知識目標(biāo)：

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]148號）的相關(guān)評價(jià)指標(biāo)要求，以病案首頁填寫中存在的問題為導(dǎo)向，掌握相關(guān)指標(biāo)的來源、質(zhì)控點(diǎn)及質(zhì)控方法。能力目標(biāo)：1.了解目前醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系及與病案的關(guān)系。2.熟悉與醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)相關(guān)的病案書寫問題。3.掌握與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)相關(guān)的病案首頁項(xiàng)目填寫及質(zhì)控方法1病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024主要內(nèi)容◆

醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系◆醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)在病歷中的表象（缺陷）

對指標(biāo)的影響及質(zhì)控的要點(diǎn)與方法◆小結(jié)與討論2病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024第一部分醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)體系一、目前常用醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)(體系）二、醫(yī)院評價(jià)的內(nèi)容方法及趨勢三、病案與評價(jià)指標(biāo)的關(guān)系四、指標(biāo)體系存在的問題3病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/20241.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號)

2.《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)【2015】94號）3.《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號)4.《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)5.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）

6.《委屬委管醫(yī)院績效評價(jià)與考核辦法（征求意見稿）》7.《臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號）8.JCI9.………一、醫(yī)院評價(jià)體系4病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價(jià)體系11.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號)

章節(jié)條款核心條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076

合

計(jì)6734263648第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)5病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。擇期手術(shù)后并發(fā)癥:肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出安全指標(biāo)：產(chǎn)傷、因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡、輸血/輸液反應(yīng)、手術(shù)過程中異物遺留、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)1

--第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

6病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)2

--七項(xiàng)單病種（特定病種）

7病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價(jià)體系22.《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)【2015】94號）（連接）附件：1.公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)體系（試行）

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指標(biāo)體系（試行）3.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指標(biāo)體系（試行）4.衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指標(biāo)體系（試行）

8病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024一、醫(yī)院評價(jià)體系33.《于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求（連接）9病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/20244.《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）一、醫(yī)院評價(jià)體系4附件：公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測指標(biāo)及說明（連接）10病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/20245.國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》

（國辦發(fā)〔2015〕70號）（連接）一、醫(yī)院評價(jià)體系5附件分級診療試點(diǎn)工作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)11病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/20246.《委屬委管醫(yī)院績效評價(jià)與考核辦法（征求意見稿）》

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中

醫(yī)院績效考核評價(jià)和結(jié)果將與委屬委管醫(yī)院的預(yù)算、發(fā)展規(guī)劃編制、重大項(xiàng)目的申報(bào)相結(jié)合，特別是將建立相關(guān)公示制度，讓委屬委管醫(yī)院之間可以相互交流學(xué)習(xí)相結(jié)合。一、醫(yī)院評價(jià)體系612病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/20247.《臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案》--評估指標(biāo)

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕56號）（連接）一、住院評價(jià)指標(biāo)體系713病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024主觀評價(jià)客觀評價(jià)粗放評價(jià)精準(zhǔn)評價(jià)綜合評價(jià)專項(xiàng)評價(jià)醫(yī)院評價(jià)科人評價(jià)結(jié)果評價(jià)過程評價(jià)病案首頁全部病歷……二、醫(yī)院評價(jià)的內(nèi)容、方法及趨勢

14病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版)》

與病案相關(guān)的指標(biāo)(連接)住院病案首頁420余項(xiàng)醫(yī)囑20余項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單20余項(xiàng)麻醉記錄等其他病歷內(nèi)容60余項(xiàng)三、病案與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)的關(guān)系15病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024◆行政部門：職責(zé)不清、標(biāo)準(zhǔn)不一、要求不一、用法不一制定的指標(biāo)不合理/不可獲/計(jì)算不科學(xué)……◆醫(yī)院:不了解目前對醫(yī)院評價(jià)的方式方法用客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)的意識不強(qiáng)，少用/不用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項(xiàng)目填寫不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范數(shù)據(jù)流向—工作流程基礎(chǔ)數(shù)據(jù)抓取/上傳(數(shù)據(jù)接口)錯誤醫(yī)院信息化不能提供支撐等。四、指標(biāo)體系存在的問題（探討）16病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024第二部分

醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)在病歷中的表象（缺陷）

對指標(biāo)的影響及質(zhì)控的要點(diǎn)與方法

XX醫(yī)院評審自評報(bào)告

(連接）17病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

住院病案首頁缺陷？（連接）18病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024住院病案首頁主要缺陷體現(xiàn):1.出院診斷：疾病名稱不規(guī)范不確切、漏/多、主要診斷選擇錯誤、……

2.手術(shù)操作：手術(shù)操作名稱不規(guī)范、主要手術(shù)操作選擇錯誤、手術(shù)分級切口分類混亂、麻醉方式填寫不準(zhǔn)確….

3.編碼：不掌握4.住院天數(shù)：

5.入院病情：不掌握

6.離院方式：不掌握

7.非計(jì)劃重返類問題：不認(rèn)真

8.費(fèi)用：

9.其他：不一致、邏輯錯誤評價(jià)指標(biāo)---真實(shí)、準(zhǔn)確---個人、科室、醫(yī)院、行業(yè)、行政部門19病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）20病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024住院病案首頁填寫說明

一、基本要求二、各項(xiàng)目的定義及填寫要求三、質(zhì)量控制21病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號）

2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項(xiàng)制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號）22病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

一、住院病案首頁--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項(xiàng)。

如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。23病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024一、住院病案首頁--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。

24病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

一、住院病案首頁--填寫基本要求35.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)25病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供

(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費(fèi)用---財(cái)務(wù)部門二、住院病案首頁各項(xiàng)目定義及填寫要求

住院病案首頁26病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。《全國組織機(jī)構(gòu)代碼證》27病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(二)患者基本信息28病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

9.其他。29病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息

--健康卡號、第次住院、病案號健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。

住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號

30病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-200031病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--年齡

指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

32病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

33病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）34病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---身份證號身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）35病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。36病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。籍貫：指患者祖居地或原籍。現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址37病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號碼

38病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(三)醫(yī)療服務(wù)信息39病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/202440病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

41病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時間、科別、病房入院時間：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。42病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。

43病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時間、科別、病房出院時間：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間出院科別：患者出院時的科室名稱出院病房：患者入院時，所住的病房

44病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實(shí)際住院天數(shù)

實(shí)際住院天數(shù)：（1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人,按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。

45病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

46病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。（22-15條）◆疾病編碼：出院診斷---主要診斷的選擇、其他診斷的填寫47病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024---《診斷學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。---原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》48病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。(1)有：入院時就已明確存在。(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或?yàn)榭梢稍\斷。(3)情況不明：入院時情況不明（已存在或可能存在）。處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。49病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因50病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號：填寫病理標(biāo)本編號。指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。

51病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。52病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。53病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名1（醫(yī)師）科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。54病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名2（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。55病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名3(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

56病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價(jià)結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評價(jià)的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

57病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作的選擇58病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級別手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（CV05.10.024）(1)一級：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。59病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手60病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線。61病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

62病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

63病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：患者本次治療結(jié)束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：患者未按照醫(yī)囑要求自動（要求）離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。5.死亡：指患者在住院期間死亡。9.其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。64病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。65病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(三)醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時間顱腦損傷患者昏迷時間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計(jì)（天、小時、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。66病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024（四）住院費(fèi)用67病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024（四）住院費(fèi)用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。68病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

(四)住院費(fèi)用--總費(fèi)用、自付金額

總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和自付金額：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫。69病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。70病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。71病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用—治療類3、治療類（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。72病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用--康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6、西藥類：包括有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。73病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。74病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用75病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024(四)住院費(fèi)用--耗材類、其他類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操作所使用10.其他類:患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和76病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

三、病案首頁質(zhì)控（一）質(zhì)控體系（二）依據(jù)目的方式內(nèi)容（三）幾點(diǎn)注意77病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024個人科室醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)，掌握病歷書寫技能各級人員職責(zé)/上級醫(yī)師帶教低年醫(yī)生科主任/帶組教授抽查病歷科室質(zhì)量小組病歷質(zhì)量自查…….醫(yī)院抽查終末病歷、運(yùn)行病歷（一）質(zhì)控體系基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量過程質(zhì)量從格式到內(nèi)涵、從普查到專科、院科良性互動78病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)質(zhì)控目的：保證病案首頁信息準(zhǔn)確（編碼）質(zhì)控重點(diǎn)：全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自動質(zhì)控、人工質(zhì)控（二）依據(jù)目的方式內(nèi)容79病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024基礎(chǔ)1--制度、職責(zé)、協(xié)作制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典”涉及多個部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護(hù)---醫(yī)療服務(wù)信息編碼員----疾病編碼財(cái)務(wù)人員：費(fèi)用統(tǒng)計(jì)人員：匯總上報(bào)計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳管理人員--質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào)

………牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人

80病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024正確的主要診斷全面的并發(fā)癥/合并癥正確全面的手術(shù)操作規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目寫得準(zhǔn)臨床編得對病案費(fèi)用準(zhǔn)財(cái)務(wù)傳得全信息

接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)傳送無誤

正確理解診療信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼

接口正確數(shù)據(jù)傳送無誤質(zhì)量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個環(huán)節(jié),各盡其責(zé)強(qiáng)化溝通—依法、依規(guī)、依據(jù)81病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024

基礎(chǔ)2--結(jié)合本院實(shí)際，優(yōu)化工作流程

門診→入院→出院→再住院數(shù)據(jù)流向、采集點(diǎn)…數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化

82病案質(zhì)控與醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)（體系）8/23/2024基礎(chǔ)3--利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量1.基本信息、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)提取2.特殊信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)、綁定：年齡（新生兒體重）、藥物過敏-過敏藥物、手術(shù)操作…..3.必填項(xiàng)（衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表）：醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、病案號、性別、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、住院天數(shù)；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質(zhì)量4.智能判斷（邏輯關(guān)系、矛盾內(nèi)容）：

尸解-死亡、日期、性別-疾病；手術(shù)-手術(shù)費(fèi)…..5.系統(tǒng)能提取的避免手工填寫6.