1/1彩色多普勒超聲早期預測ASO術后再狹窄風險的臨床研究彩色多普勒超聲早期預測ASO術后再狹窄風險的臨床研究作者：

徐龍健施慧華葉開創陸信武蔣米爾【摘要】目的：

評價彩色多普勒超聲作為術后早期隨訪方法預測ASO術后再狹窄風險的的有效性。

方法：

回顧性研究25例采用手術治療的下肢動脈硬化閉塞癥患者：

第1組為各類開放性轉流術者，術后檢查移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG），依據測得值進行中遠期閉塞危險性劃分。

將流出道動脈血流量手術前后的變化量與此結果進行相關性研究；第2組為各類腔內治療術者，術后隨訪重點為流出道動脈血流量。

亦依據測得值進行中遠期閉塞危險性劃分。

再將之與手術結束后數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）檢查結果評分進行相關性研究。

結果：

第1組患者，按MG值劃分之結果與流出道動脈血流量增長幅度呈負相關；第2組患者，按流出道動脈血流量劃分之結果與DSA評分結果亦呈負相關。

結論：

彩色多普勒超聲檢查是下肢動脈硬化閉塞癥術后早期隨訪的有效方法。

【關鍵詞】超聲檢查，多普勒，彩色動脈硬化，閉塞性手術隨訪【ABSTRACT】Objective:Tostudytheearlyapplicationofcolorduplexultrasoundintheevaluationofthearteriosclerosisocclusionafteroperation.Methods:weretrospectivelydividedthepatientswithatheroscleroticocclusionafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatmentintogroups1（12patients）andgroup2（13patients）respectively.Ingroup1,weassessedtherelationshipbetweentheseparatedresultsofMGandthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesbeforeandafteroperation.Ingroup2,weassessedtherelationshipbetweenthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationandallthedataofgroup2isaftertreatment.Results:Ingroup1,thecorrelationoftheseparatedresultsofMGandtheincreasedamplitudeofvolumeflowmeasurementinout-flowarterieswasnegative（P=0.0138,r=-0.6859）.Ingroup2,thecorrelationofthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationwasnegative（P=0.0316,r=-0.6198）.Inthepatientsafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatment,theMGandthevolumeofout-flowarterieswerethesignificanthemodynamicsindexrespectively.Conclusion:Thecolorduplexultrasonicearlyapplicationisaperfectmethodinthefollow-upofarteriosclerosisocclusionafteroperation.【KEYWORDS】Ultrasonography，doppler，colorArteriosclerosisobliteransOperationFollow-up血管重建手術是治療下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosisocclusion，ASO）的主要方法。

為了保持遠期通暢率，術后定期隨訪顯得尤為重要。

彩色多普勒超聲（colorduplexultrasound，CDU）作為ASO術后的主要隨訪手段已廣泛應用于臨床工作中。

本研究通過對ASO術后患者行CDU早期隨訪，測定特定部位的相應血液動力學指標，預測患者中遠期發生血流動力學異常的危險性。

并對這一方法進行評價，驗證其科學性，以便因人而異地安排隨訪間隔，利于早期發現并治療病變，從而最大限度地提高遠期通暢率，達到保全患者肢體、提高生活質量的目的。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九醫院血管外科2006年10月2007年5月行手術治療的部分ASO患者資料。

本組共25例，其中男21例，女4例；平均年齡（74.45.7）歲。

患者均為單側患肢，共計25條，按Rutherford分級，2級4例，3級8例,4級10例，5級3例。

25例患者中，合并高血壓病者11例；合并糖尿病者3例；同時合并高血壓病及糖尿病者4例；同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫者1例；合并陳舊性腦梗死者3例。

術前均經多功能周圍血管檢測（peripheralvessellaboratory,PVL）及CT動脈造影（computedtomographicangiography，CTA）檢查確診。

動脈狹窄或閉塞最顯著部位分別為：

單髂總動脈病變者6例；髂動脈及股淺動脈同時發生病變者5例；股淺動脈及腘動脈同時發生病變者2例；單純腘動脈及脛腓干病變者1例。

所有患者術前均行患肢CDU檢查，證實術前診斷及病變部位，并測得相應血液動力學指標。

1.2手術方法25名患者中，行單側股-腘動脈人工血管旁路轉流術者5例；單側股－腘動脈自體大隱靜脈旁路轉流術者1例；股－股動脈人工血管旁路轉流術者4例；腹膜后左側髂總動脈－左側股總動脈人工血管旁路轉流術者1例；髂動脈球囊擴張（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）及支架植入（Stent，即PTA+Stent）術，再行同側股總動脈－腘動脈人工血管旁路轉流術者1例；單純髂總動脈PTA+Stent術者5例；髂外動脈PTA+Stent術者1例；股淺動脈PTA+Stent術者4例；同側股淺動脈、腘動脈PTA，股淺動脈Stent術者1例；同側股淺動脈、腘動脈、脛前動脈PTA，脛腓干溶栓導管置入術者1例；單側脛腓干及脛后動脈PTA術者1例。

其中，各類開放性旁路轉流術合計12例（第1組）；各類腔內介入治療術合計13例（第2組）。

術后常規應用抗生素及抗凝藥物治療，定期復查凝血機制。

1.3術后早期隨訪1.3.1隨訪時間全部患者均在術后全身情況穩定后行首次CDU隨訪。

距手術時間最短2d，最長14d，平均距手術時間8.2d。

1.3.2CDU檢查方法應用SIEMENSACUSON-CV70彩色多普勒超聲檢查儀。

室溫常溫下，囑患者仰臥位，患肢輕度外展、外旋。

先應用7.5MHz線性探頭，探測角度lt;60，依次檢查股總動脈、股淺動脈、股深動脈，向下探查脛前動脈及脛后動脈。

再囑患者取俯臥位，檢查腘動脈及腓動脈。

最后，囑患者仰臥，換用3.5MHz曲線性探頭，檢查髂總動脈及髂外動脈。

對于開放性手術患者，著重檢查近遠端吻合口、流出道血管及移植物血管；對于腔內治療患者，著重檢查治療部位及流出道血管。

1.3.3CDU隨訪部位及應用的血流動力學指標對于第1組患者，術后隨訪重點部位為移植物血管及流出道動脈，指標中著重測量移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG）及峰值流速比（peaksystolicvelocityratio，PSVR），對此值按一定標準進行中遠期閉塞危險性劃分。

將此結果與流出道動脈血液流量手術前后的變化量進行相關性研究；而第2組患者，術后隨訪重點部位為流出道動脈，著重測量流出道動脈峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、PSVR及流出道動脈血液流量，對此值亦按一定標準進行中遠期閉塞危險性劃分。

然后，將結果與手術結束后數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查結果進行相關性研究。

1.4評分標準兩組患者依據CDU探測移植物血管中段MG值的大小，按表1標準分為中遠期閉塞高、中、低危險性。

同時第2組患者行DSA，評分標準如下：

造影劑分布均勻，管腔擴張完全，遠端腘動脈分支顯影較好，顯影時間無延遲為3分；造影劑分布尚均勻，管腔擴張尚可，遠端腘動脈分支能顯影，顯影時間略延遲為2分；造影劑分布欠均勻，管腔擴張欠佳，遠端腘動脈分支顯影差，顯影時間延遲為1分；遠端動脈顯影差，顯影時間延遲，腘動脈分支無顯影為0分。

1.5統計學處理應用統計軟件SAS8.0對結果進行統計分析。

分別進行Spearman等級相關分析，計算P值及相關系數r值。

P0.05為差異有統計學意義。

2結果術后癥狀消失者21例，癥狀顯著緩解者4例；3例Rutherford5級患者中，2例潰瘍愈合，1例轉流手術2周后再行壞疽足趾截肢術，傷口愈合出院。

第1組患者危險性與此組患者術后流出道動脈血液流量增加量呈負相關，即術后流出道動脈血液流量增加量越多，中遠期閉塞風險越小（表2），與MG值意義一致。

同樣第2組患者危險性與此組患者術后DSA評分亦呈負相關，即術后流出道顯影越理想，中遠期閉塞風險越小，與流出道動脈血液流量值的大小意義一致（表3）。

依據患者不同的中遠期狹窄危險性、不同組別制定不同的隨訪時間間隔,即高危2例（8％），術后每4周隨訪1次；中危7例（28％），術后每6周隨訪1次；低危16例（64％），術后第3、6、9、12、18和24個月隨訪。

3討論由于動脈硬化的病因尚未最后明確，現階段ASO尚無法根治，術后再狹窄及閉塞的問題尤為突出。

動脈造影或DSA曾作為首選的隨訪方法，能反應血管形態改變的動態信息，圖像清晰，細小血管分辨率高，但可出現如穿刺部位血腫、血管栓塞、假性動脈瘤、感染、動靜脈瘺及造影劑過敏等并發癥。

CTA及核磁共振動脈造影（magneticresonanceangiography，MRA）是近年來發展較快的檢查方法，共同特點是后期處理能力強，能顯示三維圖像。

對于膝下腘動脈旁路轉流術后移植物血管的隨訪中，MRA與DSA有著較好的一致性，甚至有高于CDU的準確性，故有學者主張將MRA作為ASO術后的常規隨訪方法［１］。

但考慮到MRA及CTA昂貴的費用，可能不會成為ASO術后常規隨訪方法。

ASO的術后應對患肢缺狀解剖學及血流動力學方面進行評價，而CDU恰好能滿足上述后兩方面的需要。

本研究應用CDU隨訪，除了可以了解移植血管有無扭曲、壓迫，有無血腫、吻合口瘺、假性動脈瘤等常見術后并發癥外，更重要的是了解術后動脈的血流動力學變化，從而推斷出有無再狹窄及閉塞。

雖然部分學者對于CDU作為首選隨訪方法持保留態度，認為CDU規律隨訪并不能降低截肢率反而增加了患者費用［２］，但CDU仍不失為ASO術后重要的隨訪方法之一。

ASO術后應在患者條件允許下盡早開始隨訪。

有統計表明，需要糾正的移植物血管血流異常病例中，82％發生在術后2年內，69％發生在術后1年內。

術后早期隨訪發現的異常病例，出現嚴重狹窄乃至閉塞的概率是相對正常病例的3倍［３］。

術后早期隨訪可以發現血流動力學指標發生輕微異常的病例，并推斷發生嚴重狹窄或閉塞的危險性，必要時采取干預措施，以保證遠期通暢率。

對于具體的隨訪開始時間，并無硬性規定。

有資料顯示術后2周，發現的異常移植物血管中，有將近一半需要進行糾正［4］。

也有觀點認為出院之前即可以開始術后隨訪［３，５］。

本研究25例患者均在出院前進行首次CDU隨訪。

對于各類開放性轉流術的患者來說，移植物血管中段MG可作為一項重要參考指標。

在行股－股動脈轉流及股－腘動脈轉流的病例中，若60cm/s＜MG＜180cm/s，提示狹窄性病變程度不足血管管徑的50％，術后中遠期移植物血管通暢率較高；若MG60cm/s，術后中遠期血管閉塞的概率升高。

若MG＜45cm/s或MG＞300cm/s，PSVR＞3.5時，提示血管接近閉塞，必須當機立斷采取措施挽救移植物血管［６］。

本研究第1組患者中，MG平均值為（62.9012.88）cm/s，有3例患者MG＜60cm/s，需長期規律服用抗凝藥物，需視情況決定是否采用DSA或CTA檢查，1例屬于高危級別組，究其原因，可能與其合并糖尿病及移植物血管特殊位置容易受壓有關。

此外，腋-股動脈轉流術在臨床中并不常用，此類手術的隨訪也主要針對移植物血管中段，若MG＜80cm/s，則術后中遠期此血管閉塞的概率升高［７］。

本研究表明，MG與流出道動脈血液流量增長幅度呈負相關（P＝0.0138），對兩者進行CDU隨訪所取得的意義是一致的。

鑒于超聲檢查一定程度上依賴操作者的經驗及技術，流出道動脈位置較深，不易探及，往往需耗費較多時間。

因此可以單獨探測位置相對表淺的移植物血管，來對開放性轉流術后患者進行CDU隨訪，能達到同樣目的。

對于腔內介入治療的患者，術后遠端流出道血管的PSV及流出道血管血液流量的測定較為重要。

近年來，對于股－腘段動脈狹窄或閉塞的病例治療后，腘動脈血液流量（poplitealarteryvolumeflow，PAVF）成為一項標志性指標。

術后即時測定PAVF值能較準確地預測早期（30d內）及中期（6個月內）治療部位血栓形成的可能性。

PAVF＜100mL/min，則屬于術后早期閉塞的高危組別。

此值的預測意義大于此前得到承認的其他因素，如：

遠端流出道動脈數量、動脈病變嚴重程度分級及合并糖尿病［８］。

當遠端流出道血管為膝下腘動脈及其分支時，測得流出道血管流量＜80mL/min時，術后遠期通暢率低。

此標準的靈敏度達100％，特異性為68％［９］。

測量髂股動脈血管流量的意義并不明顯。

第2組中，亦有1例高危級別患者，其同時合并高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、房顫，腔內治療術中證實主動脈下段及髂動脈大量粥樣斑塊，擴張后效果一般，考慮手術效果欠佳與此有關。

第2組患者將流出道動脈血液流量值按大小進行危險性劃分后，與DSA進行對比，呈負相關，表明兩者對于中遠期閉塞危險性的評估意義一致。

證實第2組所用方法準確、可行。

對于危險級別較高的病例，可考慮縮短隨訪間隔，以便及時了解病變的進展情況，必要時結合其他影像學檢查，確切給予相應診斷，采取最適宜的處理方法，最大限度地減輕影響，以保持較高的遠期通暢率。

此方法能否對術后遠期通暢率產生積極影響，尚待長期隨訪結果證實。

【參考文獻】[1]MeissnerOA,VerrelF,TatoF,etal.Magneticresonanceangiographyinthefollow-upofdistallower-extremitybypasssurgery:comparisonwithduplexultrasoundanddigitalsubtractionangiography[J].JVascIntervRadiol,2004,15（11）:1269-1277.[2]DaviesAH,HawdonAJ,SydesMR,etal.IsduplexsurveillanceofvalueafterlegveinbypassgraftingPrincipalresultsoftheVeinGraftSurveillanceRandomisedTrial（VGST）[J].Circulation,2005,112（13）:1985-1991.[3]IhnatDM,MillsJL,DawsonDL,etal.Thecorrelationofearlyflowdisturbanceswiththedevelopmentofinfrainguinalgraftstenosis:A10-yearstudyof341autogenousveingrafts[J].JVascSurg,1999,30（1）:8-15.[4]FerrisBL,MillsJL,HughesJD,etal.Isearlypostoperativescansurveillanceoflegbypassgraftcli