兒童重癥肺炎支原體肺炎希舒美聯合甲基強的松龍

在難治性支原體肺炎(RMPP）的應用兒童重癥肺炎支原體肺炎CAP的第三位病原體全球感染率9.6%─66.7%2007年MPP發生率是1999年的10倍難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）逐年增加兒童重癥肺炎支原體肺炎CAP患兒中MP感染陽性率隨年齡的增長逐漸升高3-5歲為18.95%5-10歲為28.13%大于10歲為30.27%(2007年陸權等)兒童重癥肺炎支原體肺炎MP可引起散發呼吸道感染或小流行，全球均可發生。每隔3-7年可發生流行，人群密集處易暴發流行。兒童重癥肺炎支原體肺炎檢出率(%)N=244N=103N=665123劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。2。劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。3.黃海輝等。中國抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁。非典型病原體在CAP中占重要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全國北京上海兒童重癥肺炎支原體肺炎非典型病原體─兒童CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院CARTIs兒童2月齡-17歲病原檢出率：MP：14%，CP：9%

1756例CAP（兒童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％）。非典高發區前4位：中國、中國臺灣、韓國、泰國美國多病原學研究1:01意大利研究2：02亞洲各國12所醫學中心研究41998,05-1999,0421個中心2-14歲613名ACARITs兒童中：MP陽性率占34.3％，CP陽性率占14.1％044OnpublicationOct.20041MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):1281

4個城市8851名兒童1981-1982年發生CAP201例:血清學診斷：CP感染率14％MP感染率22％

芬蘭研究3:

033PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-9102CARTIs：社區獲得性呼吸道感染ACARTIs：急性社區獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體MP：肺炎支原體兒童重癥肺炎支原體肺炎難治性支原體肺炎=重癥支原體肺炎

兒童重癥肺炎支原體肺炎大環內酯類抗生素治療效果不佳合并肺外系統并發癥病程較長遷延不愈應用大環內酯類抗生素1周或以上，患兒仍有發熱，臨床癥狀和影象學表現繼續加重。（日本2008年）兒童重癥肺炎支原體肺炎總結重癥支原體肺炎可有以下表現：（1）壞死性肺炎改變；（2）肺大葉實變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其它系統功能障礙；（4）合并閉塞性支氣管炎；（5）合并全身炎癥反應綜合征；（6）起病急、癥狀重、肺大葉實變，對單一大環內酯類抗生素治療反應不佳。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎一般情況：男孩8歲主訴：發熱伴咳嗽兩周兒童重癥肺炎支原體肺炎現病史：半月前因淋雨出現咳嗽，次日發熱持續發熱，熱峰達40度胸片“雙肺紋理模糊，右側肺門紋理增生明顯”“阿奇霉素+頭孢呋辛”，抗感染治療5天后再次發熱，并伴有軀干皮疹兒童重癥肺炎支原體肺炎現病史：給予抗過敏藥物治療未見效果，持續高熱波動伴痙咳加劇，軀干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片狀陰影”考慮為藥物過敏？改用克林霉素抗感染治療三天后仍發熱，入院兒童重癥肺炎支原體肺炎體格檢查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音兒童重癥肺炎支原體肺炎影像學檢查：胸部CT：右中葉感染伴不張

兒童重癥肺炎支原體肺炎初步診斷：重癥支原體肺炎全身炎癥反應綜合癥藥疹兒童重癥肺炎支原體肺炎治療經過兒童重癥肺炎支原體肺炎D1:阿奇霉素過敏？考慮為全身炎癥反應所致加用甲強龍（靜脈）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d）+頭孢曲松靜脈點滴。兒童重癥肺炎支原體肺炎D3：熱峰下降，咳仍劇纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開口兒童重癥肺炎支原體肺炎D5熱平家長因經濟因素要求自動出院，勸阻無效兒童重癥肺炎支原體肺炎出院后：兩個療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個療程口服美卓樂2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)兒童重癥肺炎支原體肺炎D14（門診復查）門診2個療程阿奇霉素完成，停口服甲強龍熱平，少咳復查CXR：右肺仍有密度影不張回報入院檢查結果，MP抗體>1:160支原體肺泡灌洗液支原體DNAPCR3.3X107/copies兒童重癥肺炎支原體肺炎頭孢曲松希舒美靜脈希舒美口服出院后灌洗治療甲基強的松龍美卓樂治療總結兒童重癥肺炎支原體肺炎半年后隨訪：原先的閉塞性支氣管炎部分復張兒童重癥肺炎支原體肺炎即時診斷：重癥支原體肺炎閉塞性支氣管炎全身炎癥反應綜合癥兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎CD4+T/CD8+T下降T細胞輔助的抗原特異性抗體產生障礙細胞因子紊亂:IL?2↓sIL?2R↑恢復緩慢IL?5、6、8、12，INF─γ，TNF?α↑。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎感染和免疫相互作用重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現之一重癥支原體肺炎在支原體感染基礎上，機體識別侵入的支原體為“超級抗原”，引起全身的炎性免疫反應感染加全身免疫反應引起了一系列癥狀兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎稽留熱病情進展迅速：肺部大面積受累、中?大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。累及肺外器官肺外損害發生率25─50%血液系統（50%）皮膚（25%）胃腸道（25%）骨和關節肌肉（14%）CNS（1─6.7%）心血管系統（1─8.5%）（2007年）兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎重癥支原體肺炎診斷標準

在確診MPP基礎上，將符合下列標準中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標準：①明顯氣促或心動過速（＜1歲，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5歲，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5歲，R≥30次/min,HR≥120次/min）、伴或不伴有動脈血壓下降（收縮壓≤75mmHg）、三凹征及發紺等；②有效應用大環內酯類抗生素1周以上無效（持續腋溫≥38.5℃或肺部影像學無好轉甚至進展），或持續發熱時間超過10天以上；③胸部影像學表現為大片狀陰影，占據一個肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；④出現胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/肺膿腫等肺內并發癥；⑤出現嚴重低氧血癥（PaO2

＜

60mmHg）或合并其他功能嚴重損害（中樞神經系統感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質/酸堿平衡紊亂等）兒童重癥肺炎支原體肺炎MP培養（金標準），臨床受限。MP─IgM7~10d產生，第3~4周達高峰，2~4個月消失。MP─IgA較前者晚，特異性強，持續時間長。兒童重癥肺炎支原體肺炎肺部X線異常率高于肺部體征陽性率。單側為主，下肺最多，右側多于左側，有一定游走性。中到大量胸腔積液。RMPP：大病灶肺炎+單/雙側胸腔積液。兒童重癥肺炎支原體肺炎兒童重癥肺炎支原體肺炎首選藥物：大環內酯類藥物（希舒美給與我們可靠的支持）聯合抗菌、抗病毒藥物一起應用。兒童重癥肺炎支原體肺炎RMPP中因出現全身皮疹而考慮藥物過敏，而停用相關敏感抗生素是不恰當的我們必須認識到患兒體內的高炎性反應的存在兒童重癥肺炎支原體肺炎非典型病原體希舒美首選兒童重癥肺炎支原體肺炎大環內酯類作用于細菌細胞核糖體50s亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移，阻礙細菌蛋白質的合成吞噬細胞中線粒體上的溶酶體與進入血液的阿奇霉素很快結合，當它被巨噬細胞攝入后，由巨噬細胞轉運至炎癥細胞，故其在炎癥組織中的濃度較非炎癥組織濃度高6倍。兒童重癥肺炎支原體肺炎希舒美獨特的轉運機制，

確保感染組織中高濃度AAAAAAA希舒美?在吞噬細胞中濃集AAAA在感染部位釋放出希舒美?吞噬細胞攜帶希舒美?并向感染部位運送...A=希舒美?感染的組織病原菌代謝不需要細胞色素P450的參與，對肝臟更安全；由于有較長的半衰期（35～48小時），阿奇霉素在用藥后72h血漿濃度仍高于它對肺炎支原體的最小抑菌濃度，所以阿奇霉素最大的優點是具有抗生素的后效應，只需每天1次給藥。兒童重癥肺炎支原體肺炎RMPP出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥時應用。抑制可溶性細胞間粘附分子，阻斷免疫學發病機制。甲強龍1?2mg/kg?d3~5d一療程兒童重癥肺炎支原體肺炎6例RMPP甲強龍30mg/kg?d靜滴*3d用藥后14小時內體溫降至正常肺部體征及影像學表現改善未發現激素不良反應兒童重癥肺炎支原體肺炎對肺不張可以清理粘液痰栓，減少阻塞，減輕炎癥反應，對改善預后起積極作用。可以挽救RMPP患兒生命，大片狀陰影吸收成為可能。注意早期應用。兒童重癥肺炎支原體肺炎認識RMPP激素正確劑量劑型及減量時機的選擇早期纖支鏡的應用積極控制混合