順德臨床心電圖主要內(nèi)容

第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第三節(jié)心房、心室肥大第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變第五節(jié)心肌梗死第六節(jié)心律失常第七節(jié)電解質(zhì)紊亂和藥物影響第八節(jié)心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用及臨床其他常用心電圖檢查第九節(jié)心電圖閱圖-4-8-4-14-4-17-4-29第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識(shí)-4-8心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)Bachmann束和房間束房室結(jié)His希氏束左右束支Purkinje纖維心房傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常竇性心律的起搏點(diǎn)位于SVC和右房的交界處Bachmann束將竇房結(jié)的沖動(dòng)傳導(dǎo)到左房心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束將電沖動(dòng)傳導(dǎo)到心房各處纖維屏障阻止電沖動(dòng)傳導(dǎo)到心室房室傳導(dǎo)系統(tǒng)房室結(jié)位于三尖瓣環(huán)上部，冠狀竇口前心房的沖動(dòng)必須通過房室結(jié)才能傳導(dǎo)到希氏束傳導(dǎo)延遲心臟第二級(jí)的起搏點(diǎn)房室延遲在心臟收縮時(shí)的作用如果心室在心房收縮時(shí)同時(shí)被激動(dòng)而收縮，血流將從心室返流回心房傳導(dǎo)激動(dòng)在房室結(jié)延遲120至150ms，使心房收縮完成后心室收縮才啟動(dòng)，能夠使心室收集盡可能多的血液房室傳導(dǎo)系統(tǒng)希氏束（HIS）是心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的起始部傳導(dǎo)從希氏束進(jìn)入左右束支正常情況下希氏束是心房和心室的唯一連接點(diǎn)心室傳導(dǎo)系統(tǒng)左右束支沿著間隔下行將沖動(dòng)從希氏束傳導(dǎo)到左右心室Purkinje纖維 心室內(nèi)的特殊傳導(dǎo)細(xì)胞第三級(jí)起搏點(diǎn)心肌細(xì)胞電位變化心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)心肌細(xì)胞，引起心肌細(xì)胞的電位變化；心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化。一、心電波圖形的形成

心肌靜止時(shí)：心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等量的負(fù)電荷.1.心肌細(xì)胞的電活動(dòng)心肌細(xì)胞受刺激除極方向就單個(gè)心肌細(xì)胞而言，在除極時(shí)，若在面對(duì)正電荷（電源）端置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在面對(duì)負(fù)電荷（電穴）端則描記出向下波。在細(xì)胞中部則可描記出雙向波形一、心電波的圖形的形成(1)心電向量概念:心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極的過程中形成電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量。心電向量可用箭矢來表示，箭桿的長(zhǎng)度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源）。心電綜合向量圖示（二）綜合心電向量

左室向量

右室向量

平均心電軸心電圖的原理體表采集到的心電變化，乃是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞的電位變化按心電綜合向量的原理所綜合的結(jié)果；心電圖定義Electrocardiogram,ECG,EKG經(jīng)儀器放大并描記出的心臟電活動(dòng)變化曲線

地位1903年發(fā)明，1924獲諾貝爾獎(jiǎng)，是重要的心臟病儀器檢查之一。特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。威廉·愛因托芬WillemEinthoven荷蘭生理學(xué)家二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)

雙極肢體導(dǎo)聯(lián) IIIIII加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVRaVLaVF單極胸前導(dǎo)聯(lián) V1V2V3V4V5V6雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接單極導(dǎo)聯(lián)的連接（一)、導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。1.雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）的導(dǎo)聯(lián)軸

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個(gè)等邊三角形來表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

（二）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)探查電極分別連接在人體的左上肢、右上肢或左下肢，負(fù)極均連接在零電位點(diǎn)中心電端（0）（無關(guān)電極）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR胸前導(dǎo)聯(lián)的連接V4水平與腋中線交點(diǎn)V6V4水平與腋前線交點(diǎn)V5左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)（三）單極胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸OV1、OV2……OV6分別為V1、V2……V6的導(dǎo)聯(lián)軸，O點(diǎn)為無關(guān)電極所連接的中心電端。探查電極側(cè)（實(shí)線）為正。心電圖的定位——GPS經(jīng)度——肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)緯度——胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)第二節(jié)

心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)-4-8常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1～V6一、心電圖的測(cè)量縱軸代表電壓幅度，每小格相當(dāng)于0.1mV橫軸代表時(shí)間。如記錄紙的移動(dòng)速度為25mm/s，每小格相當(dāng)于0.04s一、心電圖的測(cè)量（一）心率的測(cè)量:

節(jié)律規(guī)則：心房和心室率是相同的。只需測(cè)量RR（或PP）假期的秒數(shù)，被60除即可求出：

心率=60/（0.04×RR間期小格數(shù)）節(jié)律不規(guī)則：算出一條六秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，然后乘以10或算出一條三秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)

R波，然后乘以20。一、心電圖的測(cè)量P波振幅測(cè)量的參考水平以P波起始前水平線為準(zhǔn)；測(cè)量ORS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅，統(tǒng)一采用ORS起始部水平線作為參考水平；（二）各波段振幅的測(cè)量一、心電圖的測(cè)量（三）心電軸的測(cè)定方法

概念:心電軸是心室除極過程中額面各瞬間QRS綜合心電向量的總和（總向量）.它與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示心電軸的偏移方向；

判定心電軸的方法：1、目測(cè)法：根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位。2、計(jì)算法若Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0

～90

）；ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅢⅡⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡⅢ若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡⅢ

若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€(gè)互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。平均心電軸的目測(cè)法

二、正常心電圖的波形特點(diǎn)（一）心律和心率：

正常為竇性心律頻率范圍：60—100次/分（二）心電圖的組成部分及命名四個(gè)波：P波、QRS波群、T波、U波；二個(gè)段：PR段、ST段兩個(gè)間期：PR間期、QT間期；PR間期QT間期ST段PR段（三）正常心電圖波群、段、間期圖解

P波代表心房肌除極的電位變化；電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間束傳導(dǎo)通路而擴(kuò)散至左右心房。P波形態(tài)任何導(dǎo)聯(lián)的P波一定出現(xiàn)在QRS波群之前，光滑呈圓頓形時(shí)限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)）＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)：直立avR導(dǎo)聯(lián)：絕對(duì)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相P-R間期（P-Rinterval）P-RintervalP波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.12～0.20sec，年齡越大,心率越慢.P-R間期越長(zhǎng);年齡越小,心率越快,P-R間期越短.思考：機(jī)制和意義？QRS波群表示心室的除極化QRS波群時(shí)限：0.06-0.10秒，＜0.11秒；肢體導(dǎo)聯(lián)：IIIaVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波方向向上，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波方向下,IIIaVF導(dǎo)聯(lián)變化較多；胸導(dǎo)聯(lián)：自V1–V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群R波逐漸增高，S波逐漸變淺，其中V1V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS形。

ST段（STsegment）

心室緩慢復(fù)極過程正常：位于基線上，可有輕度偏移

S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.05mvS-T段抬高：不應(yīng)超過0.1mv（胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3

可抬高不超過0.3mv，V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV）Ｔ波（Twave）T波：由心室復(fù)極化形成方向：多與QRS波群的主波方向一致，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。時(shí)間：0.05-0.25s振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10Q-T間期（Q-Tinterval）Q-TintervalQ-T間期：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44secU波（Uwave）U波：由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位右心室向左移動(dòng)，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（１）Ｉ導(dǎo)聯(lián)P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換（３）胸導(dǎo)聯(lián)V1～V5Ｒ波逐漸減低，Ｓ波逐漸加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐漸增高，Ｓ波逐漸減淺。順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位右位心正常位心臟

V1V2V4V5V6V3aVLaVFⅠⅡⅢaVR順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位

clockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR

逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位

counterclockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR左心房肥大

leftatrialhypertrophyR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回心房傳導(dǎo)順序63左房肥大標(biāo)準(zhǔn)P波時(shí)限≥0.12S常伴有顯著的切跡，P波雙峰距≥0.04S（二尖瓣型P）V1P波多呈雙向，P波終末電勢(shì)常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，

V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

雙側(cè)心房肥大

biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時(shí)間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

任何導(dǎo)聯(lián)的P波一定出現(xiàn)在QRS波群之前，光滑呈圓頓形特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。經(jīng)儀器放大并描記出的心臟電若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。U波：由心室復(fù)極化形成，T波后0.右心房肥大rightatrialhypertrophy常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；此處，還可改變?nèi)∑渌€(gè)互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。15mV，稱為肺型P波。心室肥大

ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy左心室肥大

leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左心室肥大

leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)：

①RV5（或RV6）＞2.5mV

RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6（1）左室高電壓表現(xiàn)：

②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，

RaVF＞2.0mV

或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大

leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec

（＜0.11S）（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者。傳統(tǒng)稱為左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大

leftventricularhypertrophy右心室肥大

rightventricularhypertrophyⅠⅡⅢV4

V5V6V1

V2V3（1）右心室高電壓表現(xiàn)：

①V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間正常V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大

rightventricularhypertrophy右心室肥大

rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST

段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以

S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損V1

V3

V5（５）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5右心室肥大

rightventricularhypertrophy雙側(cè)心室肥大

biventricularhypertrophy左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時(shí)序先后分別顯示出來。V1

V2V3V4

V5V6主要內(nèi)容

第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第三節(jié)心房、心室肥大第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變第五節(jié)心肌梗死第六節(jié)心律失常第七節(jié)電解質(zhì)紊亂和藥物影響第八節(jié)心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用及臨床其他常用心電圖檢查第九節(jié)心電圖閱圖-4-8-4-14-4-17-4-29

心電圖閱圖練習(xí)竇性心律逆鐘向轉(zhuǎn)位竇性心律逆鐘向轉(zhuǎn)位竇性心律正常心電圖竇性心動(dòng)過速竇性心律正常心電圖