二慢性腎衰竭病人護理范榮吉慢性腎衰竭病人的護理第1頁學習目標學習重點：慢性腎衰竭概念、臨床分期及特點；慢性腎衰竭病人身體情況；飲食護理和病情觀察內容。學習難點：輔助檢驗；治療關鍵點和并發癥識別。慢性腎衰竭病人的護理第2頁一、概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病基礎上，遲緩地出現腎功效減退而至衰竭，造成以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征臨床綜合征。為各種原發和繼發性腎臟疾病連續進展共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭病人的護理第3頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全代償期：

又稱腎貯備功效減退期。Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功效已下降但臨床無腎衰竭癥狀。慢性腎衰竭病人的護理第4頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效不全失代償期：

又稱氮質血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現臨床癥狀。

腎功效深入下降，出現消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭病人的護理第5頁一、概述慢性腎衰竭分期

腎功效衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀顯著。腎功效極度下降，出現各系統癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。慢性腎衰竭病人的護理第6頁二、病因與發病機制病因

原發性腎臟疾病：

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾病：

尿路結石、前列腺肥大等。慢性腎衰竭病人的護理第7頁二、病因與發病機制

尤其提醒我國常見病因次序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因次序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。慢性腎衰竭病人的護理第8頁二、病因與發病機制---了解發病機制健存腎單位學說--發生腎小球內“三高”；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。慢性腎衰竭病人的護理第9頁三、臨床表現消化系統

系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引發。

首發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉慢性腎衰竭病人的護理第10頁三、臨床表現血液系統

EPO降低、鐵攝入不足、

1.貧血（必有癥狀）

失血、毒素抑制RBC生

成、葉酸蛋白質缺乏。

2.出血傾向：血小板降低和聚集能力下降。

3.白細胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。

慢性腎衰竭病人的護理第11頁三、臨床表現心血管系統

高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。慢性腎衰竭病人的護理第12頁三、臨床表現心血管系統

心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第13頁三、臨床表現心血管系統尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功效減退、細菌和病毒感染等原因所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。慢性腎衰竭病人的護理第14頁三、臨床表現心血管系統

動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓患者。

CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第15頁三、臨床表現神經肌肉系統早、中、晚期表現。“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不停活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經系統異常）冷淡、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。慢性腎衰竭病人的護理第16頁三、臨床表現呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等相關。慢性腎衰竭病人的護理第17頁三、臨床表現皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎相關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。慢性腎衰竭病人的護理第18頁腎病面容慢性腎衰竭病人的護理第19頁三、臨床表現腎性骨營養不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功效亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診療。慢性腎衰竭病人的護理第20頁三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂

脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低

K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥特征性電解質紊亂慢性腎衰竭病人的護理第21頁三、臨床表現感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功效紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF主要死亡原因之一。慢性腎衰竭病人的護理第22頁三、臨床表現其它表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質應答受損。高尿酸血癥：腎臟去除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和脂質代謝異常相關。慢性腎衰竭病人的護理第23頁四、試驗室及其它檢驗

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；尿比重低；不一樣程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有利于診療）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞降低；血小板功效障礙；血沉加緊。慢性腎衰竭病人的護理第24頁四、試驗室及其它檢驗

腎功效

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小慢性腎衰竭病人的護理第25頁五、治療關鍵點標準：根治病因、消除誘因、調整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發病和糾正使腎衰竭惡化原因二、延遲緩性腎衰發展：在慢性腎衰早期進行1、飲食治療：個體化標準，防止營養不良發生（1）限制蛋白飲食：依據GFR作適當調整①量：GFR10～20：0.6g/kg.d;5～10：0.4;<5：0.3②高質量：以動物蛋白為主（60%）③必須加用必需氨基酸,以長久維持很好營養。（注意速度）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功效惡化慢性腎衰竭病人的護理第26頁五、治療關鍵點(2）高熱量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減,饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸（4）其它：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，普通不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，普通無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應嚴格限水,尿量＞1L/d而無水腫則不限水慢性腎衰竭病人的護理第27頁五、治療關鍵點2、控制全身性和/或腎小球內高壓力：首選ACE-Ⅰ3、其它：主動治療高脂血癥、高尿酸血癥慢性腎衰竭病人的護理第28頁五、治療關鍵點并發癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加500ml）。慢性腎衰竭病人的護理第29頁五、治療關鍵點對癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：3.維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。慢性腎衰竭病人的護理第30頁五、治療關鍵點對癥治療

心血管系統：1.高脂血癥

低脂飲食，藥品治療。2.高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。慢性腎衰竭病人的護理第31頁五、治療關鍵點對癥治療

心血管系統：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析4.尿毒癥性心包炎3.心力衰竭慢性腎衰竭病人的護理第32頁五、治療關鍵點對癥治療

血液系統：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

慢性腎衰竭病人的護理第33頁五、治療關鍵點感染應用敏感且腎毒性小抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長久服用免疫抑制劑。慢性腎衰竭病人的護理第34頁六、慣用護理診療營養失調：低于機體需要量：與消化道功效紊亂、長久限制蛋白質攝入、貧血等相關。體液過多與腎小球濾過功效降低致鈉水潴留、多飲水或補液不妥相關。活動無耐力與營養失調和心功效減退等相關。有感染危險與WBC功效降低和透析相關。絕望與病情危重及預后差相關慢性腎衰竭病人的護理第35頁七、護理辦法（一）普通護理1．休息與活動以休息為主，防止過分勞累。休息與活動量視病情而定：①癥狀不顯著、病情穩定者，可在護理人員或親屬陪同下活動，以不出現疲乏、心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀顯著，病情加重者，應絕對臥床休息，并提供平靜休息環境，幫助病人做好各項生活護理。③對長久臥床者，應指導或幫助其進行適當床上活動，定時為病人翻身和做被動肢體活動，預防壓瘡或肌肉萎縮。慢性腎衰竭病人的護理第36頁七、護理辦法2．飲食護理目標：降低體內氮代謝產物積聚及體內蛋白質分解，維持氮平衡,增強機體抵抗力，緩解尿毒癥癥狀和延緩病情發展等。標準：給予優質蛋白質、足夠熱量、高維生素及易消化飲食，盡可能少攝入植物蛋白。慢性腎衰竭病人的護理第37頁七、護理辦法3．皮膚及口腔護理指導病人注意個人衛生，勤洗澡、勤換內衣、勤剪指（趾）甲，保護好水腫部位皮膚；皮膚瘙癢時遵醫囑應用止癢劑，囑病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦傷而引發皮膚感染；尿毒癥病人口中常有尿素臭味，且易發生牙齦腫脹、口腔炎，每日早晚用3%過氧化氫溶液擦洗口腔，進食后必須漱口，預防口腔及咽喉感染。慢性腎衰竭病人的護理第38頁七、護理辦法（二）病情觀察嚴密監測病人生命體征、意識狀態；準確統計24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有沒有液體量過多表現；有沒有各系統癥狀；有沒有電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；有沒有感染征象。慢性腎衰竭病人的護理第39頁七、護理辦法用藥護理遵醫囑用藥，觀察藥品療效及不良反應。①應用紅細胞生成素時，注意有沒有頭痛、高血壓及癲癇發作等，定時查血常規。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監測血鈣、血磷濃度，預防內臟、皮下、關節、血管鈣化和腎功效惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應給予止吐劑，同時減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內加人其它藥品，以免引發不良反應。慢性腎衰竭病人的護理第40頁七、護理辦法（四）心理護理護理人員應以熱情、關切態度去靠近病人，使其感受到真誠和溫暖。與病人及家眷建立有效溝通，勉勵家眷了解并接收病人改變，介紹本病治療進展，耐心解答病人疑問，主動為病人排憂解難，使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病信心，提升生活質量，主動配合治療和護理。慢性腎衰竭病人的護理第41頁八、健康指導1．疾病知識指導注意個人衛生，保持