張博愛鄭州大學第一附屬醫院血壓調控在缺血性腦血管病治療中的作用缺血性腦血管病分類短暫性腦缺血發作腦堵塞腦血栓構成腦栓塞概述---腦部血液供應頸內動脈系統椎-基底動脈系統腦部各動脈分支概述---腦部血液供應大腦半球內側面血液供應大腦半球外側面血液供應頸內動脈分支頸內動脈系統〔前循環〕眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈大腦前動脈大腦中動脈供應眼球、額葉、頂葉、顳葉上部、基底節、內囊等大腦半球前3/5概述---腦部血液供應椎-基底動脈系統〔后循環〕供應脊髓、腦干、小腦及枕葉、顳葉底面和丘腦等大腦半球后2/5部分椎動脈分支基底動脈分支脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內聽動脈小腦上動脈大腦后動脈概述---腦部血液供應基底動脈環〔Willis環)兩側大腦前動脈由前交通動脈銜接，兩側頸內動脈與大腦后動脈由后交通動脈銜接，構成腦底動脈環。位于腦底面，圍繞視交叉、灰結節及乳頭體腦血液供應特點腦血流量的調理要素血壓、腦灌注壓、腦血管阻力1、腦血管自動調理的血壓要素〔裴利氏效應〕平均動脈壓=〔收縮壓+舒張壓/2)8—16kPa起作用2、腦灌注壓：即動、靜脈壓力差。3、腦血管阻力：腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力(1)顱內壓>500mmH20(1mmHg=13.6mmH2O)顱內壓=800mmH20(2)腦小動脈管徑變化影響要素:a.自主神經調理b.代謝源性調理c.血液粘稠度概述---腦血液循環調理血流豐富，占心博出量20%代謝旺盛，耗氧量占全身20-30%能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量貯藏CBF與腦灌注壓成正比,與腦血管阻力成反比，其改動與血壓有明顯關系血壓調控較大程度上影響患者預后血壓與腦血流量關系缺血、缺氧病理形狀下，自動調理機制紊亂，腦血流與血壓成線性相關腦卒中患者70%～80%血壓高于正常1～7天血壓降低血壓升高的緣由既往高血壓病史神經內分泌系統高顱壓心輸出量添加住院應激尿潴留疼痛、惡心嘔吐腦卒中急性期血壓卒中急性期血壓處置的矛盾血壓下降可由于使缺血區域血流灌注進一步下降導致預后更差血壓升高提高缺血區域血流灌注改善預后也可誘發腦水腫使預后更差卒中24小時血壓程度與3個月的預后呈U型曲線，收縮壓在141-150mmHg預后最正確Stroke.2021;40:2442–2449.急性期血壓的處置原那么〔AHA/ASA2019指南引薦〕〔1〕適宜溶栓或其它急性再灌注治療患者，血壓應控制在收縮壓<185mmHg、舒張壓<110mmHg。再灌注治療后，堅持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg至少24小時。(I級引薦，B級證據)〔2〕急性卒中降壓治療，患者能否獲益尚不明確。〔Ⅱb級引薦，C級證據〕伴有心肌缺血、嚴重心功能不全、自動脈夾層、高血壓腦病，可謹慎降壓15%，并嚴密察看降壓能夠引起的神經功能變化〔3〕不需溶栓患者，如血壓繼續升高，收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，可在卒中24小時內謹慎降壓15%(I級引薦，C級證據)〔4〕既往高血壓患者，神經體征平穩，無降壓忌諱，可于24小時后恢復降壓治療(Ⅱa級引薦，B級證據)〔5〕卒中后低血壓的患者應積極尋覓和處置緣由，必要時可采用擴容升壓措施(Ⅱb級引薦，B級證據)

急性期血壓的處置原那么〔AHA/ASA2019指南引薦〕如血壓>185/110mmHg:拉貝洛爾10–20mg1–2分鐘內IV,可反復1次;或尼卡地平5mg/hIV,可每5–15分鐘添加2.5mg/h,最大量為15mg/h;或其它藥物(如肼苯噠嗪,依那普利等)(Ⅱa級引薦，C級證據)急性再通患者血壓調控〔AHA/ASA2019指南引薦〕如BP>185/110mmHg,防止運用rtPA；在rtPA或其它急性再通治療中和治療后24小時：將血壓維持在≤180/105mmHg；rtPA治療的前2小時，每15分鐘監測一次血壓，中間的6小時每30分鐘監測一次，后來的16小時每60分鐘監測一次血壓急性再通患者血壓調控〔AHA/ASA2019指南引薦〕SBP>180–230mmHg或DBP>105–120mmHg:拉貝洛爾10mgIV，然后2–8mg/min繼續IV;或尼卡地平5mg/hIV,可每5–15分鐘添加2.5mg/h,最大量為15mg/h;如血壓仍無法控制或DBP>140mmHg,思索硝普鈉IV(Ⅱa級引薦，C級證據)急性再通患者血壓調控〔AHA/ASA2019指南引薦〕腦梗死急性期的降血壓治療國際上降壓治療的血壓規范不太一致美國AHA:＞220/120mmHg歐洲EUSI:＞220/120mmHg德國:＞200/110mmHg中國:＞220/120mmHg但都強調維持腦灌注的重要性假設需降壓應緩慢進展，24h內血壓下降應＜15%平穩降壓，防止血壓動搖降壓個體化：留意根底血壓，其它危險要素及合并癥留意維護靶器官腦梗死急性期的降血壓治療溶栓前，假設BP＞185/110mmHg應及時降血壓，溶栓中及溶栓后維持BP＜180/105mmHg合并自動脈夾層動脈瘤、高血壓腦病、急性心力衰竭或繼發腎功能衰竭時，需立刻降壓，降壓幅度＜15%對分水嶺腦梗死降壓需極為慎重，否那么會加重低灌注腦缺血需求特殊關注的人群頸動脈狹窄患者雙側狹窄>70%者，SBP在140～160mmHg相對平安單側狹窄<70%，SBP在140mmHg高齡患者血管自動調理才干也較差血壓下降過低、過快容易引起腦部低灌注未治療的長期高血壓患者血管自動調理曲線右移小動脈管腔狹窄快速降血壓可導致心、腦等臟器缺血各國指南對急性期能否降血壓存在爭議，但對急性期后的降血壓有明確規定！降血壓治療顯著降低卒中風險治療收縮壓下降幅度〔mmHg〕卒中突發冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治療前收縮壓〔mmHg〕一種藥物規范劑量治療三藥結合半規范劑量治療治療147個實驗958000例患者降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降治療舒張壓下降幅度〔mmHg〕卒中冠心病突發冠心病事件和卒中下降百分比三藥結合半規范劑量治療治療治療前舒張壓〔mmHg〕一種藥物規范劑量治療ASA2019指南血壓部分缺血性卒中24小時后建議降壓治療，可以減少卒中復發和其他血管事件(Ⅰ級引薦，A級證據)生活方式的改動應該做為綜合降壓治療的措施之一。包括限鹽、減肥、富含水果蔬菜的低脂飲食、規律有氧運動和限制飲酒(Ⅱa級引薦，C級證據)最正確降壓方案尚不確定，現有證聽闡明利尿劑或利尿劑結合ACEI可預防腦卒中復發(Ⅰ級引薦，A級證據)降壓方案和目的值應該基于藥物的特性，作用機制以及患者的特點而個體化選擇。〔如顱外腦血管閉塞、腎功能不全、心臟病和糖尿病(Ⅱa級引薦，B級證據)ASA2019指南血壓部分無病癥性頸動脈狹窄〔Ⅰ級引薦，A級證據〕長期維持BP＜140/90mmHg病癥性頸動脈狹窄：長期維持BP＜140/90mmHg能夠是合理的〔Ⅱa級引薦，C級證據〕顱內大動脈狹窄50%-99%導致的卒中或TIA患者，長期維持BP＜140/90mmHg(Ⅱb級引薦，B級證據)中國缺血性腦卒中和TIA發作二級預防指南2019對于IS和TIA，建議進展抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復發的風險(I級引薦，A級證據)。在參考高齡、根底血壓、平常用藥、可耐受性的情況下，降壓目的值≤140mmHg，理想≤130／80mmHg(II級引薦，B級證據)降血壓治療預防卒中和TIA復發的益處主要來自于降壓本身(I級引薦，A級證據)建議選擇單藥或結合用藥進展抗高血壓治療(Ⅱ級引薦，B級證據)中國缺血性腦卒中和TIA發作二級預防指南2019詳細藥物選擇和結合方案應個體化。伴糖尿病合并高血壓的患者應嚴厲控制血壓在130／80mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯(I級引薦，A級證據)中華神經科雜志2019；43〔2〕：154-160血壓管理1、ICAS合并高血壓的患