腎功能檢查維持水、電解質平衡排出代謝產物、毒素營養、內分泌功能腎小球功能腎小管功能

內容慢性腎臟病的發病特點

“三性”“三高”“一低”三性

1.隱匿性2.進行性3.難治性三高

1.高發病率2.高致殘率3.高醫療費一低低知曉率K/DOQI對慢性腎臟病的定義腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現為下列之一：病理異常腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害

慢性腎臟病分期及行動方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動方案慢性腎臟病危險增加≥90（有慢性腎臟病危險因素）篩查減少危險因素1腎損害，GFR正常或升高≥90診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進展控制CVD危險因素2腎損害，GFR輕度下降60～89估計腎病進展的快慢3腎損害，GFR中度下降30～59評估和治療并發癥4GFR嚴重下降15～29準備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎臟替代治療我國和K/DOQI的分期比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭關于分期的-------

幾個混淆的概念

慢性腎功能不全慢性腎衰竭慢性腎臟病終末期腎臟疾病基于ESRD醫療保險計劃支付醫療費用而提出的，指接受透析和腎移植的患者，而不管GFR水平CRF,CKD,ESRDCRF：CKD2-5期慢性腎臟病CKD指腎損害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持續3個月以上腎損害:腎臟出現病理改變或血、尿、影像學檢查異常

終末期腎臟病ESRD

指CKD5期，包括接受或未接受透析和移植的人群GFR估計方法GFR的定義GFR的金標準臨床常用的GFR判斷方法評價GFR定義單位時間內從腎小球濾過的血漿量假設某物質X在血漿中不被蛋白結合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=Ux.VPxGFR的金標準菊粉清除率核素清除率臨床常用的GFR估計方法評價血清尿素和肌酐內生肌酐清除率GFR預測方程CysC（血清胱抑素）

尿素升高 尿素降低有效循環血容量減少 尿量增加分解代謝狀態 營養不良高蛋白飲食 肝病胃腸道出血 鐮狀紅細胞貧血糖皮質激素四環素

影響血清尿素的因素

影響血清肌酐的因素影響因素 機制使血清肌酐升高的因素

酮癥酸中毒 非肌酐色素頭孢噻吩、頭孢西丁 非肌酐色素阿司匹林、甲氰米胍、甲氧芐氨嘧啶 抑制腎小管分泌 肌酐 使血清肌酐降低的因素

年齡增大、惡液質 肌肉量減少肝病 降低肝臟肌酐合成和肌肉減少妊娠 排出增加血清肌酐不是理想的GFR指標對血清肌酐的影響機制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質量減少降低肌酐的生成減少對烹調肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被GFR的升高所掩蓋營養不良降低肌肉質量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時，出現假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時，出現假陽性反應內生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(腎小管分泌肌酐速率)Ccr=U×V/P（ml/min）V：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/L內生肌酐清除率注意：影響肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧芐氨嘧啶抑制排泌同一個體不同時間的尿肌酐排泌量不同

24小時留取標本的誤差需要測定內生肌酐清除率以估算GFR的情況

年齡和體格大小的極端情況素食，或補充肌酸腎功能快速變化截肢，偏癱或四肢麻痹骨骼肌疾病嚴重營養不良對經腎臟排泄的有明顯毒性的藥物進行劑量調整GFR預測方程的優點

肌酐生成受年齡、性別和種族而異，GFR預測方程綜合考慮各種影響因素來估算GFR，消除了個體差異方便計算便于隨訪基于血肌酐的計算公式，依賴于對血肌酐測定方法校準Cockcroft-Gault方程Nephron1976;16:31-41為推算肌酐清除率，不是為推算GFR而設計簡化MDRD方程eGFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828正常人、年齡＞70老年人以及水腫患者中使用尚不滿意血清胱抑素（分泌功能，葡萄糖、氨基酸、磷重吸收）1．

２ＭＧ：血中升高原因，尿中升高原因 注意：在pH<6的尿中不穩定2．

１ＭＧ：分子量＜3.3萬，影響因素： 肝功能、多發性骨髓瘤3．ＮＡＧ：腎小管上皮細胞溶酶體內酶4、視黃醇結合蛋白近端小管功能１．

－ＧＴ（r—谷氨酰轉肽酶）：位于小管上皮細胞的刷狀緣２．尿比重：濃縮功能，影響因素較多３．血、尿滲透壓：反映濃縮功能。遠端小管和集合管功能正常：尿滲透壓600--1000mOsm/kg·H2O，血漿滲透壓為280-310mOsm／kg·H2O，正常人的尿滲透壓／血漿滲透壓比值為(3-4．5)：尿滲透壓在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿。在禁止飲水12小時后，尿滲透壓應該大于600mOsm／kg·H2O，如低于此值表明腎臟濃縮功能不好。。診斷思路

多尿

尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓正常、中樞性、腎性↓影像學檢查(病因鑒別)禁水-加壓素試驗結果分析禁水試驗加壓素試驗診斷尿滲>血滲

尿滲升高≤5%或降低正常尿滲>血滲尿滲升高≥9%（10~50%）中樞性部分性尿崩癥尿滲<血滲尿滲升高≥50%中樞性完全性尿崩癥尿滲<血滲尿滲無變化或稍降低腎性完全性尿崩