破傷風的護理查房

——2015.11主要內容TableofContents010203040506相關知識定義：破傷風是由破傷風桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。實質是毒血癥。相關知識病因：破傷風桿菌為G+厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于泥土、人牲畜糞便和塵埃中，不侵犯正常的皮膚黏膜，一旦皮膚黏膜受損，加之創面的缺氧環境，則易感染破傷風病理生理：主要致病因素為外毒素，即痙攣毒素和溶血毒素痙攣毒素作用于脊髓前角細胞和腦干運動神經核，，引起隨意肌緊張性收縮和痙攣；同時阻斷脊髓對交感神經的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓；溶血毒素引起局部組織壞死和心肌損害

相關知識致病條件有一個厭氧環境03人體抵抗力低02直接侵入人體傷口內01相關知識臨床表現1、潛伏期：一般為6-12天，個別病人可于傷后1～2天發病，最長可遲達數月。潛伏期越短，預后越差。2、前驅期：無特征性表現，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續

12-24小時。3、發作期：咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發全身肌群強烈的陣發性痙攣。相關知識處理原則：1.清除毒素來源:清創、3%的過氧化氫沖洗、傷口完全敞開2.中和游離毒素：①注射TAT（1萬-6萬U）肌內注射或加入5%GS500—1000ml緩慢靜滴②注射破傷風人體免疫球蛋白多點注射（3000-6000U，只用一次）相關知識輔助檢查：傷口滲出物作涂片發現破傷風桿菌破傷風的預防原則：徹底清創、盡早預防主動免疫法：破傷風類毒素被動免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風人體免疫球蛋白相關知識處理原則：3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據病情交替使用鎮靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25-0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發生。③肌松劑：如阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿等經靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機械控制呼吸時應用比較安全。相關知識處理原則：4、防治并發癥：①防治呼吸道并發癥②防治水電解質代謝紊亂和營養不良③防治感染：青霉素+甲硝唑對抑制破傷風桿菌最為有效相關知識破傷風的預防原則：徹底清創、盡早預防主動免疫法：破傷風類毒素被動免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風人體免疫球蛋白相關知識健康教育：1、宣傳破傷風的發病原因和預防知識，指導公眾加強自我保護意識2、定期接受破傷風主動免疫的預防注射。3、日常不可忽視任何小傷口，如木刺、銹釘刺傷及深部感染（化膿性中耳炎）等的正確處理傷后及時就診。4、避免不潔接產，以防止新生兒及產婦產后破傷風基本資料姓名：朱性別：男年齡：50歲主訴：因“右手食指外傷并流膿一周張口困難2天”入院入院診斷：破傷風右手食指外傷并感染高血糖高血壓甲狀腺占位基本資料否認高血壓、糖尿病病史

否認藥物食物過敏史

無傳染性疾病史，無遺傳性疾病史既往史家族史過敏史現病史患者1周前右手食指被鐵皮劃破，傷口較深，未予特殊處理，后傷口流膿，自行消毒處理，2天前患者出現張口困難，漸加重，進流食，今來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，頸椎退行性變，甲狀腺左葉占位，考慮“破傷風”，請普外科會診建議破傷風免疫球蛋白應用，收入ICU入科查體患者入科時神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光感敏；鼻導管吸氧5L/分，T：36.6℃，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg，spo2:97%；右手食指可見陳舊疤痕約1.5cm，未見膿液，四肢肌張力稍高，肌力基本正常；Braden評分14分，中度危險;Autar評分7分，低危;導管滑脫危險因素評分3分右手食指清創換藥，青霉素加奧硝唑抗感染，破傷風免疫球蛋白3000u多點注射06:05患者突發牙關緊閉、角弓反張，顏面青紫、神志不清，予心外按壓、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，急查血氣：pH6.80、PCO281mmHg、PO259mmHgLac3.3mmol09:00破傷風免疫球蛋白多點肌注，右手食指傷口切開引流，腸內營養（SP）1000ml/日胃管入持續力月西+丙泊酚鎮靜、地佐辛鎮痛、中性胰島素降糖、甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓14日病情治療15日停地佐辛鎮痛改用冬眠合劑，腸內營養（SP）改為1500ml/日16日患者頻繁抽搐、頸項強直，人機對抗，調整呼吸機模式，最高T：39.1℃，予消炎痛栓納肛、冰塊降溫，停冬眠合劑，加用右美、阿曲庫銨17日血壓82/53mmHg，予補液+多巴胺應用，鎖骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h18日停用右美，加用布托啡諾，測CVPq6h，動態腦電圖監測，測CVPq6h，動態腦電圖監測19日停多巴胺改用去甲，夜間血壓197/131mmHg，停去甲后血壓仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合劑；腦電圖：異常腦電圖、基本節律慢化、未見明顯睡眠分期20日停布托啡諾；患者心率快，美托洛爾12.5mg口服；BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；停青霉素+奧硝唑，改用哌拉西林21日強制發作較前減少加用丙戊酸鈉；腸鳴音弱，加用乳果糖；X線示左肺炎癥22、23日主要治療抗感染機械通氣鎮靜鎮痛脫水降顱壓控制血糖維持循環穩定糾正電解質紊亂04陽性指征圖表類陽性指征陽性指征陽性指征陽性指征護理問題11.15抽搐護理氣道管理神志的觀察血糖的控制酸中毒的護理鎮靜鎮痛護理傷口的護理腸內營養護理專病的護理護理問題11.16電解質紊亂（低鉀）11.17高熱護理問題11月18-23循環的關注導管護理營養失調：低蛋白血癥并發癥：壓瘡、DVT護理措施1、單室隔離，保持安靜，避光2、遵醫囑使用鎮靜、鎮痛藥物，避免藥物的中斷，觀察用藥反應3、避免各類干擾，減少探視，醫護人員做到：“四輕”4、合理集中安排各項治療護理操作，并在應用或加大鎮靜、解痙藥用量之后，以免刺激病人引起抽搐5、病人抽搐發作時，觀察記錄抽搐的次數、時間、癥狀、告知醫生6、氣管插管期間，使用雙牙墊，必要時使用開口器予妥善固定，防止抽搐發作時引起舌咬傷7、抽搐發作時，勿按壓肢體，關節部位放置軟枕保護，防止肌腱斷裂或骨折，防墜床抽搐的護理護理措施1、妥善固定氣管插管，班班交接班并記錄刻度，每4小時監測氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH202、按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程3、觀察痰的色、量、性狀，根據痰液的粘稠度調整濕化，保證氣管插管通暢氣道管理：人工氣道護理措施1、遵醫囑調節呼吸機模式、參數，設置合適的報警值，并作好記錄觀察呼吸機運行情況，監測各參數及波形的變化，及時處理呼吸機報警2、妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位，嚴格執行預防VAPBuddle的一系列措施3、及時發現并處理呼吸機相關并發癥氣道管理：呼吸機監測護理措施1、評估患者的意識狀態，密切觀察瞳孔變化2、監測血氣分析3、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，提高氧供改善腦缺氧狀態4、專人看護，做好基礎護理，預防并發癥5、遵醫囑使用脫水降顱壓及營養神經的藥物，觀察用藥反應神志觀察護理措施1、觀察呼吸的頻率、節律、深度，發現異常及時匯報醫生

2、機械通氣，監測血氣分析，觀察PH值、乳酸等，遵醫囑予糾酸治療3、補液擴容，監測血鉀并及時處理低血鉀

酸中毒的護理護理措施1、遵醫囑監測血糖Q2h2.遵醫囑給予胰島素靜脈泵入控制血糖，目標7.8~10.0mmol/L3.觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀，及早發現并處理血糖的監控護理措施1.患者抽搐、強直，遵醫囑給予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲諾、等藥物應用,觀察用藥效果及不良反應2.RASS、CPOT評分q2h，根據鎮靜鎮痛效果及醫生目標值調節用藥量3、予約束帶應用，觀察約束部位的皮膚鎮靜鎮痛的護理護理措施1.觀察傷口有無流膿、紅腫、末梢循環情況2.協助醫生給予清創換藥，3%過氧化氫沖洗傷口3.觀察傷口敷料的情況，有無異味，有滲、血滲液及時換藥4、遵醫囑使用抗生素傷口護理護理措施1、評估患者的病情、意識、營養情況，選擇合適的EN制劑2、妥善固定胃管，保持喂養管通暢在位3、選擇合適的體位，鼻飼時床頭盡量抬高30-40°，減少誤吸和反流4、輸注前檢查并確認喂養管，期間每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,減慢速度，潴留大于200ml暫停輸注5、輸注時注意合適的速度、濃度、容量，溫度控制37-40°腸內營養的護理護理措施7、觀察療效及有無腸內營養并發癥：反流、誤吸、肺部并發癥、高血糖、電解質紊亂、急性腹膜炎等8、人工氣道氣囊壓力在25-30cmH2O9、連續鼻飼時，每4h沖管一次，每次用30ml溫水脈沖式沖管，藥物及鼻飼前后應以10-30ml的溫水沖洗，以減少堵管及藥物腐蝕的危險10、定期檢查有無腹脹,聽診腸鳴音q4h腸內營養的護理護理措施1.遵醫囑10%氯化鉀10ml鼻飼3/日2.觀察低鉀的臨床表現：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌無力、腱反射減弱或消失等表現3、監測血氣、電解質等化驗值及時糾正低鉀，注意補鉀原則電解質紊亂護理措施專病的護理1、嚴格消毒隔離，破傷風桿菌具有傳染性，應嚴格執行接觸隔離措施，防止播散。2、專人護理，護理人員接觸病人時應穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護理。3、所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應嚴格消毒，防止交叉感染。護理措施1、每4h監測體溫，體溫異常，匯報醫生，遵醫囑物理降溫,必要時予藥物應用2、高熱時每半小時復測T，觀察降溫效果，準確記錄體溫單3、遵醫囑應用抗生素，及時留取標本送檢，并根據藥敏結果調改抗生素4、監測外周血白細胞及PCT變化5、衣服被褥汗濕及時更換，注意保暖評價：11-17體溫降至37.6℃11-21體溫降至37.5℃11-22體溫降至37.4℃高熱的護理護理措施1.嚴密監測生命體征，尤其是HR、BP、MAP的變化2、遵醫囑補液、使用血管活性藥物，并根據醫生目標值調節用量，注意血管活性藥物的使用規范3、.監測CVPq6h,觀察尿量情況，做好記錄4、觀察皮膚顏色、溫濕度，出汗過多時，注意液體的補充5、使用阿曲庫銨時會引起血壓下降，應密切觀察，及時處理評價：11-18:多巴胺10ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-21:去甲腎0.3ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-23:去甲腎0.05ug/kg.minBp在120/60mmHg左右,HR120次/分左右循環的關注護理措施1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋2.定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現潮濕、松動、污染時立即更換3.接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴格執行手衛生4.保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應當立即更換

5.中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成6.每天評估導管留置的必要性，盡早拔除7.嚴格按照導管維護流程進行操作導管維護：CRBSI的預防護理措施1.嚴格無菌操作留置尿管，嚴格手衛生，保持導尿管系統的密閉性2.妥善固定導尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更換精密尿帶3.保持尿管管通暢，防止導管打折、扭曲4.會陰護理每日兩次，保持尿道口及導尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發現異常情況并處理導管維護：CAUTI預防護理措施1、遵醫囑監測白蛋白、HB、PLA檢驗值,注意有無出血及營養消耗情況2、鎮靜鎮痛治療，減少抽搐、減少消耗3、遵醫囑予腸內營養，每日能量攝入>1000kcal,觀察并發癥4、定期監測甲狀腺功能水平，監測肌酐水平，注意糾正負氮平衡評價：11-15白蛋白41.5g/L

11-20白蛋白28.3g/LHB均在正常范圍營養失調：低蛋白血癥護理措施1.壓瘡：按常規護理2.DVT：按常規護理并發癥的預防人工冬眠療法在于減輕機體的過度應激反應，使機體處于冬眠狀態(如類似過冬的青蛙等動物)，以降低代謝、減輕細胞耗氧、改善微循環、免于細胞遭受嚴重損害，為其原發病的治療爭取了時間，提供了前題。適用癥破傷風、癲癎持續狀態、高熱驚厥、子癇、甲狀腺危象、頑固性疼痛、嚴重感染（感染性休克、中毒性腦炎、小兒重癥肺炎等）、嚴重顱腦外傷、腦干傷、嚴重創傷性休克、燒傷等。禁忌癥診斷不明的疾病、腦血栓形成、房室傳導阻滯、嚴重失水、失血、體溫過低。人工冬眠藥物的配方冬眠合劑I號：哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg。冬眠合劑II號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg。冬眠合劑IV號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。藥物選擇冬眠I號鎮靜降溫作用較強，適用于感染性休克、高熱型中暑、腦炎、腦外傷、燒傷、妊娠高血壓綜合征等。冬眠II號鎮靜降溫作用較弱而緩和，對血流動力學的影響輕微，有改善冠狀循環、減慢心率的作用，適用于伴有心動過速者。冬眠IV號作用與I號相似，但較I號為強，適用于破傷風、癲癇持續狀態的患者。冬眠合劑使用注意事項1、診斷明確，無循環衰竭、呼吸道通暢者，方可施行人工冬眠。2、用藥前應行各種臨床護理，如翻身、口腔清潔等。冬眠過程中患者須取平臥，避免體位劇烈變動及頭高足低位，以免發生體位性低血壓。3、用藥以少量多次為原則，盡量避免一次大量注射，以免發生血壓下降及對呼吸、循環的不良影響。4、冬眠開始后須有專人守護，每隔30－60min測定血壓、脈搏、呼吸及體溫1次，記出入量，嚴密觀察意識變化。5、嚴密觀察病情變化，如出現體溫上升、肌肉緊張、仍然持續高熱或加用物理降溫時出現寒戰，均提示冬眠藥物劑量不足，應酌情增加藥量。6、對呼吸道分泌物且病情嚴重者，必要時應先行器官內插管或氣管切開，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。冬眠合劑使用注意事項7、應每日檢查白細胞計數、分類及血清電解質、血生化。每周檢查肝功能1次。8、治療前如有電解質紊亂，應及時糾正，尤應注意低血鉀情況，因冬眠藥物可進一步降低血鉀。9、冬眠療法系對癥治療，雖可改善病情，但不應忽視對原發疾病的治療。10、解除冬眠后，如體溫不能自動回升，可給溫水袋或肌內注射阿托品，以助復溫。11、人工冬眠一般可持續2－5d，必要時可延長至1－2周。若冬眠期延長，為防止產生耐藥性，宜定期更換藥物的組合。阿曲庫銨適應癥治療劑量時不影響心、肝、腎功能。無蓄積性。大劑量時可促使組胺釋放。適用于氣管內插管的肌肉松弛和胸腹部手術所需的肌肉松弛非去極化神經肌肉阻滯劑，用于輔助全身麻醉，使氣管插管易于進行，并可使骨骼肌在外科手術或控制通氣期間得以松弛。幫助深切治療部病人進行人工通氣。用于各種手術時需肌松或控制呼吸情況。用法用量靜推或靜滴給藥。靜推起始劑量0.3-0.6mg/kg，然后可以靜滴每分鐘5-10μg/kg維持。常用其注射液，每支25mg（2.5ml）；50mg（5ml）。阿曲庫銨藥理作用阿曲庫銨為高度選擇性、短效非去極化的神經肌肉接頭阻斷劑。主要通過競爭膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的傳遞而起作用，且可被新斯的明等抗膽堿脂酶藥所逆轉。大劑量，尤其是快速給藥，可誘發組胺釋放而引起低血壓、皮膚潮紅、支氣管痙攣。不良反應可有皮膚潮紅、輕度暫時性低血壓或支氣管痙攣、通氣不足。其他有低血壓、竇速、竇緩、阻滯不全、延長阻滯、皮疹、蕁麻疹、注射部位反應。布托啡諾藥理作用：阿片受體激動劑，其鎮痛效率為嗎啡的3.5-7倍，可緩解中重度疼痛，不能用于心肌梗死疼痛。適應癥：1、用于緩解中重度疼痛，如術后、外傷、癌癥、腎或膽絞痛等。2、產前疼痛3、術前或麻醉前給藥布托啡諾不良反應1、最常見為嗜睡、惡心、出汗。2、偶見頭痛、眩暈、精神錯亂。3、偶見幻覺、人格解體、心悸、皮疹4、呼吸抑制較嗎啡輕，納洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。5、對阿片類藥物依賴患者，使用布托啡諾可誘發戒斷癥狀。THANKS@YourName護理查房的分類和形式按照查房的性質分：臨床業務性查房、教學指導性查房、常規評價性查房。按查房的形式和內容分：個案護理查房、教學查房、危重搶救查房、質量查房、健康教育查房、護理科研查房、整體護理查房、管理查房

按查房級別分：護士長查房、總護士長查房、護理部主任查房。一般護士長查房1次/周，總護士長查房1次/月，護理部主任查房1次/季。一、查房時的禮儀位置在病人身邊查房護理人員站位：按病人臥位左側依次為→責任護士、高職護士、主管護士護士、實習護士。

右側依次為→

主查人、（護士長、總護士長、護理部主任）

主查人：①護士長②總護士長護士長③護理部主任總護士長護士長床尾為→配合護士、查房車及用物。病人床頭左側右側床尾二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置會議桌主查人位于會議桌一端的正中；如為總護士長或護理部主任查房，總護士長或護理部主任應就坐于主查人左側（中國以中為尊，以左為尊；國際禮儀：以右為尊），高年資護士應座前排。責任護士→高職稱護士→低職稱護士→實習護士護理部主任護士長護士長總護士長總護士長護士長高年資護士→

注：

①護士長查房：護士長

②總護士長查房：總護士長、護士長

③護理部主任查房：護理部主任、總護士長、護士長三、查房禮儀1、守時是查房必須的禮貌。2、護理查房是護士的工作，配合查房并非病人的義務。3、護理查房要認真傾聽、即時記錄和適時提問。

護理查房是檢查護理質量、落實規章制度、提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施，其內容包括基礎護理的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實。護理查房的目的解決臨床護理工作中的問題，不斷提升專科護理內涵和質量，提高護士的專業能力，保持護理工作的連續性。通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床專科知識和技術。護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護理查房主要對象新收危重病人住院期間病人發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時診斷未明確或護理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護理查房的流程（一）主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責任護士→上級領導→科內其他護士按職稱高低→其他觀摩人員，先進先出病房。責任護士雙手遞病歷給主查人，責任護士向大家匯報患者基本情況,重點說明病人現存護理診斷/問題、護理計劃、采取的護理措施,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷/問題；其他護士可以做補充。護理查房的流程（二）護理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據責任護士的報告和護理病歷記錄情況對病人進行詳細詢問，通過與患者交流，運用視、觸、叩、聽、問診對病人做針對性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動作，以了解患者生命體征，為分析判斷護理問題打下基礎，分析護理問題準確性，護理措施正確性、及時性、有效性、護理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對護理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論。護理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經系統。

視診：一般情況：年齡，發育，營養，意識狀態（計算力、定向力、思維、反應判斷：嗜睡→意識模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態，姿勢等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評估局部壓痛、皮下結節、肌肉中包塊、關節腔積液、淋巴結（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊

2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。

3、深壓觸診法：了解有無局部壓痛、反跳痛。

4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。注意事項：仰臥屈膝，兩腿略分開，站右側，手溫暖，動作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側到患側。護理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關節及腕關節活動為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動。護理體查方法（四）聽診：

1、直接聽診法

2、間接聽診法護理體查方法（五）