腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱概述：又稱流行性出血熱，

Epidemichemorrhagicfever(EHF)為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發熱、休克、充血出血及急性腎功能衰竭為主要表現。廣泛流行于亞、歐洲等國家，我國為重疫區。腎綜合征出血熱病原學出血熱病毒屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。為負性單鏈RNA病毒。圓形或卵圓形，雙層包膜，直徑１２０ｎｍ，有Ｌ、Ｍ、Ｓ三個基因片段。分別編碼聚合酶、膜蛋白（中和抗體有保護作用）、核衣殼蛋白（出現早，早期診斷）。腎綜合征出血熱FamilyTransmissionViralparticlesStructural

proteinsGenomeBunyaviridaevertebratehosts,noarthropodvectorsspherical,80-120nmGlycoproteins:G1,G2nucleoprotein:Nss-RNA,trisegmented,negativepolaritySinNombreVirusCharacteristics腎綜合征出血熱

出血熱病毒顆粒腎綜合征出血熱病毒分型ＷＨＯ漢坦病毒參考中心認定８型:

Ⅰ型漢坦病毒型（野鼠型）；

Ⅱ型漢城病毒型（家鼠型）；

Ⅲ型普馬拿病毒型（棕背鼠型)；

Ⅳ型希望山病毒型（田鼠型）；V型辛諾柏病毒型主要在美洲。

腎綜合征出血熱抵抗力：不耐熱、不耐酸，高于３7℃和ＰＨ５.０以下易滅活，5６℃３０分鐘和１００℃１分鐘可滅活，對紫外線、乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽、和碘酒等消毒劑亦敏感。

腎綜合征出血熱流行病學

一、傳染源：動物宿主廣泛,已有170種,我國有６7種動物可攜帶漢坦病毒，主要傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠。人不是主要傳染源。腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱二、傳播途徑：

１、呼吸道傳播

２、消化道傳播

３、接觸傳播

４、蟲媒傳播

５、母嬰傳播腎綜合征出血熱ChronicallyinfectedrodentVirusispresentinaerosolizedexcreta,particularlyurineHorizontaltransmissionofinfectionbyintraspecificaggressivebehaviorVirusalsopresentinthroatswabandfecesSecondaryaerosols,mucousmembranecontact,andskinbreachesarealsoaconsiderationTransmissionofHantaviruses腎綜合征出血熱三、人群易感性：普遍易感，隱性感染率低，野鼠型為1-4%，家鼠型為5-16%，感染后大多發病，病后獲得免疫力。腎綜合征出血熱

四、流行特征：

１、地區性：流行廣泛，亞洲、歐洲、非洲為主，美洲少，我國疫情最重，其次為俄羅斯、韓國、芬蘭，我國除青海、新疆均有報道。目前老疫區減少，新疫區增加。腎綜合征出血熱２、季節性和周期性：四季均可發病，野鼠型雙高峰（１１－１月；５－７月），相隔數年大流行。家鼠型高峰是3-5月。

腎綜合征出血熱３、疫區流行類型：姬鼠型疫區（農村和林區、重）；家鼠型疫區（近郊農村、城市、輕）；混合型（黑線姬鼠、褐家鼠）；平鼠型疫區，病情輕。腎綜合征出血熱HantavirusInfectionHPSHantavirusIllnessHantavirusInfectionSequelae腎綜合征出血熱１、病毒直接損傷

２、病毒誘發人體的免疫應答（主要Ⅲ型變態反應，Ⅰ型

Ⅱ型、Ⅳ型也參與）

３、各種細胞因子的釋放（白介素Ⅰ、ＴＮＦ）發病機理腎綜合征出血熱＊休克機理：

一、原發性休克（病程早期3-7天）：

１、血管損傷，血漿外滲，有效血容量減少。２、血液濃縮、ＤＩＣ加重有效血容量減少。３、心肌損傷。二、繼發性休克（少尿期后）：

１、大出血－失血性休克。

２、繼發感染－感染性休克。

３、多尿期水電解質補充不足，有效血容量不足。腎綜合征出血熱＊出血的機理：

１、血管壁損傷

２、血小板減少和功能障礙

３、肝素類物質增多

４、ＤＩＣ所致

５、尿毒癥腎綜合征出血熱急性腎衰的機理：

１、腎外因素：腎血流量不足；腎素－血管緊張素系統激活。

２、腎小球因素：基底膜損傷；微血栓形成；缺血性壞死。

３、腎小管因素：基底膜損傷；管腔被蛋白、管型所阻塞。

４、腎間質水腫和出血。腎綜合征出血熱病理改變：基本病變是全身小血管的損傷：

１、器質性損傷：小血管（小動脈、小靜脈、毛細血管）內皮細胞腫脹、變性、壞死。

２、功能性損傷：管壁不規則收縮、擴張、纖維樣壞死和崩解、管腔內微血栓形成。腎綜合征出血熱

腎臟病變：

＊肉眼－－腎脂肪囊水腫、出血，切面皮質蒼白，髓質暗紅，充血、出血和水腫、缺血、壞死，皮髓交界處出血更顯著。

＊鏡下－腎小球充血、基底膜增厚、內有蛋白、紅細胞；腎近曲小管變性、腎小管受壓變窄和閉塞；腎間質高度充血、出血、水腫及炎性細胞浸潤。

腎綜合征出血熱

其他病變：

１、心臟：右心房內膜下廣泛出血，可達肌層或心外膜；心肌纖維變性、壞死、水腫、部分斷裂。

２、腦垂體：前葉腫大、充血、出血、和凝固性壞死。

３、后腹膜和縱隔膠凍樣水腫。４、肝、胰、腦實質細胞有充血、出血和壞死。腎綜合征出血熱臨床表現潛伏期一般７－１４天（4-45天）。典型五期經過，但可越期或幾期重疊。

腎綜合征出血熱（一）發熱期：起病第1-3病日。有發熱、全身中毒癥狀、毛細血管損傷及腎損害。腎綜合征出血熱1、發熱：體溫３９－４０度，稽留和馳張熱，熱程３－７天，與病情輕重成正比。2、全身中毒癥狀：ａ、全身酸痛、疲乏無力，有“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）。ｂ、胃腸道癥狀：惡心、食欲下降，腹痛、腹瀉。ｃ、神經精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐。

腎綜合征出血熱3、毛細血管損傷：“三紅”（外三紅：顏面、頸部、上胸部；內三紅：軟腭、眼結膜、咽部充血發紅）。

4、腎損傷：蛋白尿、管型。

腎綜合征出血熱“三紅、三痛、三反常”：三紅：外三紅：顏面、頸部、前胸部充血。

內三紅：軟腭、咽部、眼結膜充血。三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛

三反常：體溫下降更遭殃

解熱鎮痛無濟事

不吃不喝反見胖

腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱（二）低血壓休克期：病程的第４－6天，多于熱退或發熱末期出現，一般持續１－３天，可出現各種并發癥，輕者缺如，與治療有關。（三）少尿期：可與休克期重疊，病程的第５－８天，持續１－１０天。其表現：１、尿毒癥２、酸中毒３、電解質紊亂４、高血容量綜合征５、腦水腫。

腎綜合征出血熱（四）多尿期：病程的第９－

１４天，持續１－數日，原因：新生的腎小管吸收功能未恢復；體內尿素氮等物質引起高滲性利尿。分三期：移行期、多尿早期、多尿后期。

（五）恢復期：恢復需１－３月。腎綜合征出血熱Shortnessof

Breath(lateinthecourseofdisease)

Nausea/VomitingCoughSoreThroatArthralgiaMyalgiaRhinorrheaDizzinessFeverRareOtherMostFrequentHantavirusPulmonarySyndromeClinicalPresentation腎綜合征出血熱+++FeverPulmonaryedemaShockDiuresisProdromeCardiorespiratoryConvalescenceImmunoblastsHCTASTLDH3-6days7-10daysPlatelets+++++++++++++++++++++++++++++++++++++ClinicalProgressionofHPS腎綜合征出血熱臨床分型：癥狀分型體溫中毒癥狀出血情況腎損傷少尿無尿尿蛋白不典型＜３８℃無無無或輕無或血尿＋－輕型３８～３９℃輕點狀輕無＋～＋＋中型３９～４０℃重明顯較重有＋＋＋重型＞４０℃重伴滲出腔道重無尿≤２天少尿≤５天＋＋＋＋危重型難治性休克肺腦水腫心衰臟器出血尿素氮＞４２.８４umol/L無尿＞２天少尿＞５天腎綜合征出血熱特殊臨床類型HFRS的基本病理特點：是全身小血管、毛細血管損傷，故可同時造成多個臟器的損傷和功能障礙，或以某一器官損害為主，出現一些特殊的臨床類型，給早期診斷帶來困難，易發生誤診和漏診。腎綜合征出血熱

一流感傷寒型

起病類似流感、上呼吸道感染、普通感冒。常以受涼后起病，全身不適、四肢酸痛、食欲減退，繼之發冷、發熱，體溫在38-400C，可有輕度咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞等癥狀，類似感冒。三紅體征不明顯，WBC正常或偏低，尿常規可正常或有少量蛋白。此型在臨床上最多見，占50%。腎綜合征出血熱

二胃腸型發冷發熱，不同程度的三痛、三紅；突出表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，重者可發生脫水、電解質紊亂；便常規多數無異常或有少許WBC，如為膿血便，可有膿細胞和紅細胞。也較常見，僅次于流感型，易誤診為急性胃腸炎、食物中毒、菌痢。腎綜合征出血熱

三急腹癥型發熱、三痛、三紅；突出表現為急性腹痛，一般于第3-4病日出現，多見于4-6病日，部位、性質不定，可全腹、上腹、下腹，性質有脹痛、絞痛、扭轉樣痛、持續性痛；壓痛、反跳痛、肌緊張；少數病人腹水；穿刺可呈滲出液或新鮮血液。常誤診為急腹癥如腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎、胃穿孔、膽石癥、內臟破裂，女性病人可誤診為宮外孕等。腎綜合征出血熱

四肺型發熱、全身癥狀；主要特征是肺部癥狀，咳嗽劇烈、胸痛、咳痰，多數白色粘痰、泡沫痰，偶帶血絲重者血痰；可有胸腔積液或血胸；叩診濁音；聽診呼吸音降低和濕性羅音；X線：肺紋理增強、小片狀模糊陰影、胸膜增厚、胸腔積液。腎綜合征出血熱

五腦型高熱主要表現頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等；皮膚黏膜出血點、頸強直、克氏征陽性；腦脊液多數呈漿液性，有細胞蛋白分離現象，血性示顱內出血；誤診為中樞神經系統感染；較少見。腎綜合征出血熱

六敗血癥型少數起病急，惡寒后高熱不退；全身中毒癥狀明顯；皮膚出血點、肝睥腫大；WBC高，以中性粒細胞為主，胞漿內出現中毒顆粒；發生休克可誤診為感染性休克。較少見。腎綜合征出血熱

七腎型主要特征是腎區疼痛，可有腰痛、尿頻、尿急、尿痛、蛋白尿、血尿；腎區叩擊痛，面部及雙下肢浮腫；腎功能：BUN、肌酐輕中度升高；尿常規兩種情況：1尿蛋白出現早，++以上，并有RBC、WBC、管型；2尿蛋白始終陰性或微量-+，腎功正常；誤診為急性腎炎、急性腎盂腎炎。腎綜合征出血熱

八類白血病型特點為發熱、頭痛；皮膚有較多出血點；外周血WBC明顯增多，常在（30-50）x109/L以上，可出現異常淋巴細胞、異常粒細胞，占30-50%，出現核左移、早、中、晚幼粒細胞；血小板減少。易誤診為急性粒細胞白血病、血小板減少性紫癜。腎綜合征出血熱

九出血型發熱、頭痛、腰痛；早期明顯廣泛出血，原因與感染嚴重，出現明顯中毒癥狀和血管損傷嚴重有關，也可能與原來存在凝血障礙有關；腹腔內出血見于血管破裂、腸系膜血腫、腹膜后血腫；臨床上少見，但出血常突然發生，病情嚴重，可死于肺出血、顱內出血。腎綜合征出血熱

十肝型HFRS合并肝臟損害，出現ALT升高較常見，出現黃疸少見。特點如下：1病人發冷、發熱；有消化道癥狀；2肝臟腫大；少數病人出現黃疸、肝臟縮小、意識障礙、撲翼樣震顫；3肝功能損傷；PLT減少；4病理肝細胞脂肪性變，并有散在灶性壞死，嚴重者出現大塊或亞大塊壞死。

腎綜合征出血熱

肝型（二）有資料報道：342例754例次肝功能檢查中，有44.29%肝功能不同程度損傷。其中發熱期44.5%，低血壓休克期57.14%，少尿期38.74%，多尿期45.66%，恢復期42.64%；說明早期就有半數病人肝功能損傷。腎綜合征出血熱

肝型（三）肝功能恢復正常時間：輕型10天以內，中型11-20d，重型21-30d，危重型4W以上，90%病人在4W內恢復，一般無永久性損傷。腎綜合征出血熱

肝型（四）肝功能改變的特點：1多數病人單項轉氨酶升高，ALT升高愈明顯，肝功損害愈重；2膽紅素一般無明顯改變，僅少數升高，多在20-35umol/L；多在病程10-20d發生。3蛋白質代謝紊亂；4凝血酶原活動度降低；腎綜合征出血熱

老年人HFRS特點1早期臨床表現不典型表現在發熱不明顯或無發熱；三痛癥狀也不明顯。2多病性使臨床表現復雜，易并發多系統器官功能衰竭。3病情重具有重型、危重型多，病期重疊多、持續時間長。4合并癥多左心衰、肺水腫、神經系統改變多見，易合并肺內感染，消化道出血嚴重。5病死率高死因有難治性休克、腎功衰、感染、出血、心衰肺水腫、呼吸窘迫綜合征等。腎綜合征出血熱

小兒HFRS特點（一）1多起病緩、發熱不規則、熱型不典型、熱程短。2缺乏典型的三痛癥狀。3消化道癥狀顯著、部分患兒肝大。4充血和外滲輕，缺乏三紅和水腫征。5出血輕，腔道出血少見。6低血壓休克發生率低腎綜合征出血熱

小兒HFRS特點（二）7腎臟損害輕，少尿期短。8小兒臨床分期不明顯，多不具備五期經過，越期率高。9重型、危重型少<20%，病期重疊少，并發癥少。10預后好，病死率低。由于早期不典型，常因某種癥狀突出，易誤診。腎綜合征出血熱實驗室檢查（一）

一、血常規：白細胞１５～３０×１０Ｅ９，以中性粒細胞為主，第４～５天出現異型淋巴細胞；第２天血小板減少，異型血小板。

二、尿常規：第２天尿蛋白出現，膜狀物，管型，紅細胞，巨大的融合細胞。

腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱ChemistryLowalbuminElevatedLDHElevatedAST(SGOT)ElevatedALT(SGPT)HematologyLowplateletcountAtypicallymphocytes(immunoblasts)LeftshiftonWBCdifferentialElevatedhematocritElevatedWBCHantavirusPulmonarySyndromeCommonLaboratoryFindings腎綜合征出血熱實驗室檢查（二）：

三、血生化檢查：尿素氮、肌酐自休克期升高，呼堿、代酸，血鈉、氯、鈣降低、血鉀在少尿期升高。

四、凝血功能檢查：血小板減少，功能障礙；ＤＩＣ（高凝期：凝血時間縮短；消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長；纖溶亢進期：纖維蛋白降解物ＦＤＰ升高）。

腎綜合征出血熱五、免疫學檢查：１、特異性抗原：早期在病人的血清、單個核細胞、尿沉渣、尿融合細胞中可查到。２、特異性抗體：病后第2日可查出ＩｇＭ、后期ＩｇＧ。

六、其他：肝功能改變占５０％；心電：心率過緩、傳導阻滯、高鉀時Ｔ波、低鉀時Ｕ波；Ｘ線：肺淤血、水腫占３０％、胸腔積液２０％；Ｂ超：腎腫大、皮髓質交界處不清。實驗室檢查（三）腎綜合征出血熱

（一）腔道出血：嘔血、便血咯血、鼻衄、陰道出血。

（二）中樞神經系統合并癥：病毒直接侵犯中樞神經系統引起腦炎、腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病、腦出血。并發癥腎綜合征出血熱

（三）肺水腫：常見。

*1、ＡＲＤＳ：成人呼吸窘迫綜合征，肺間質水腫所致的低氧血癥，表現呼吸急促、紫紺，Ｘ線示雙肺斑點或斑片狀毛玻璃陰影；血氣分析動脈氧分壓小于６０ｍｍＨｇ、肺泡動脈氧分壓大于３０ｍｍＨｇ，常見于休克期和少尿期，病死率高達６７％。腎綜合征出血熱2心源性肺水腫：主要由高血容量或心肌受損所致，由于心功能不全導致肺泡內大量滲出。表現為呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓，頻繁咳嗽嚴重者咳粉紅泡沫痰。腎綜合征出血熱（四）繼發感染：

常見呼吸道、消化道、泌尿系感染，也可引起敗血癥。

（五）重要臟器損傷。

（六）高血容量綜合征：多發生在少尿期，表現為浮腫、高血壓、脈搏洪大、心衰、肺水腫、腦水腫。腎綜合征出血熱診斷和鑒別診斷

（一）診斷：

１、流行病學依據

２、臨床表現

３、實驗室檢查腎綜合征出血熱（二）診斷時注意事項1詳細詢問病史，仔細檢查，不要遺漏重要體征。2對病情全面分析，不要輕易否定診斷。3HFRS盡管某些癥狀突出，但仍具備HFRS的特殊癥狀、體征，以及血尿常規的特有表現。4檢查出血點時，要用手電光，使其呈45°角。5不典型病人，應按出血熱處理，住院觀察，不住院者應臥床休息，并隨訪觀察。6不要隨意給解熱鎮痛藥，以免掩蓋病情。7及時復查，逢尿必檢。腎綜合征出血熱（二）鑒別診斷：

１、發熱：呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。

２、休克：其他感染性休克；

3、少尿與腎炎、其他原因急性腎衰鑒別；腹痛與外科急腹癥；出血與其他原因的出血。腎綜合征出血熱

治療腎綜合征出血熱

一般治療：

“三早一就”

*早發現

*早休息

*早治療

*就近治療

腎綜合征出血熱發熱期的治療：

原則:１、抗感染（抗病毒）:病初４天內用病毒唑、干擾素。

２、減輕滲出：休息、降低血管通透性和脆性，維生素Ｃ、路丁、補液、后期用甘露醇。

３、改善中毒癥狀：物理降溫、激素改善中毒癥狀.

４、預防ＤＩＣ：低右、丹參減低血液粘滯性，低凝期可輸血小板，高凝期用肝素。

腎綜合征出血熱低血壓休克期：

原則：

１、補充血容量：晶膠結合，以平衡鹽為主。

２、糾正酸中毒：５％碳酸氫鈉。

３、血管活性物質與激素：多巴胺、山莨菪堿、地塞米松。腎綜合征出血熱少尿期的治療：

原則：“穩、促、導、透”

腎綜合征出血熱１、穩定內環境：（1）維持水、電解質、酸堿平衡：區別腎前或腎性少尿，若為腎前性少尿應靜脈補液，觀察尿量。若為腎性少尿應限制液體量。日補液量：前一天的尿量＋嘔吐量＋５００～７００ｍｌ、可加用碳酸氫鈉、高滲糖為主，“寧少勿多”。（2）減少蛋白質分解，控制氮質血癥：高糖、高維生素、低蛋白飲食。腎綜合征出血熱

項目

腎前性少尿

腎性少尿

脫水征+--

尿比重>或=1·0201·010左右

中心靜脈壓

尿鏡檢

正常

異常

尿滲透壓>或=500mosm<或=350mosm

尿鈉<或=20mmol/L>或=40mmol/L

尿肌酐/血肌酐>20<20

尿尿素/血尿素>14<14（書10）

輸液后尿量增加不增加腎綜合征出血熱２、促進利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪堿。

３、導瀉和放血療法：甘露醇、大黃口服；肺水腫、心衰病人可放血。

４、透析療法：腹透為主。腎綜合征出血熱

透析指征：

（1）少尿5天以上，無尿2天以上；

（2）明顯氮質血癥BUN>32mmol/L或每日上升7·15mmol/L；

（3）血肌酐>530mmol/L有嚴重酸中毒；

（4）高血容量綜合征有肺水腫、腦水腫；

（5）血鉀>或=6·5mmol/L，或每日上升1mmol/L；腎綜合征出血熱多尿期的治療：

移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期

原則：*維持水電解質平衡。

*預防繼發感染。

恢復期的治療：

原則：加強營養、注意休息、定期查腎功。腎綜