號序號單序號單價證編號）經營地址聯系方式序序號序序號售后服務日期生產服務人員產品名稱售后服務日期生產服務人員產品名稱生產企業規格型號售后服務內容醫療器械質量查詢、投訴、抽查情況記錄規格型號注冊證號或備案憑證編號批號數量規格型號注冊證號或備案憑證編號批號數量生產企業供貨單位生產企業聯系人聯系電話質量負責人簽字：年月日審批意見法人或負責人簽字：年月日企業名稱企業地址許可證號有效期限企業名稱企業地址許可證號有效期限法定代表人聯系人類別□器械經營企業類別□器械使用單位發證日期（使用單位略）經營方式（使用單位略）傳真聯系電話經營或執業范圍擬銷售品種銷售意見審核意見質量負責人（簽字年月日審批意見審批表應附資料：1、醫療器械經營許可證（第二類經營備案憑證）或醫療機構執業許可證復印件；%采取措施后采取措施后超標后調控措施%采取措施后采取措施后超標后調控措施%℃濕度%℃濕度%456789產品名稱生產企業供貨單位不合格原因注冊證號生產日期規格、型號批號有效期質量負責人意見企業負責人意見處理情況調換原因退貨原因調換原因退貨原因銷毀批次銷毀金額銷毀執行人銷毀批次銷毀金額銷毀執行人銷毀監督人銷毀地點銷毀原因（主要針對隱形眼鏡、定制式助聽器、冷鏈經營企業）檢定日期計量行政部門監督抽檢結論事故事由發生事故的產品名稱注冊證號或備案憑證編號生產廠家事故發生地點聯系人及電話規格、型號生產批號或序列號供貨企業事故經過及原因調查人簽字：年月日處理意見質量負責人簽字：年月日審批意見法人或負責人簽字：年月日報告來源：□生產企業□經營企業□使用單位單位名稱：聯系地址:郵編：聯系電話：1．姓名：2．年齡：3.性別□男□女4．預期治療疾病或作用：B．不良事件情況6．事件發生日期：□醫療機構□家庭□其他（請注明□死亡（時間□危及生命；□機體功能結構永久性損傷；□可能導致機體功能結構永久性損傷；□需要內、外科治療避免上述永久損傷；使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、措施、器械聯合使用情況）生產企業地址：企業聯系電話：產品編號：產品批號：16.操作人：□專業人員□非專業人員□患者□其他（請23．事件報告狀態：□已通知使用單位□已通知生產企業□已通知經營企業□已通知藥監部門醫療器械召回記錄產品名稱注冊證號生產批號注冊證號生產批號生產企業召回聯系人涉及購進數量有效期供貨者聯系方式涉及銷售數量涉及庫存數量處置意見質量負責人簽字：年月日返回供貨者情況者情況序號123456序號123456789質量管理的規定采購、收貨、驗收的規定供貨者資格審核的規定庫房貯存、出入庫、運輸管理的規定銷售和售后服務的規定不合格醫療器械管理的規定醫療器械退、換貨的規定醫療器械不良事件監測和報告規定醫療器械召回規定設施設備維護及驗證和校準的規定衛生和人員健康狀況的規質量管理培訓及考核的規序號培訓內容培訓目的計劃培訓時間地點講師培訓對象考核方式備注醫療器械經營企業員工年度培訓計劃實施記錄送貨人簽字收貨人簽字如果是貨站取貨，應在備注一欄內標明取貨貨站及單據號。企業如果用供方隨貨同行單代替收貨記錄，應在收貨的相關規定中予以明確，并在隨貨同行單XXX公司（供方）隨貨同行單樣本023批號或序列號注冊證號或備案憑證編號儲運批號或序列號注冊證號或備案憑證編號儲運產品名稱生產企業供貨企業：地址：聯系人：電話：（供方的隨貨同行單至少應包含上述內容，并加蓋供貨企業的出庫專用章，本企業向外銷售時出具的銷售清單或隨貨同行單內容也至少應包含上述內容。）盤點（型號）盤點（型號）盤點人簽字備注XXX公司（零售）銷售憑據樣本025序號產品名稱生產企業名稱零售單位：經營地址：電話：（零售企業的銷售憑據或銷售小票內容應不少于上述所列內容，以方便顧客進行質量追溯）基礎設施和相關設備定期檢查、清潔和維護記錄026定期清潔情況清潔日期清潔情況定期維護情況維護日期維護情況定期檢查情況設備名稱檢查日期定期清潔情況清潔日期清潔情況定期維護情況維護日期維護情況定期檢查情況設備名稱檢查日期檢查情況以下為附贈□器械生產企業□器械經營企業企業名稱□器械生產企業□器械經營企業類別企業地址許可證號執照注冊號許可證號執照注冊號經營或生產范圍注冊資金經營方式擬供應品種法定代表人聯系人法定代表人聯系人銷售人員聯系電話身份證號采購員申請原因業務部門意見審核意見□同意作為合格供貨方□同意作為合格供貨方注冊證號有效期型號規格儲存條件注冊證號有效期型號規格儲存條件生產批號代表人執照號企業地址生產許可證號許可生產經營業務聯系人身份證號聯系電話委托有效期限對法人委托書的審核結果委托有效期限產品性能、質量、用途、療效等情況：注意事項、警示及提示性說明：業務部門業務部門質管部門質管部門經理審批單位數量供貨單位生產廠家產品注冊證號購貨單位產品名稱規格型號數量生產日期生產廠家注冊證號質量情況有效期產品名稱規格型號數產品名稱規格型號數量生產廠家生產批號注冊證號有效期購貨單位產品名稱購貨單位產品名稱庫區：適宜濕度范圍:0～30℃適宜相對濕度范圍45～75%采取措施后℃采取措施后℃%采取措施后℃℃相對濕度%相對濕度%措施措施措施℃%123456789編號：產品名稱規格生產批號票購貨日期供貨單位生產廠家產品注冊證號號編號：部姓反饋單位職務詳細地址生產批號話名票供貨單購貨日期生產廠家產品注冊證號供貨商名稱進貨日期不合格原因質檢部處理意見投訴方名稱供貨商名稱銷售日期聯系人聯系電話投訴內容質檢部處理意見培訓