顱腦損傷-2_1

顱腦損傷

顱腦損傷-2_1頭皮損傷一頭皮挫傷二頭皮擦傷三頭皮血腫→四頭皮裂傷五頭皮撕脫傷

主要治療原則：1止血、抗休克、抗炎治療。2清創、縫合。3轉移皮瓣或植皮。血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折顱腦損傷-2_1顱骨損傷一顱骨解剖

1顱蓋骨：（見圖）

2顱底骨：二顱骨骨折分類

1按骨折部位分類：⑴顱蓋骨骨折⑵顱底骨骨折

2按骨折形態分類：

⑴線形骨折⑵凹陷性骨折⑶粉碎性骨折

3按骨折是否與外界相通分類

⑴閉合性顱骨骨折⑵開放性性顱骨骨折顱腦損傷-2_1★顱蓋骨骨折

一線形骨折

主要依據頭顱X線片及頭顱CT而診斷。一經確診，應留院察，如果不伴有腦損傷及顱內血腫，一般不需特殊治療。當骨折線通過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇時，應密切觀察病情變化，以便及早發現顱內血腫。

顱腦損傷-2_1二凹陷性骨折

主要依據頭顱X線片及頭顱CT而診斷，顱骨凹陷深度主要依靠頭顱CT及頭顱切線位片確定。

手術指征：1顱骨凹陷深度≥1cm（兒童≥0.5cm）；

2碎骨片壓迫腦功能區有神經功能障礙者；

3大面積粉碎凹陷性骨折有顱內壓增高及腦疝傾向者；

4開放性粉碎凹陷性骨折；

5骨折片刺破硬腦膜有出血或腦損傷者；

6凹陷骨折位于顏面影響外觀者。

而位于靜脈竇處的凹陷性骨折應慎重手術，如果伴有靜脈回流障礙，有顱內壓增高者，有良好手術條件及血源時，可以進行手術治療。無癥狀者，不主張手術治療。顱腦損傷-2_1凹陷性骨折機理（圖示）顱腦損傷-2_1凹陷

骨折圖示顱腦損傷-2_1★顱底骨骨折一分類

1前顱底骨折2中顱底骨折3后顱底骨折二臨床表現：淤血斑＋顱神經損傷＋CSF漏。

1前顱底骨折：“熊貓眼”征、Ⅰ~Ⅱ顱神經損傷、

CSF鼻漏。

2中顱底骨折：顳及耳后乳突根部皮下淤血、

Ⅲ~Ⅷ顱神經損傷(ⅥⅦ顱神經損傷常見）、CSF耳鼻漏。

3后顱底骨折：乳突根部及枕頸交界處皮下淤血、后組（Ⅸ~Ⅻ）顱神經損傷。顱腦損傷-2_1顱神經解剖顱腦損傷-2_1

三顱底骨骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。四顱底骨骨折的治療

絕大多數顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。

治療原則：①早期應用抗生素預防感染；②體位：頭稍高位，頭偏向患側；③禁止堵塞、沖洗有腦脊液漏鼻腔及外耳道，禁止經耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④一般不主張做腰穿。

顱腦損傷-2_1腦損傷（BrainInjury）一分類非火器性顱腦損傷開放性腦損傷{

火器性顱腦損傷原發性腦損傷{

腦震蕩閉合性腦損傷{腦挫裂傷腦損傷{腦干損傷丘腦下部損傷硬腦膜外血腫繼發性腦損傷{硬腦膜下血腫腦內血腫硬腦膜下積液顱腦損傷-2_1二閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。

(見圖示）顱腦損傷-2_1★腦震蕩（BrainConcussion）一腦震蕩定義

頭部受到外力作用后，出現一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。二臨床表現

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）功能性癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、脈速等；（4）神經系統無陽性體征；（5）頭顱CT檢查顱內無異常，腰穿：壓力及化驗正常。三治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮痛、鎮靜等。

顱腦損傷-2_1★腦挫裂傷(braincontusionsandlacerations)一定義

腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷是指軟腦膜、血管及腦組織同時破裂，伴SAH(蛛網膜下腔出血），臨床上多同時存在，不易區分，故稱腦挫裂傷。二臨床表現（1）意識障礙：傷后立即出現，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，如偏癱、肢體抽搐、失語等。（3）頭痛、嘔吐：與顱內高壓、蛛網膜下腔出血有關，要注意排除血腫。（4）生命體征：多有明顯改變。（5）腦疝表現:（見腦疝章節）。（6）腦膜刺激癥狀：蛛網膜下腔出血所致。（7）精神及行為改變。

頭顱CT：表現為腦內高低密度混雜影像(見圖示)。

顱腦損傷-2_1顱腦損傷-2_1三診斷

顱外傷史+臨床表現+頭顱CT（MRI）檢查，腰穿檢查:血性腦脊液。四治療

(1)非手術治療：一般處理---觀察（瞳孔、意識、生命體征、神經系統體征等），呼吸道護理，體位，電解質變化；降顱內壓；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；神經營養；抗炎、止血及對癥治療。(2)手術治療：大多不需手術，有腦疝、持續顱內壓高、伴血腫者應及時手術-內、外減壓術；有腦積水者行分流術。手術指征：見腦損傷的處理。

顱腦損傷-2_1★彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)

（一）概念：屬于慣性力所致的彌慢性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪力或牽拉作用，造成腦血質廣泛性軸索損傷。病變分布于中線部位，大腦半球，體小腦，腦干。（二）臨床表現及頭CT檢查：受傷當時即昏迷，CT顯大腦皮髓交界處，體，腦干，內事區或三腦室周圍多個點狀或小片狀出血，腦室腦池受壓縮小或消失，中線結構無移位。顱腦損傷-2_1★原發性腦干傷(primarybrain-steminjury)

臨床特征：受傷當時立即出現，主要表現為：（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側顱神經癱，對側肢體癱，根據損傷平面不同，受損的顱神經有別;

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現嚴重的呼吸、循環紊亂。

頭顱MRI檢查有助于明確診斷，可以了解病灶的具體部位及范圍。顱腦損傷-2_1★下丘腦損傷（HypothalamusInjury）

多與彌散性腦損傷并存，表現傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。如果以上癥狀在傷后晚期出現，則為繼發性腦損傷所致。

下丘腦是植物神經系統重要的皮質下中樞，因此臨床表現復雜。顱腦損傷-2_1顱內血腫（IntracranialHematoma）

分類：硬腦膜外血腫

按出血部位分類{硬腦膜下血腫腦內血腫急性血腫按血腫引起癥狀時間分類{亞急性血腫慢性血腫

顱內血腫常與原發腦損傷相伴發生，及時正確的治療，可以直接影響患者的預后。顱腦損傷-2_1★硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)

一發生率及出血來源

約占顱內血腫的30%。出血來源：主要是腦膜中動脈破裂出血所致，部分為硬腦膜靜脈竇及板障血管出血所致。二臨床表現

1意識障礙：昏迷-清醒-再昏迷（中間清醒期）；

2顱內壓增高癥狀；

3腦疝表現。三診斷

顱外傷史+臨床表現+頭顱CT檢查。CT表現：骨板下梭形高密度影像。（見圖示）

四治療

以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。顱腦損傷-2_1顱腦損傷-2_1★硬膜下血腫（SubduralHematoma）

急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

一發生率及出血來源

約占顱內血腫的30%。出血來源：復合血腫（伴腦挫裂傷）主要由皮層動、靜脈破裂所致，單純血腫主要由橋靜脈破裂所致。

二臨床表現

1意識障礙逐漸加深；

2腦挫裂傷表現；

3顱內壓增高表現；

4腦疝表現。三診斷

顱外傷史+臨床表現+頭顱CT檢查。CT表現：骨板新月形高密度影像。（見圖示）四治療

1血腫清除2同腦挫裂傷治療。

顱腦損傷-2_1慢性硬腦膜下血腫(ChronicSubduralHematoma)一形成機理

中老年人，頭部受輕度外傷后，橋靜脈出血，周圍形成血腫膜，新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發生于一側或雙側。二特點及臨床表現

1多發生于中老年人（50歲以上）；2輕微外傷史或無頭部外傷史；

3慢性顱內壓增高過程；4腦局灶性的癥狀與體征

5腦萎縮、腦供血不全表現：智力障礙、精神行為改變等。三診斷顱外傷史+臨床表現+頭顱CT檢查。CT表現：骨板新月形高密度影像。（見圖示）四治療

首選方法為鉆孔沖洗引流術。

顱腦損傷-2_1顱腦損傷-2_1★腦內血腫（IntracerebralHematoma）

一發生率及出血來源

約占顱內血腫的10%。出血來源主要來自皮層內及深部血管破裂出血。二臨床表現

1腦挫裂傷表現；2顱內壓增高癥狀；

3腦疝表現。三診斷

顱外傷史+臨床表現+頭顱CT檢查。CT表現：腦組織內見不規則高密度影像。（見圖示）四治療

1血腫清除術2同腦挫裂傷治療顱腦損傷-2_1★創傷性腦室內出血

(traumaticintraventricularhemorrhage)

多由腦室鄰近的腦內血腫破入腦室或室管膜下靜脈破裂出血而致。病情常較復雜嚴重，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環通路發生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。頭顱CT：腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影（見圖示），有助于確診。治療：腦室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流。顱腦損傷-2_1★遲發性外傷性顱內血腫

(delayedtraumaticintracranialhematoma)

首次CT檢查未發現血腫，而在以后的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調節、血壓、血氣、局部代謝產物的作用等有關。多見于傷后24小時內，6小時內發生率最高。治療同腦內血腫。顱腦損傷-2_1開放性腦損傷

開放性腦損傷分為火器性與非火器性兩種，與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創口、可存在失血性休克、易招致顱內感染，須清創、修復硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無大區別。而火器性開放性腦損傷具有彈道病理學特點，病情多較重，較復雜，死亡率及致殘率均高。（見圖示）顱腦損傷-2_1腦損傷的處理原則

（一）病情觀察

注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。傳統意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法。（二）特殊監測

1.CT檢查：動態CT檢查有助于早期發現遲發性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。

2.顱內壓監測：顱內壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術，顱內壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。

3.誘發電位：對確定受損部位、判斷病情嚴重程度和預后等有幫助。顱腦損傷-2_1（三）腦損傷的分級

分級的目的是為了便于制訂診療常規、評價療效和預后，并對傷情進行鑒定。無論哪一種分級方法，均必須與腦損傷的病理變化、臨床觀察和CT檢查等相聯系，以便動態地全面地反映傷情。（四）急診處理要求

1.輕型（Ⅰ級）留院動態觀察病情。

2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態監測做好隨時手術準備。

3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監護，對癥治療，有手術指征盡早手術。

顱腦損傷-2_1（五）昏迷病人的護理與治療

1．呼吸道：保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。

2．頭位與體位：頭部升高15°，定時翻身。

3．營養：早期采用腸道外營養，及時給場內營養。

4.