顱腦損傷的康復內容一、概述二、病理生理三、康復評估四、康復治療五、預后顱腦損傷（traumaticbraininjury,TBI）

定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導致意識喪失、記憶缺失和神經功能障礙。青年人因創傷致死的主要原因之一。

發生率僅次于四肢，居第二位，約占全身創傷的10%~20%；但死亡率居于創傷首位。發生原因依次為：交通事故、工傷、失足墜落、體育競技、自然災害、戰傷。第一節、概述

需住院治療的患者中，死亡率高，致殘率高，即使生存下來，都有不同程度的功能障礙，如：感覺、運動、言語、認知等。如不進行康復治療常導致終身殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔。腦外傷的康復成為不可缺少的一環。在神經康復中其病人的數量僅次于腦血管病人。

腦外傷康復的復雜性、難度遠大于腦血管病，因為腦外傷的部位多發、損傷復雜，不單是肢體運動功能的康復，還牽涉到中樞高級功能的康復，故成為神經康復中難度最大病種。發病情況年齡分布：顱腦損傷可以發生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬人口），65～75歲老年人（200/10萬人口）居多發生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.臨床分類按損傷方式：開放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。按傷后腦組織與外界相通與否

二、病理生理臨床分類按損傷部位：局部顱腦損傷

彌漫性顱腦損傷臨床分類按損傷性質：

腦震蕩原發性腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發性腦腫脹顱內血腫1.原發性損傷：即刻發生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷

2.繼發性損傷：在原發性損傷的基礎上因顱內壓增高或腦壓迫而出現的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫

腦震蕩（BrainConcussion）臨床表現：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經系統無陽性體征，CT檢查顱內無異常。意識障礙與腦干網狀結構受損有關，外力作用于頭部的瞬間，顱內壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網狀結構受損。

臨床表現：（1）意識障礙：傷后立即出現，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內高壓、蛛網膜下腔出血有關或植物神經功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現繼發性腦水腫或顱內血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。大腦皮層損傷，可為單發、多發，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點狀，大者為片狀出血，白質廣泛碎裂、壞死、出血。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)顱內血腫

（intracranialhematoma）

顱內血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%按血腫的來源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內血腫（intracerebralhematoma）硬腦膜外血腫意識障礙：中間清醒期（lucidinterval）：原發損傷輕，引起的原發性昏迷，時間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發腦疝引起再昏迷。此間有一段意識好轉或清醒時間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現。昏迷-清醒-再昏迷顱內壓ICP升高動眼N損傷引起患側瞳孔散大錐體束證，病變對側傷后一段時間出現或呈進行性加重的肢體活動障礙CT檢查，可發現在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況硬腦膜下血腫意識障礙：進行性加重ICP增高瞳孔改變神經系統體征CT：腦表面出現半月性、新月性的高密度影硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫腦內血腫主要由腦挫裂傷導致的腦實質內血腫，臨床表現同硬膜下血腫

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發病原因腦出血、腦栓塞、蛛網膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟病－病變性質有較局限的好發部位；局部腦血供障礙和腦組織受壓多為彌漫性、多灶性損害；原發的和繼發的合并癥發生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認知及行為障礙康復治療以運動療法為主的綜合康復治療以認知功能訓練為主的綜合康復治療主要功能障礙意識障礙：與顱腦損傷程度一致，表現嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷認知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認運動功能障礙:偏癱、三只癱、四肢癱、關節活動受限、平衡協調障礙等原因：半數TBI與交通事故有關另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。持續植物狀態

persistentvegetativestate,PVS在重度腦損傷中，PVS占10％，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結果。診斷標準：①認知功能喪失，不能執行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達言語；⑤能自動睜眼或刺痛睜眼；⑥可有無目的眼球跟蹤活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個條件持續1個月以上。昏迷：是一種喪失意識的狀態，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續不超過3-4周。三、康復評估康復功能評定嚴重程度評定

顱腦損傷的嚴重程度評定的方法分急性期和恢復期，急性期主要依據昏迷時間長短和Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）來評定；恢復期主要依據創傷后遺忘（PosttraumaticAmnesia，PTA）的時間來評定。意識障礙程度可否喚醒神經反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺深持續睡眠，易喚醒，能準確回答保持簡單精神活動，但定向力障礙有痛苦表情、肢體退縮反應強刺激可喚醒，回答不準確刺激無任何反應深、淺反射存在深、淺反射消失持續意識喪失不能喚醒無自主運動輕重意識障礙CompanyLogo認知功能障礙1注意力障礙2記憶障礙3思維障礙痛覺試驗神經反射觀察與交談項目（代號）檢查方法患者反應評分睜眼反應（E）觀察患者自動睜眼4言語刺激大聲呼喚患者時睜眼3疼痛刺激捏痛時患者能睜眼2疼痛刺激無睜眼反應1運動反應（M）口令刺激能執行簡單命令6疼痛刺激捏痛時患者推醫生的手5疼痛刺激捏痛時患者撤出被捏的手4疼痛刺激患者呈去皮層強直狀態：上肢屈曲、內收內旋、腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈3疼痛刺激患者呈去大腦強直狀態：上肢伸直、內收內旋、腕指屈曲；下肢與去皮層強直相同2疼痛刺激無運動反應1言語反應（V）言語交流能正確回答時間、地點5言語交流能會話，但言語錯亂，回答錯誤4言語交流無韻律地說一些不適當的詞3言語交流患者發出聲音但不能被理解2言語交流無語言反應1格拉斯哥昏迷量表（GCS）康復功能評定急性期評定GCS評分=E分+M分+V分最高分為15分，屬正常，評分≤8分為昏迷，評分≥9分表示無昏迷；得分越低，說明昏迷程度越深，顱腦損傷情況越重。根據GCS評分和昏迷時間長短可將顱腦損傷分為：

輕度：GCS13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘以內。

中度：GCS9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時。

重度：GCS≤8分，傷后昏迷時間在6小時以上。康復功能評定急性期評定持續性植物狀態（persistentvegetativestate，PVS）是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結果。PVS診斷標準：①無意識活動，認知功能喪失，不能執行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠－覺醒周期；④可有無目的性眼球跟蹤活動；⑤不能理解和表達語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦功能基本保存。以上7個條件持續1個月以上。恢復期評定

創傷后遺忘采用蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT）評定。

滿分為100分。評分75～100分為正常；評分66～74分為邊緣；評分<66分為異常。姓名：性別：男女出生日期：年月日診斷：檢查時間：受傷時間：

1．你叫什么名字（姓和名）？（2分）你什么時候出生？（4分）你現在住在哪里？（4分）

2．你現在在什么地方：城市名（5分）在醫院（不必陳述醫院名稱）（5分）

3．你哪一天入這家醫院的？（5分）你怎么被送到醫院里的？（5分）

4．受傷后你記得的第一件事是什么（如蘇醒過來等）？（5分）你能詳細描述一下你受傷后記得的第一件事嗎（如時間、地點、伴隨人等）？（5分）

5．你記得事故發生前的最后一件事是什么嗎（如時間、地點、伴隨情況等）？（5分）你能詳細描述一下事故發生前的最后一件事嗎（如時間、地點、伴隨情況等）？（5分）

6．現在時間是幾點？（最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依此類推，直至5分，扣完為止）

7．今天是星期幾？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

8．今天是幾號？（與正確的相差1天扣1分，直至5分扣完為止）

9．現在是幾月份？（與正確月份相差1月扣5分，最多可扣15分）

10．今年是公元多少年？（與正確年份相差1年扣10分，最多可扣30分）Galveston定向遺忘試驗（GOAT）檢查表康復功能評定恢復期評定

根據PTA時間的長短，可將顱腦損傷的嚴重程度分為四級：PTA＜1小時為輕度；

PTA在1～24小時為中度；

PTA在1～7天為重度；

PTA＞7天為極重度。康復功能評定認知功能評定涉及認知功能障礙嚴重程度的分級、認知障礙的成套測驗、注意、記憶、思維、失認癥、失用癥、癡呆等。認知功能障礙嚴重程度的分級可采用RanchoLosAmigos（RLA）醫院的認知功能分級標準評定。共分8個等級。RanchoLosAmigos認知功能分級（RLA）

分級特點認知與行為表現Ⅰ級沒有反應病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應

Ⅱ級一般反應病人對無特定方式的刺激呈現不協調和無目的的反應，與出現的刺激無關

Ⅲ級局部反應病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協調，反應直接與刺激的類型有關，以不協調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執行簡單命令

Ⅳ級煩躁反應病人處于躁動狀態，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環境不相干或不恰當，可以出現虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶

V級錯亂反應病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外在結構，反應呈無目的、隨機或零碎性；對環境可表現出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助幫助可完成自理活動，在監護下可完成進食，但不能學習新信息

Ⅵ級適當反應病人表現出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的指令，過去的記憶比現在的記憶更深更詳細

Ⅶ級自主反應病人在醫院和家中表現恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結構能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙

Ⅷ級有目的反應病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環境有認識和反應，能進行新學習，一旦學習活動展開，不需要監視，但仍未完全恢復到發病前的能力，如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等注意力障礙注意力檢查視覺注意視跟蹤、形態辨認、刪字母等。聽覺注意聽認字母、重復數字、詞辨認、聲辨認等。識記存儲回憶（再現、再認）Rememberobjectsintheroom記著房間內有甚麼東西Gooutoftheroom,thengoinagain走出房間,再走入房間Findoutmissingobjects找出不見了的東西記憶評定重復數字Rivermead行為記憶測試思維障礙（實際問題解決障礙）失認癥---軀體失認軀體失認①軀體部位失認

②左右分辨困難③單側忽略單側忽略疾病失認

失認癥---空間關系紊亂對象與背景分辨困難形狀細節分辨困難失認癥（3）---視聽觸失認顏面失認麻痹性凝視聽失認視聽觸失認觸覺失認顏色失認CompanyLogo失用癥意念性失用擠牙膏后刷牙。動作順序顛倒。

意念運動性失用模仿、聽指令無意中卻能見到患者出現該動作穿衣失用穿衣失用行為是否正常。結構性失用臨摹圖形簡易精神狀態檢查（MMSE）

情緒障礙

Ⅰ淡漠無情感Ⅴ情緒不穩定

Ⅱ易沖動Ⅵ神經過敏

Ⅲ抑郁Ⅶ攻擊性

Ⅵ焦慮Ⅷ呆傻

漢密爾頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）

性質表現Ⅰ正性

A攻擊

B沖動

C脫抑制

D幼稚

E反社會性

F持續動作

Ⅱ負性

A喪失自知力

B無積極性

C自動性

D遲緩

Ⅲ癥狀性

A抑郁

B類妄想狂

C強迫觀念

D循環性情感（躁狂－抑郁氣質）

E情緒不穩定

F癔病行為障礙典型的行為障礙

發作性失控額葉攻擊行為負障礙言語障礙腦外傷患者常見的言語障礙

Ⅰ錯亂言語Ⅴ言語失用

Ⅱ構音障礙Ⅵ閱讀困難

Ⅲ失語Ⅶ書寫困難

Ⅳ命名障礙影響顱腦損傷預后的臨床因素影響因素預后較好預后較差昏迷時間＜6小時＞30天PTA＜24小時＞30天GCS≥8分≤5分損傷范圍局灶性彌漫性顱內壓正常增高顱內血腫無有腦室大小正常擴大腦水腫無有顱內感染無有傷后癲癇無有沖撞所致凹陷性骨折無有腦電圖正常異常誘發電位正常異常抗癲癇藥物的使用無需使用需長期使用影響精神的藥物使用無需使用需長期使用格拉斯哥結局量表分級簡寫特征Ⅰ.死亡（death）D死亡Ⅱ.持續性植物狀態（persistentvegetationstate）PVS無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡眠覺醒周期的覺醒階段偶睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識的動作，從行為判斷大腦皮質無功能。特點是無意識，但能存活Ⅲ.嚴重殘疾（severedisability）SD有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ.中度殘疾（moderatedisability）MD仍有記憶、思維、言語障礙和性格障礙，以及輕偏癱、共濟失調等，可勉強地利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨立，可在庇護性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立Ⅴ.恢復良好（goodrecovery）GR能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各種輕的神經學和病理學的缺陷。特點：恢復良好，但仍有缺陷三、康復治療以殘疾為中心，功能康復為重點，提高生活質量，促進回歸家庭、重返社會。康復治療原則康復預防：壓瘡關節攣縮泌尿系感染呼吸系感染肩關節并發癥（肩痛、半脫位、肩手綜合癥）咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營養不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力急性期康復措施？對機體的影響有哪些？相關康復指導？急性期康復生命體征穩定顱內壓持續24小時穩定在2.7kPa（20mmHg）以內治療目標穩定病情提高覺醒能力促進行為障礙的改善防治并發癥促進功能康復急性期（一般１-３周）

體位處理，被動運動，同時還包括殘疾觀察、壓瘡及二便護理；床上體位變換指導，針灸、理療、按摩、高壓氧。良肢位擺放被動運動良肢位擺放仰臥位(A)健側臥位(B)患側臥位(C)ABC綜合促醒治療

關節被動活動牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關節于功能位早期（１-３月）

床上體位變換與轉移，ＡＤＬ評價與自我護理指導（基本自理部分）；站立與步行訓練，手功能訓練。恢復后期（一般３-６月）

步行訓練，手功能訓練；ＡＤＬ訓練的高級部分，包括轉移、入廁、洗澡、用具使用等。后遺癥期（發病６個月后）健手ＡＤＬ代償輔助器具的使用指導等認知治療、行為心理治療貫穿整個治療過程TBI的運動治療運動控制肌力量ROM協調性心肺功能步行ADLQOLPT目的訓練技術控制/協調訓練牽伸技術力量性練習ROM練習平衡訓練步態訓練體位適應性訓練轉移訓練TBI運動治療程序床上良肢位床上運動坐起訓練坐位平衡立位平衡步行訓練移轉訓練急性期良肢位被動運動被動助力運動正確翻身預防并發癥被動助力運動橋式運動恢復早期

翻身平衡訓練軀干牽伸

轉移訓練易化技術減重訓練痙攣的控制RIP患側負重軀干旋轉患上肢伸展肩向前伸正確訓練方案RIP患側負重軀干旋轉恢復后期軀干控制復雜步行站立訓練步行訓練步行訓練作業治療作業治療重點

增強手的靈活性、手-眼協調性、對動作的控制能力和工作耐力，進一步提高和改善其日常生活能力，同時通過訓練掌握一定工作和生活技能，恢復正常工作方式和工作能力，進一步消除殘疾，增進健康。手、上肢功能訓練

（遲緩階段）預防并發癥鼓勵視掃描體位擺放健手帶動患手活動手、上肢功能訓練

(痙攣階段)原則

抑制痙攣肌，易化拮抗肌，促進分離動作，加強近端大肌群的控制能力和復雜ADL能力，強化中間關節的控制。方法滾桶磨砂插板積木控球運動再學習其它支具手康復儀等手法牽伸抑制痙攣上肢體操滾桶訓練插板訓練滑板訓練痙攣階段

原則促進進一步分離動作加強運動的控制能力改善手的靈活性、協調性

方法體操棒、滑輪、插板、磨砂、橡皮泥、運動再學習拾物、拼圖、插板、手工、寫字、游戲、打字手、上肢功能訓練

(改善階段)ADL訓練體位轉移個人衛生穿衣吃飯洗澡如廁家務交流穿衣訓練轉移訓練轉移訓練輪椅訓練其他訓練環境適應環境改造職業訓練常見障礙處理植物狀態大腦皮質功能喪失但存在皮質下和腦干功能的狀態稱植物狀態。（1972，Jennett,Plum).屬特殊的生存狀態，機體能生長發育，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環境的認知能力，缺乏任何適應性反應，不具有接受和反映住處的功能性思維。PVS治療預防并發癥刺激治療：視、聽、嗅、味，本體感刺激、植入電極深部刺激藥物應用：神經營養藥、促醒藥高壓氧手術治療：腦積水認知障礙注意力和集中力的訓練①猜測游戲②刪除作業③時間感④電腦輔助訓練⑤作業活動訓練：編織、木工、拼圖練習等。認知障礙記憶的訓練①視覺記憶：②編故事法、分類法、聯想法③作業活動訓練：木工、粘土作業、鑲嵌、投箭等。④電腦輔助訓練：記憶訓練在日常生活中應采用下述的方法：①建立恒定的每日活動常規，讓患者不斷地重復和練習；②耐心細聲地向患者提問和下命令；③從簡單到復雜進行練習，將整個練習分解成若干小部，先一小部一小部地訓練，成功后再逐步聯合；④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；⑤每次訓練時間要短，記憶正確時要及時頻繁地給以獎勵；⑥讓患者分清重點，先記住最必須的事，不去記憶一些無關的瑣事。行為障礙治療

發作性失控（episodicdyscontrol）：是一種突然無誘因、無預謀、無計劃的發作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓傷他人、放縱地進行其他狂亂行為等。發作時間短，發作后有自責感。往往是顳葉內部損傷的結果，發作時腦電圖有陣發異常。

治療：藥物治療、隔離和正懲罰法行為治療。行為障礙治療

負障礙（negativebehaviouraldisorder）：特點是精神運動遲滯、感情淡漠、失去主動性，即使日常生活中最簡單、最常規的活動也不愿完成。常因額葉和腦干高位受損。治療：采用行為療法，如負懲罰法、成型法、代幣法等。也可以進行作業治療，消除攻擊性情感。吞咽障礙與吞咽有關的解剖結構有口、舌、咽及食管。吞咽過程可分為三個階段：隨意期或稱口期、咽期、食管期。吞咽攝食訓練1、口唇舌等運動（oral

motor

exercise）

目的：強化肌肉力量擴大可動性

方法：自動運動；他動運動：用棉棒和壓舌板

2、咽部冷刺激(thermal

stimulation)

目的：誘發吞咽反射

方法：用冷水浸濕的棉棒刺激軟腭咽部引起吞咽

3、食物的調節(diet

modification)

目的：要求食物外觀能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物

吞咽攝食訓練4、體位的調節(posture)

目的：選擇能預防咽部殘留物進入氣道的體位

方法：靠背坐位

5、頸部前屈

(neck

flexion)

目的：防止誤咽、易誘發吞咽反射

方法：靠背坐位用枕使頸部前屈

6、反復吞咽(multiswallow)

目的：除去咽部殘留物

方法：一口食物多次吞咽

吞咽攝食訓練7、輪換吞咽(cyclic

ingestion)

目的：不同形態的食物交替吞咽，有利于除去咽部殘留物

方法：固體食物和液體食物交替吞咽

8、促進吞咽反射手術法

(facilitating

technique

for

swallowing)

目的：通過吞咽肌群的感覺，誘發吞咽反射

方法：用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚

9、隨意性咳嗽

目的：有意識性咳嗽使進入氣道內的食物被咳嗽出來

方法：有意識性咳嗽

顱腦損傷綜合癥表現：頭痛、頭昏、眩暈、耳鳴、乏力、多汗、失眠、記憶減退、注意力不集中等治療：積極治療外作后急性期癥狀重視精神心理治療，對癥處理五、預后康復期：6月——2年GOS預后評分GOS是對顱腦外傷病人恢復及其結局進行評定

根據病人能否恢復工作、學習、生活能否自理，殘疾之嚴重程度分為5個等級

該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評定。COPD的肺康復治療全科醫學-------葉超章節1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸肌）增加運動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優點：與傳統疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當的。用簡單的手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結果（重復次數）是主要結局指標。另一個耐量指數是單位時間內總做功量。為了激發四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭肌），評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日常活動是康復計劃的主要目的，近年關于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日常活動的數量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現在越來越多關注包括COPD在內的不同人群每日體力活動的客觀監測，運動感受器是一種用于監測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數和一定距離內步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產生一些有沖突的結果。兩項研究顯示持續3周和8周的訓練通過運動感受器監測后，發現獲益不明顯。現在不明確這種讓人失望的結果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質量生活質量廣義上的定義是直接或間接影響生活質量的所有因素。這些因素包括經濟狀況、居住情況、職業和社會支持。健康生活質量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數，醫學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據呼吸道疾病患者不同個體情況做出調整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統和肌肉系統異常等不同情況，但調整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監測2次，訓練持續時間越長，長期效應越好；監測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的