胰性腦病課件Page

2T:37、2℃P:116次/分R:23次/分BP:134/101mmHg

神清心肺(-)全腹膨隆,全腹壓痛,輕反跳痛,以左下腹為甚。血常規:WBC18、23*10^9/L,N%86、5%生化:葡萄糖15、18mmol/L尿素10、76mmol/L肌酐200、0umol/L淀粉酶2637IU/L脂肪酶1627IU/LBNP

977pg/ml血氣分析:PH7、271,PCO232、1mmHg,PO293mmHg,SO296%,K4、9mmol/L,Hb153g/dL,Glu15、3mmol/L,BE-12mmol/L,HCO314、7mmol/L。Page

3入院診斷2131、重癥急性胰腺炎2、急性腎功能不全3、代謝性酸中毒4、高血壓病3級很高危5、2型糖尿病

癥狀體征輔助檢查Page

4

入院后予下病危、安置心電監護、無創呼吸機輔助呼吸、頭孢硫咪抗感染、地塞米松抗炎抗休克,給予禁食、胃腸減壓、監控血糖、中藥益活清下、抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌、液體復蘇、維持水和電解質平衡、營養支持等對癥支持治療。

2012、12、28-292012、12、30ICU

突然出現呼之不應,意識模糊,全身汗出,血氧飽和度下降,心率下降,立即行胸外按壓、球囊面罩輔助通氣,行氣管插管,轉ICU

予以營養腦細胞、脫水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保護腎功能、補充人血白蛋白等對癥治療。患者一直呈昏迷狀(有創呼吸機輔助呼吸),反復發熱,肺部感染控制不佳,痰培養示:銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染。于2013年1月22日出現呼吸心跳停止,經搶救無效宣布死亡。

持續煩躁不安,氟哌啶醇,地西泮鎮靜2012、12、27開始出現煩躁,不愿行無創呼吸機輔助呼吸,并自行拔除胃管。血氣分析:PH7、219,PCO251、5mmHg,PO235mmHg,SO255%。

胰性腦病

急性胰腺炎AP就是指多種病因引起得胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征,伴或不伴有其她器官功能改變得疾病。臨床上大多數患者得病程呈自限性,總體死亡率為5%-10%。滿足以下任意2條即可診斷:

1、typicalupperabdominalpain

典型得上腹部疼痛

2、serumlevelsofamylaseorlipase>3timestheupperlimitofnormal,

胰腺酶水平>3倍正常值得上限3、con?rmatory?ndingsfromcrosssectionalimaginganalysis、

影像學支持Riskfactors

AgeObesity

RiskfactorsAP？orbidillnessesAlcohol60yearsofageoroldercancer,heartfailure,andchronickidneyandliverdiseaseBMI>30kg/m2chronicalcoholconsumptionincreasestheriskofseverepancreatitis3-foldandmortality2-fold臨床分型1、根據病理學分型:間質水腫性胰腺炎壞死性胰腺炎2、根據臨床嚴重程度分型:輕度急性胰腺炎MAP:無器官衰竭、無局部或全身并發癥;中度重癥急性胰腺炎MSAP一過性器官衰竭(<48h)伴有局部或全身并發癥;

重癥急性胰腺炎SAP持續性器官衰竭(>48h),多伴有胰腺壞死。

ClinicalscoringsystemsAP嚴重程度床旁指數BUN>25mg/dl(8、9mmol/L)Impairedmentalstatus精神狀態受損SIRSage60yearsorolderpleuraleffusion胸腔積液Score>2within24hoursisassociatedwitha7-foldincreaseinriskoforganfailureand10-foldincreaseinriskofmortality、發病24小時內分數>2分,發生器官衰竭得風險增加7倍,死亡得風險增加10倍。

De?nitionofSystemicplicationsandOrganFailure

Thescoringsystemthathasbeenchosentocharacterizeorganfailureisthemodi?edMarshallscoringsystem、Themodi?edMarshallsystemclassi?esdiseaseseverityonascalefrom0to4,sothattheoverallevaluation

oforgandysfunctioncanbemorepletelydelineatedandcharacterizedovertime、Inthissystem,organfailureisde?nedbyascoreof≥2foroneormoreoftheseorgansystems、改良得馬歇爾評分系統用于器官衰竭得評分,該評分系統將急性胰腺炎得嚴重程度分為0—4級,以至于更能清晰及特征性地對器官功能障礙發展進行綜合評價。在該評分系統中,器官衰竭定義為有任何1個及多個器官功能評分≥

2分。13、MarshallJC,CookDJ,ChristouNV,etal、Multipleorgandysfunctionscore:areliabledescriptorofaplexclinicaloute、CritCareMed1995;23:1638–1652、大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜Page

13胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE),指急性胰腺炎并發中樞神經系統得損害,就是胰腺炎少見得嚴重并發癥,常發生于急性胰腺炎得病程中,也可以發生在輕型胰腺炎或慢性胰腺炎得急性發作過程中。1923年Lowell首次在臨床觀察中發現,其定義于1941年由Rothemich提出,主要臨床表現為定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺、意識不清或反應遲鈍、表情淡漠、抑郁等精神神經障礙,亦稱酶性腦病。多見于重癥急性胰腺炎(SAP)病程得早中期和慢性復發性胰腺炎得急性發作期,其病死率高達10％-66、7％。胰性腦病12

34發病機制臨床表現及分型診斷及鑒別診斷治療發病機制213胰酶學說細胞因子學說微循環障礙學說胰酶學說重癥急性胰腺炎時胰腺受損使大量胰酶(包括胰蛋白酶、彈力蛋白酶、胰腺脂酶及胰磷脂酶等)釋放入血,其中得磷脂酶A2(PLA2)不僅就是引起急性胰腺炎時胰腺壞死得主要物質,而且就是導致PE得重要物質。磷脂酶A2能將腦磷脂和卵磷脂轉變成溶血腦磷脂和溶血卵磷脂,溶血卵磷脂具有高度得細胞毒性,能溶解細胞膜上得磷脂結構,使線粒體水解,導致腦細胞代謝障礙、水腫,引起通透性改變從而造成脫髓鞘損傷;PLA2還具有強烈得嗜神經作用,可直接作用于腦細胞得磷脂層,產生腦細胞水腫、局灶性出血壞死,并引起神經纖維嚴重得脫髓鞘改變及神經細胞繼發細胞代謝障礙,從而出現各種神經癥狀;此外,PLA2還可破壞乙酰膽堿囊泡而抑制其釋放,影響神經肌肉傳導。從而導致胰性腦病得發生。呂飛飛,趙海平、胰性腦病得病因和發病機制[J]、腹部外科,2007,20(1):59-80細胞因子學說

常態下細胞因子在體內得濃度非常低,當受某些環境因素刺激后可短時速增,與其相應受體結合發揮生物效應。在SAP引發PE得機制中細胞因子得作用非常重要,主要參與得細胞因子有TNF-a、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等,相互間發揮協同放大作用。盡管目前細胞因子與PE之間得關系仍不清楚,但普遍認為就是這些因子參與破壞了血腦屏障。WanCD,XiongJS,LiuT,ela1、Clinicalanalysisonseverepancreatitisplicatedwithpancreaticencephalopathy[J]、JAbdominalSurg(Chinese),2004,17(3):157-159、微循環障礙學說

一般認為,低灌流和缺血缺氧在SAP得發生發展中發揮極為重要得作用,就是水腫型胰腺炎發展為SAP得重要誘發因素。NO就是凋常血液微循環得重要介質,SAP時誘導性一氧化氮合酶(iNOS)過度激活,產生大量得NO,使血管內皮素-1(ET-1)與NO比例失調,導致外周血管持續舒張,重要器官血流灌注不足,更使胰腺發生缺血壞死。這時大量胰酶和細菌毒素入血可激活凝血、纖溶、補體和激肽系統等并產生包括血小板激活因子、組胺、腫瘤壞死因子和白細胞介素等在內得許多炎性介質和生物活性因子,嚴重干擾血流動力學,加重微循環障礙。而且SAP患者多并發麻痹性腸梗阻使膈肌抬高并活動減弱,致肺通氣下降、心舒張受限,同時由于細胞因子得作用使肺得順應性下降,肺換氣功能減低,從而引起機體組織缺血缺氧。胰腺組織對血流得變化極為敏感。在缺血缺氧得情況下可分泌心肌抑制因子使心肌收縮力下降,加劇器官組織得灌注不足,胰腺組織缺血壞死,進而胰酶入血、細胞因子激活,促使PE得發生。邱海波、重癥急性胰腺炎得救治[J]、中華急診醫學雜志,2006,15(2):191-192、

近年來,有學者認為,PE得發生與體內缺乏維生素有關。特別就是維生素B1就是許多酶得輔因子,維生素B1缺乏時,維生素B1丙酮酸難以進入三羧酸循環,使神經肌肉系統所需得能量供應受阻,導致視丘下部,三、四腦室及中腦導水管周圍得灰質充血和點狀出血,從而導致神經癥狀得產生。劉冰熔、范玉晶、胰性腦病[J]、中國實用內科雜志,2007,27(8):578—579、臨床表現PE有兩個發病高峰:一就是在SAP發病后得急性炎癥期(２～９ｄ)內,往往同時伴有其她器官功能障礙;后期在SAP得恢復期(２周后)。其主要表現為:(1)精神癥狀:主要表現為煩躁不安,進而出現幻覺、定向障礙,譫妄或昏迷等精神癥狀。(2)腦膜刺激征:表現為彌散性頭痛、頭暈、嘔吐、頸強直、巴氏征陽性,大多數合并有精神運動興奮,少有顱內高壓。(3)神經癥狀:表現痙攣、震顫,失語等,并可出現在顱神經麻痹,肌張力增強,腱反射亢進,病理反射及共濟失調等。(4)腦脊髓病綜合征:角膜反射遲鈍,水平性眼球震顫,耳聾,吞咽困難,運動性或感覺性失語,面癱,痙攣性癱瘓,四肢強直肌肉疼痛、反射亢進或遲鈍,腹壁反射消失,錐體束征和局灶性神經損害。臨床分型

按臨床表現可分為３型:1、興奮型:以煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙或狂躁不眠等精神癥狀為主。2、抑制型:以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷為主;3、混合型:具有興奮型或抑制型癥狀。輔助檢查

所有PE均有不同程度得腦電圖改變,表現為輕、中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,與臨床病程平行,治療后有不同程度好轉;頭顱CT和MRI檢查可發現腦組織灶性壞死和多發性軟化灶,腦梗死灶,小灶性出血,腦膜有強化表現及脫髓鞘改變等,但均無特異性。MRI得診斷價值較CT高。血生化指標及腦脊液檢查多無明顯異常。近年來,鮮海濤等對血清髓鞘堿性蛋白(MBP)進行了檢測,結果其血清MBP水平均高于未發生腦病得急性胰腺炎患者,其陽性率可達100％。診斷

張鴻彥等對近15年得文獻進行了整合及回顧,認為具備以下2-3點者,可考慮診斷PE:(1)有AP病史(特別就是SAP);(2)早期或恢復期出現中樞神經癥狀和體征,并排除其她因素所致異常;(3)血清MBP水平升高;(4)腦電圖出現輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中長程δ波陣發出現;腦部MRI有類似多發性硬化等表現;腦部CT有脫髓鞘等表現。

AP和神經精神癥狀就是診斷胰性腦病得必要條件張鴻彥,夏慶、胰性腦病得中文文獻15年回顧［J］、中國循證醫學雜志,2005,5(1):71－74鑒別診斷——Wernicke腦病Wernicke腦病常見得由于維生素B1(即硫胺)缺乏引起得中樞系統得代謝性疾病。Wernicke腦病得病因較明確,主要由于維生素B1得缺乏。乙醇中毒就是最常見得原因,但亦可見于劇吐、饑餓、血液透析、癌癥、胃成形術或胃旁路術、神經性厭食、再喂養綜合征以及長期得腸外營養者。通常情況下,維生素B1得儲存僅夠維持18d,而維生素B1又就是許多酶得輔因子,包括轉酮酶和丙酮酸脫氫酶,其中丙酮酸脫氫酶就是三羧酸循環得限制酶。PE與Wernicke腦病臨床表現亦有些不同。Wernicke腦病常有典型得臨床特征,包括嘔吐、眼震、內直肌和外直肌癱瘓致單側或雙側眼肌麻痹、共濟失調和進行性精神頹廢以至全面性精神錯亂、昏迷直至死亡。其特征性眼球震顫、共濟失調、精神障礙體征,稱為“三主征”,當伴發周圍神經癥狀時,亦稱為“四主征”。PE絕大多數為臨床診斷,目前尚無統一得診斷標準和可靠得實驗室及影像學檢查指標,確診較困難,需排除胰腺炎發病過程中其她并發癥所導致精神神經異常得疾病。PE與Wernicke腦病有時存在一定關系,因胰腺炎患者大多禁食,且未注意補充維生素B1,所以疾痛后期可出現維生素B1缺乏得Wernicke腦病,與遲發型胰性腦病(DPE)時間窗“吻合”。戎蘭,施琦赟、注意識別胰性腦病和Wernicke腦病［J］、中華消化雜志,2006,26(4):287-288治療(一)原發病得治療:

1、抑酸及抗胰酶治療:應用質子泵抑制劑可有效抑制胃酸分泌;胰酶抑制劑生長抑素可有效減少胰液分泌,抑制胰酶激活。2、評估AP得嚴重度及壞死范圍,行確切、有效地穿刺或手術引流,清除壞死和感染組織,防止炎癥介質得級聯反應。3、預防和治療繼發性急性肺損傷,甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。4、積極、有效得液體復蘇,適量及個體化得膠體補充,維持水電解質酸堿平衡,盡快糾正內環境得紊亂,維護內環境得穩定。5、營養支持:在循環穩定后實施全腸外營養,維持腸道黏膜完整,防止腸道細菌移位,腸道功能恢復后可過渡到腸內營養;長期行腸內、腸外營養時注重維生素和微量元素得補充。6、根據痰、血及引流液得細菌和藥敏試驗,合理選用抗生素,防止感染。原發病得早期治療Aggressivevolumeresuscitationhasbeenacornerstoneoftherapy,basedonstudiesinanimalmodelsandobservationaldatafromclinicalstudies、However,approachesto?uidresuscitationrequireoptimization、

Under-resuscitationduringtheearlyphaseofacutepancreatitishasbeenassociatedwithincreasedriskofnecrosisandmortality、Incontrast,over-resuscitationcanleadtoplicationssuchaspulmonarysequestration(肺隔離癥？)、

積極得容量復蘇已經成為治療得里程碑,疾病早期液體復蘇得容量不足會增加胰腺壞死及死亡得風險,相反,如過度補液可能導致諸如肺隔離癥得并發癥,制定最優化液體復蘇方案很重要。44、de-MadariaE,Soler-SalaG,Sanchez-PayaJ,etal、In?uenceof?uidtherapyontheprognosisofacutepancreatitis:aprospectivecohortstudy、AmJGastroenterol2011;106:1843–1850、45、MaoEQ,FeiJ,PengYB,etal、Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis、ChinMedJ2010;123:1639–1644、NO、1InitialResuscitationAprospective,randomized,controlledtrialassessedtheeffectsofbolusinfusionof20mL/kgintheemergencydepartment,followedbycontinuousinfusionof3mL·kg-1·h-1,withintervalassessmentevery6to8hours(prisingvitalsignmonitoring,pulseoximetry,

andphysicalexamination)、RepeatvolumechallengewasadministeredifthelevelofBUNdidnotdecrease、Alternatively,iftheBUNleveldecreased,therateoftheinfusionwasreducedto1、5mL·kg-1·h-1、Thisapproachwasfoundtobesafeandfeasibleinanacutecaresetting、

研究表明,在急診科按20mL/kg進行開始補液,隨后按3mL·kg-1·h-1得速度進行持續補液,每間隔6-8小時進行病情評估(包括生命體征、血氧飽和度、身體狀況):如果BUN水平沒有下降,需反復地補液;相反,如果BUN水平下降了,則補液速度減少至1、5mL·kg-1·h-1,最后證明此治療方案在急診治療中就是安全可行得。Ingeneral,patientsundergoingvolumeresuscitationshouldhavetheheadofthebedelevated,undergocontinuouspulseoximetry,andreceivesupplementaloxygen、

患者進行液體復蘇時,需抬高床頭,持續得血氧飽和度監測及吸氧。

LactatedRinger’ssolutionreducestheincidenceofSIRSby>80%paredwithsaline、Nevertheless,LR’ssolutionisareasonablechoiceforinitialresuscitation,basedonitspositiveeffectsonacid-basehomeostasis,paredwithlarge-volumesalineresuscitation、BecauselactatedRinger’ssolutioncontainscalcium,itshouldnotbeadministeredinquantitytopatientswithhypercalcemia、

與用生理鹽水復蘇相比,乳酸林格氏液能減少80%得SIRS發生,乳酸林格氏液對維持酸堿平衡有積極得影響,更加適用于早期得液體復蘇,

高鈣血癥患者慎用。

Volumeexpansionwithcolloidhasnotbeenshowntobemoreeffectivethanwithcrystalloidsincriticallyillpatients、

對于危重病人,使用膠體液擴容得益處并不多于使用晶體液。NO、2IndicationsforIntensiveCare

重癥監護得適應癥Respiratoryfailureisthemostmonformoforgandysfunction、Patientswithsignsofrespiratoryfailureorhypotensionthatfailtorespondtoinitialresuscitationshouldbeconsideredfordirectadmissiontoanintensivecareunit(ICU)、

呼吸衰竭就是最常見得器官功能障礙,病人因為沒有進行早期得液體復蘇,而出現了呼吸衰竭或低血壓得跡象,可以直接送至ICU。Patientswithmultiorgandysfunctionareatthegreatestriskfordeathandshouldbemanagedinacriticalcaresettingwithamultidisciplinarycareteam、存在多器官功能障礙就是最重要得死亡因素,必須成立多由學科治療團隊組成得特別治療組進行臨床管理及診治。Inaddition,patientswithpersistentSIRS,increasedlevelsofBUNorcreatinine,increasedhematocrit,orunderlyingcardiacorpulmonaryillnessshouldstronglybeconsideredformanagementinamonitoredsetting、另外,對有持續性SIRS、BUN水平升高、HCT升高或潛在得心肺疾病得病人,需在有監控設置下進行管理及治療。NO、3IndicationsforTransfer轉院指征DatafromtheNationwideInpatientSampleindicatethatpatientswithacutepancreatitistreatedathigh-volumecenters(≥118admissions/y)havea25%lowerrelativerisk

ofdeaththanpatientstreatedatlow-volumecenters、Thus,patientswhodonotrespondtoinitialresuscitation,withpersistentorganfailureorextensivelocalplications,shouldbeconsideredfortransfertoaprehensivepancreatitiscenterwithmultidisciplinaryexpertisethatincludestherapeuticendoscopy,interventionalradiology,andsurgery、來自全國住院病人得大樣本數據表明,急性胰腺炎病人在年收治量高得醫療中心(≥118例/年)得死亡相對風險,較年收治量低得醫療中心低25%。因此,沒有進行早期液體復蘇,有持續器官衰竭、廣泛性局部并發癥得病人,必須轉院至擁有多學科治療手段,包括內鏡治療、介入治療、外科手術治療得綜合性胰腺炎治療中心。NO、4Analgesia鎮痛Effectiveanalgesiashouldbeapriorityincaringforpatientswithacutepancreatitis、Despiteitsimportance,strategiestomanagepaininpatientswithacutepancreatitisareunderstudied、

急性胰腺炎病人需要優先給予有效地鎮痛,

盡管重要,但對急性胰腺炎患者得鎮痛管理策略還在研究中。Weremendaprehensivepainmanagementapproachthatincludespatienteducation,collectingpatients’historiesofchronicpain,andusingvalidatedpaininstrumentstoassesspainrelief、

推薦采用綜合得疼痛管理方法,包括病人教育、收集病人慢性疼痛病史、使用有效得鎮痛儀器,以評價疼痛緩解情況。Patientswhoreceiverepeatedadministrationofnarcoticanalgesicsshouldhaveoxygensaturationmonitored、

反復使用靜脈麻醉止痛劑時,必須監測病人得血氧飽和度。

NO、5NutritionalSupport營養支持Datafrom2randomizedcontrolledtrials

supportearly-stageintroductionoflow-fatsolidfoodastheinitialmealforpatientswhohavedevelopedmildpancreatitis;choledocholithiasis,durationoffasting,andquicklyplacingpatientsonafulldiethavebeenassociatedwithrecurrenceofpain、

研究數據支持發病早期提供MAP病人低脂固體食物,但有膽總管石病、長期禁食、過早普食可導致再發腹痛。Forpatientswithmoresevereformsofillnessorpersistentabdominalpainwhorequirefurthernutritionalsupport,enteralnutrition

hasclearadvantagesovertotalparenteralnutrition、

病情更重、持續性疼痛得患者需要更長久得營養支持,腸內營養優于腸外營養。ACochranemeta-analysisof8randomizedcontrolledtrialsfoundareductioninmortality,systemicinfection,andmultiorgandysfunctionamongpatientswhoreceivedenteralasopposedtoparenteralnutrition、

數據表明,與腸外營養相比,腸內營養可以減少病死率、全身感染、多器官功能障礙得風險。NO、6ProphylacticAntibiotics預防性抗感染Twohigh-quality,double-blind,randomized,controlledtrialsdidnotshowthatprophylacticantibioticsbene?ttedpatientswithnecrotizingpancreatitis、Currentpracticeguidelinesandupdatedmeta-analysesdidnot?ndsuf?cientevidencetoremendroutineuseofprophylacticantibioticsinpatientswithacutenecroticcollections、

有研究表明,對壞死性胰腺炎預防性抗感染并沒有使病人受益

現行得診療指南也沒有充分證據推薦對急性壞死物積聚病人使用抗生素。

Overall,therehasbeenadecreaseinincidenceofinfectednecrosisamongpatientsevenintheplaceboarmsoftrials(15%–20%ofcaseswithnecrosis),consistentwithfindingsfromcontemporarycohortstudies、總體來看,即使在安慰劑組,感染性壞死得發生率也有降低得趨勢。Extrapancreaticinfectionssuchasbloodstreaminfections,pneumonia,andurinarytractinfections

occurinupto20%ofpatientswithacutepancreatitisandincreasemortality2-fold、Ifsepsisissuspectedduringthecourseofpancreatitis,itisreasonabletostartantibiotictherapywhilewaitingforcultureresults、Ifcultureresultsarenegative,thenantibioticsshouldbediscontinuedtoreducetheriskoffungemiaorClostridiumdif?cileinfection、

多達20%得SAP可發生胰腺外感染(血行感染、肺炎、尿路感染),病死率可增加2倍如果考慮有敗血癥,在等待藥敏結果得同時可以開始經驗性抗感染治療如果細菌培養陰性,必須馬上停用,以減少真