安全保護令申請書申請人：_____________身份證號：_____________住址：_____________聯(lián)系電話：_____________被申請人：_____________身份證號：_____________住址：_____________聯(lián)系電話：_____________申請事由申請人因遭受被申請人持續(xù)的騷擾、威脅，或其他可能危害人身安全的行為，現(xiàn)依據《中華人民共和國反家庭暴力法》、《中華人民共和國民事訴訟法》等相關法律法規(guī)，向法院申請安全保護令，以保障自身及家人的合法權益和人身安全。一、申請請求請求事項申請人請求法院依法對被申請人采取安全保護措施，具體包括：禁止被申請人接近申請人及其家庭成員。禁止被申請人通過任何方式聯(lián)系申請人及其家庭成員。在申請人住址或工作地點附近設立禁區(qū)，禁止被申請人出現(xiàn)。其他法院認為必要的保護措施。保護期限請求法院對被申請人采取上述保護措施的期限為______個月，自安全保護令生效之日起計算。二、申請事實被申請人行為描述[具體描述被申請人的騷擾、威脅等行為，時間、地點及具體情況][如有證據，說明已收集的證據種類及情況，如錄音、視頻、書面證據等]行為對申請人的影響被申請人的行為對申請人及其家庭成員造成了嚴重困擾，具體影響包括：[描述對申請人身心健康、日常生活、工作等方面的具體影響][如有就醫(yī)記錄、心理評估報告等，說明其對申請人的健康影響]三、證據材料證據清單[列舉具體證據，如報警記錄、醫(yī)療診斷書、受害人證詞等][其他相關證據，如目擊者證言、被申請人作出的威脅書面材料等]證據說明所提供證據能夠證明被申請人對申請人實施了騷擾、威脅或其他不法行為，且證據真實、有效。四、法律依據根據《中華人民共和國反家庭暴力法》第_____條、第_____條，申請人有權向法院申請安全保護令，以保障自身及家庭成員的安全。《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、第_____條對申請保護令的程序和條件做出了相關規(guī)定，申請人依據這些法律法規(guī)提出申請，要求法院作出相應裁定。五、申請人承諾申請人承諾提供的申請材料及證據真實、完整，不存在虛假陳述或偽造行為。如有虛假或隱瞞事實，愿意承擔相應的法律責任。申請人愿意積極配合法院的審理工作，提供進一步的證明材料或證詞。六、法院請求申請人懇請法院根據上述申請事項和提供的證據，依法審查并決定是否發(fā)出安全保護令。申請人請求法院及時處理，以保護申請人及其家庭成員的安全。七、其他事項聯(lián)系方式申請人提供的聯(lián)系方式及住址如有變動，將及時通知法院。申請人應保持通訊暢通，以便法院進行必要的聯(lián)系。申請費用申請人知曉申請安全保護令可能涉及的費用，包括但不限于法院審理費、執(zhí)行費等，并承諾按規(guī)定支付。申請人簽名：日期：____年____月____日附：申請人身份證明文件復印件被申請人身份證明文件復印件（如有）證據材料清單及復印件其他相關文件八、法院審查和處理程序受理程序法院在收到申請書及相關材料后，應對申請進行初步審查。審查內容包括申請書的合法性、完整性以及所附證據的真實性和相關性。法院將決定是否受理申請，并通知申請人處理結果。立案決定若法院決定受理申請，將依法立案，并安排審理時間。法院會書面通知申請人及被申請人，告知案件的具體情況和審理的時間安排。審理過程在審理過程中，法院將傳喚申請人、被申請人及證人，聽取各方陳述和證詞。法院也可能要求申請人和被申請人提供補充材料或進行進一步的證據舉證。審理過程中，申請人和被申請人有權進行陳述和辯護。裁定發(fā)放經審理后，法院將根據案件情況和法律規(guī)定作出裁定，決定是否發(fā)出安全保護令。法院的裁定將以書面形式發(fā)給申請人和被申請人，并注明保護令的具體內容和執(zhí)行期限。執(zhí)行措施一旦安全保護令生效，法院將通知相關執(zhí)法部門協(xié)助執(zhí)行。執(zhí)法部門將按照保護令的要求，對被申請人采取必要的措施，以確保保護令的有效實施。九、保護令的調整與變更調整申請如果在保護令實施過程中，申請人發(fā)現(xiàn)需要對保護令內容進行調整或變更，可以向法院提出申請。調整申請需提供新的證據或說明情況的變化，以證明原保護令已不適應當前情況。變更程序法院對調整申請進行審查，并決定是否受理。若受理，將對變更事項進行審理，并可能要求申請人提供補充材料。法院將對保護令進行必要的調整或變更，并書面通知申請人和被申請人。十、保護令的撤銷撤銷申請若申請人認為不再需要保護令或保護令的實施對自己不再有實質意義，可以向法院申請撤銷保護令。撤銷申請應說明撤銷原因，并提供相關證明材料。撤銷程序法院對撤銷申請進行審查，并決定是否撤銷保護令。撤銷保護令的決定將以書面形式發(fā)給申請人和被申請人，并通知相關執(zhí)法部門停止執(zhí)行保護令。十一、法律責任違反保護令的法律后果被申請人若違反保護令的規(guī)定，將面臨法律責任。法院和執(zhí)法部門有權對被申請人采取法律措施，包括但不限于警告、罰款、拘留等，以維護保護令的實施效果。申請人虛假陳述的法律后果申請人如提供虛假信息或偽造證據，可能面臨法律責任，包括但不限于刑事處罰或民事賠償。申請人應確保提供的申請材料真實準確，遵守法律規(guī)定。十二、補充說明申請人的隱私保護在審理和執(zhí)行保護令過程中，法院將保護申請人的隱私信息，防止其個人信息被泄露。申請人及其家人的安全信息將得到嚴格保密。法律咨詢服務申請人如需法律咨詢或幫助，可以向法律援助機構或律師事務所咨詢。法院或相關部門可能會提供法律援助信息，以幫助申請人更好地理解和利用法律程序。信息更新若申請人在申請過程中或保護令執(zhí)行期間有重要信息變動，應及時通知法院。信息變動可能影響保護令的實施效果，因此需要保持信息的準確性和及時性。十三、其他事項文件保存申請人及被申請人應妥善保存法院的裁定書和相關文件。這些文件對未來可能的法律程序或權益維護至關重要。聯(lián)系法院如申請人對法院的審理和裁定有疑問，或在保護令實施過程中遇到問題，可以通過法院提供的聯(lián)系方式進行咨詢和溝通。十四、申請人提交本申請書，旨在請求法院依法采取措施保護自身及家庭成員的合法權益和人身安全。申請人希望法院能夠根據相關法律規(guī)定，公正審理，及時發(fā)出安全保護令，以維護申請人及其家人的安全和合法權益。申請人將積極配合法院的審理工作，并遵守相關法律規(guī)定，確保保